Хронический тонзиллит (ХТ) является актуальной проблемой современной медицины не только в России, но и во всем мире и занимает особое место среди оториноларингологических заболеваний. Каждый практикующий оториноларинголог постоянно сталкивается с данной патологией в рутинной клинической практике. Несмотря на накопленный опыт, наличие и постоянную модернизацию различных консервативных и хирургических методов лечения, ХТ остается социально значимой проблемой [1]. Необходимо отметить, что ХТ не только занимает центральное место в оториноларингологической практике, но и в связи с этиологическими и патогенетическими особенностями выходит на орбиту общесоматических заболеваний, поэтому данная нозология имеет большое значение в клинике внутренних болезней.
История становления знаний о хронической тонзиллярной патологии в нашей стране неразрывно связана с именем Л.И. Свержевского. Этим известным оториноларингологом и его учениками проведено множество исследований, посвященных проблеме ХТ, включая разработку диагностических критериев, методов консервативной терапии, а также показаний к тонзиллэктомии (ТЭ) и различных способов выполнения данной операции.
Так, известным ученикам Л.И. Свержевского удалось выявить местные клинические и объективные признаки данной болезни, известные нам как «признак Зака» — отек краев верхних отделов небных дужек и «признак Преображенского», при котором визуализируется гиперемия и инфильтрация краев небно-язычных дужек. Отечественные научные деятели понимали, насколько целесообразно и необходимо проведение ТЭ пациентам, имеющим системные заболевания, сопряженные с ХТ [2].
ХТ — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с рецидивирующим течением, при котором хронический очаг инфекции локализуется в небных миндалинах [3, 4].
По данным В.Т. Пальчуна и соавт., распространенность ХТ колеблется: среди взрослого населения она составляет от 5—6 до 37%, в то время как у детей — 15—60% [5]. По данным В.Р. Гофмана, ХТ болеют 5—6% взрослого населения и до 10—12% детей [6]. По другим данным, ХТ выявлен у 15—20% взрослых и у 22—40% детей [7].
Данные свидетельствуют о том, что число пациентов с ХТ в настоящее время растет. Одновременно с увеличением числа пациентов с ХТ возрастает частота местных и общих гнойно-воспалительных осложнений, сопряженных с хроническим процессом [8]. Так, по данным зарубежных авторов, несмотря на использование и постоянное совершенствование методов лечения ХТ, количество пациентов с паратонзиллярным абсцессом за последнее десятилетие увеличилось на 18% [9]. Аналогичная тенденция наблюдается и в России. Отмечается неуклонный рост числа паратонзиллярных абсцессов у взрослых пациентов с ХТ, при этом некоторые авторы отмечают ежегодный прирост количества больных паратонзиллитом на 7% [10, 11].
Помимо роста числа местных осложнений ХТ не имеет тенденции к снижению и частота ассоциированной с ХТ патологии. Так, в мире не уменьшается частота выявления ревматического поражения сердца у пациентов с ХТ [12], что подтверждается и данными отечественных исследователей [13]. Доказательством связи ХТ и острой ревматической лихорадки являются результаты бактериологического исследования состава микрофлоры при ХТ. Результаты бактериологического исследования мазков со слизистой оболочки лакун небных миндалин показали, что в 40% случаев ХТ обусловлен активностью стрептококковых патогенов [14].
Основным этиологическим фактором возникновения ХТ в организме человека является β-гемолитический стрептококк группы А, что обусловливает развитие токсико-аллергических проявлений в организме. На данный момент известны свыше 80 заболеваний, которые ассоциированы с ХТ [15]. Отсутствие эффективности терапии или недолгая ремиссия при сопряженных заболеваниях связаны с тем, что врачи не учитывают воспалительные изменения в небных миндалинах как причину, провоцирующую обострение в других органах и системах организма. При ХТ изменения во внутренних органах обусловлены воздействием бактериального, токсического, аллергического и нервно-рефлекторного факторов. Следует отметить дисбаланс в иммунном статусе пациентов с ХТ: нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, наличие циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизацию гранулоцитов к бактериальным аллергенам [15]. Циркулирующие иммунные комплексы «антиген — антитело» обладают хемотаксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, в результате чего происходит разрушение ткани миндалин, денатурация белков и приобретение ими антигенных свойств. После попадания в кровоток такие белки вызывают образование аутоантител. Небные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам этиологически значимых микроорганизмов, в частности стрептококка [16].
Следует обратить внимание на то, что при хроническом воспалении небных миндалин органы сердечно-сосудистой, костномышечной и мочевыделительной систем очень часто являются мишенями воздействия вследствие активности пиогенного стрептококка. Как правило, это происходит потому, что антигенное строение β-гемолитического стрептококка группы А и молекулярная структура белков соединительной ткани, миокарда и эндокарда схожи [17]. Помимо β-гемолитического стрептококка группы А развитие реактивного артрита вызывают и другие микроорганизмы (хламидии, микоплазмы) [18]. Нередко бывает так, что после одной перенесенной ангины появляются сопряженные заболевания. В таких случаях зачастую отмечается минимальная выраженность признаков ХТ [19].
В настоящее время в России в диагностике стрептококкового тонзиллита используют показатели содержания в крови антистрептолизина-О, ревматоидного фактора и С-реактивного белка (ревматоидные пробы), однако эксперты отмечают низкую специфичность данных показателей [20]. Повышение содержания ревматоидного фактора и С-реактивного белка возможно при наличии системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системный васкулит, ревматический полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, синдром Шегрена. Данная проблема также привносит определенные сложности в диагностику различных форм ХТ [21].
Анализируя основные причины, приводящие к увеличению числа пациентов с данной патологией, приходится констатировать, что в настоящее время эта проблема не в последнюю очередь связана и с отступлением от радикального подхода в лечении ХТ. Так, имеется устойчивая тенденция к снижению хирургической активности при лечении пациентов с ХТ. И если в 70—80-х годах прошлого века тонзиллэктомия составляла до 73% от всех операций в оториноларингологии, то в последнее время этот показатель снизился до 10% [22—24].
Между тем алгоритм выбора метода лечения опирается на классификацию ХТ, предложенную Б.С. Преображенским (1970) и дополненную В.Т. Пальчуном (1974), которую удобно использовать в клинической практике и на ее основании отбирать пациентов, имеющих показания к хирургическому лечению. Так, в соответствии с данной классификацией при простой форме ХТ отмечается наличие таких признаков поражения, как гнойно-казеозные пробки и/или жидкий гной, отечность верхних отделов небных дужек, стойкая гиперемия краев небно-язычных дужек, сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой, регионарный лимфаденит. При токсико-аллергической форме I степени (ТАФ I) помимо местных признаков следует отметить субфебрильную температуру, признаки тонзиллогенной интоксикации, к которым относятся быстрая утомляемость, слабость, пониженная работоспособность, функциональные нарушения проводимости в сердечной мышце, наличие периодической боли в суставах и в сердце. Токсико-аллергическая форма II степени (ТАФ II) помимо перечисленных местных и общих признаков сопровождается развитием следующей симптоматики: нарушение сердечной деятельности (регистрируемое при проведении ЭКГ), длительная субфебрильная температура, наличие местных и общих заболеваний, обусловленных ХТ. В комплексной диагностике учитывают и дополнительные лабораторные критерии, связанные с повышением титра антистрептолизина-О, уровня ревматоидного фактора, С-реактивного белка, а также по возможности результаты тестов на определение ферментативной активности ДНК и гиалуронидазы. Подавляющее большинство данных показателей не обладают строгой специфичностью, однако их можно принимать во внимание с целью уточнения и дифференциации различных форм ХТ.
Следует помнить, что отсутствие в анамнезе ангин и выраженной субъективной клинической симптоматики тонзиллярной патологии не говорит об отсутствии ХТ. К примеру, если учитывать данные Я.Б. Збышко (2007) [25], у 8,5% больных ХТ протекает без клинических признаков, в то время как в 2011 г. Г.С. Мальцева привела данные уже о 79,2% пациентов [26]. Именно поэтому в объективизации показаний к выполнению ТЭ целесообразно руководствоваться критериями, изложенными в классификации Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна.
Кроме этого, для решения вопроса о ТЭ используют критерии J.L. Paradise [27], в соответствии с которыми учитывают 3 эпизода острого тонзиллита ежегодно в течение 3 лет, 5 эпизодов ежегодно в течение 2 лет и 7 эпизодов в год. Врачи должны фиксировать каждый эпизод острой тонзиллярной патологии и указывать критерии R.M. Centor; первый эпизод паратонзиллярного абсцесса с предшествующими ему тремя эпизодами острого тонзиллита в предыдущем году, значительную обструкцию верхних дыхательных путей при наличии первого эпизода паратонзиллярного абсцесса, рецидив паратонзиллярного абсцесса; увеличение небных миндалин с дальнейшей обструкцией верхних дыхательных путей [28].
Однако специалисты из США и Западной Европы не пришли к единому мнению по поводу показаний к хирургическому лечению ХТ, и большинство врачей, так же как и в России, опираются на частоту ангин или обострений ХТ [4]. Так, ссылаясь на мнение специалистов Американской академии оториноларингологов, P. Kasenõmm и соавт. (2005) отметили, что пациенты с тремя и более обострениями ХТ в год являются кандидатами для ТЭ. В то же время четыре и более обострений в год являются абсолютным показанием к удалению миндалин у пациентов с ХТ [12]. А в 2005 г. A.H. Messner, ссылаясь на тот же источник, пришел к выводу, что наряду с рецидивирующим тонзиллитом показаниями к хирургическому лечению ХТ являются наличие паратонзиллярного абсцесса, а также неприятный привкус и запах изо рта, связанные с ХТ и не поддающиеся консервативному лечению [29]. Следует отметить, что помимо изложенных критериев существуют и другие показания к ТЭ: сопряженные с ХТ заболевания, снижение трудоспособности, связанное с ХТ, носительство β-гемолитического стрептококка группы А, а также повышение концентрации антител к нему в сыворотке крови [30].
Оториноларингологи из Великобритании для выполнения ТЭ чаще всего руководствуются критериями Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 1999). В данном документе указано, что для определения показаний к оперативному лечению при рецидивирующем тонзиллите учитываются пять и более эпизодов боли в горле, связанных с ХТ, длительность заболевания не менее года, влияние заболевания на повседневную активность [31]. В некоторых работах предлагается использовать показатель «индекса тонзиллита» (Index of Tonsillitis — IT), который высчитывают путем умножения количества лет в анамнезе ХТ на частоту ангин в год: IT≥36 является показанием к хирургическому лечению ХТ [32].
Существует много методов хирургического лечения ХТ, к ним относятся тупая диссекция, отсечение при помощи петли, криохирургическая, монополярная и биполярная ТЭ, биполярная диссекция ножницами, ТЭ ультразвуковым скальпелем, лазерная ТЭ. Однако, несмотря на бурно развивающиеся технологии хирургических вмешательств, совершенного метода ТЭ до настоящего времени не существует. До сих пор сохраняется повышенный риск развития кровотечения, а послеоперационный период осложняется выраженным болевым синдромом. Учет всех преимуществ и недостатков, разбор методов ТЭ способствуют разработке новых способов хирургического лечения, которые будут направлены на купирование послеоперационных осложнений и рецидивов ХТ в отдаленном периоде.
Классическим методом удаления небных миндалин является экстракапсулярная ТЭ. В основном в стационарах ТЭ выполняют стандартным «тупым» способом с использованием обычного инструментария (англ. cold steel). В условиях местной анестезии пациент находится в положении сидя, при общей анестезии больной лежит на столе с запрокинутой назад головой. После предварительной местной анестезии в области верхней трети небной дужки производится надрез только слизистой оболочки. При этом важно контролировать глубину разреза, он не должен быть поверхностным и не должен выходить за пределы слизистой оболочки.
Через выполненный разрез между миндалиной и небной дужкой вводят распатор непосредственно за капсулу миндалины, отсепаровывают ее верхний полюс, фиксируют свободный край миндалины зажимом и последовательно отделяют ее от небно-язычной и небно-глоточной дужек. Не следует забывать, что при отделении миндалины от подлежащих тканей необходимо постоянно перехватывать зажимом свободную ткань миндалины ближе к краю отсечения, ввиду того что высока вероятность разрыва ткани миндалины. Для максимальной отсепаровки миндалины вместе с капсулой нужно фиксировать ткань в зажиме. Нижний полюс небной миндалины отсекают при помощи петли, при этом ткань миндалины максимально отводят в сторону, пропускают ее в петлю и выполняют отсечение. Придерживаясь данной техники, отсечение миндалин проводят единым блоком, вместе с капсулой. Очень важно удалить именно всю ткань миндалины, чтобы избежать рецидива заболевания.
Помимо классической ТЭ существует и целый ряд других методов хирургического лечения тонзиллита, например применение лазера как для частичного, так и для полного удаления небных миндалин. В 1985 г. И.Б. Солдатов впервые начал использовать СО2-лазер для лечения ХТ. В то время выполняли четыре варианта операций: лазерную ТЭ, лазерную лакунотомию, лазерную тонзиллотомию, лазерную деструкцию небных миндалин [33]. Для данного метода характерно то, что происходит мгновенная коагуляция тканей, которая приводит к резкому сокращению экссудативной фазы воспаления и способствует быстрому появлению грануляций, ускорению заживления ран, однако при этом не оказывается непосредственное влияние на причинно-значимые микроорганизмы, операция сопровождается определенным травматическим повреждением, что, в свою очередь, приводит к образованию спаечного процесса в лакунах миндалин [34]. В 1999 г. И.В. Лесков и соавт. сделали вывод, что практически у всех лазерных методов лечения имеется общий недостаток — образование на раневой поверхности после воздействия лазером больших по объему участков некротизированной ткани, что ведет к снижению скорости и качества заживления хирургических ран. Клинически данный процесс характеризируется, как правило, высокой интоксикацией и болевым синдромом [35].
Коагуляция небных миндалин при помощи лазера используется крайне редко ввиду малой эффективности. А.Ю. Овчинников предложил использовать хирургический лазер (лазерный скальпель на Erb-активированном волокне, Ho:YAG-лазер, Nd:YAG-лазер) интралакунарно, в результате чего лакуны расширялись, что облегчало их опорожнение от патологического содержимого [36].
В работе А.И. Крюкова и соавт. описан метод лазерной ТЭ при помощи гольмиевого лазера (Ho:YAG). Суть данного метода в том, что применение Ho:YAG-лазера позволяет щадяще вапоризовывать физиологический раствор и клетчатку, которые находятся в паратонзиллярном пространстве. При этом происходит атравматичное отслоение псевдокапсулы от мышечной стенки тонзиллярной ниши с одновременной коагуляцией сосудов. Затем ТЭ проводят по общепринятой технологии с использованием стандартного набора хирургического инструментария. Вылущивание небной миндалины проходит без значительных трудностей. Рубцовые сращения иссекаются лазером максимально ближе к капсуле миндалины. Результатом проведения лазерной абляции небных миндалин является удаление рыхлой, функционально несохранной ткани с извитыми, расширенными лакунами и, как следствие, улучшение дренажной функции и формирование гладкой поверхности. Гладкая поверхность миндалин и глубокие крипты являются условием восстановления иммунологической функции [37].
Коблация относится к «горячим» методам радикального удаления небных миндалин. При коблации в условиях более низких температур (40—70 °C) происходит удаление тканей, что, в свою очередь, является вариантом биполярной электрохирургии. A. Scott в работе Hot techniques for tonsillectomy отметил, что при данном способе происходит минимальное термическое повреждение окружающих тканей, это значительно снижает выраженность боли и кровоточивость тканей в послеоперационном периоде [38].
Криодеструкция — частичное удаление ткани с помощью воздействия на пораженные участки миндалин жидким азотом. Низкие температуры приводят к некрозу тканей с последующим их отторжением. Криодеструкция — это заморозка лимфоидной ткани, по сути прижигание жидким азотом; данная процедура характеризуется длительным реабилитационным периодом — от 1 до 3 нед [39].
Анализируя изложенное, приходится констатировать, что, несмотря на обилие методов хирургического лечения хронического тонзиллита, используемых в настоящее время, имеется необходимость в проведении исследований их клинической и микробиологической эффективности, включая послеоперационный период.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.