Введение

Изолированный перелом рукоятки молоточка — достаточно редкий вид травматического повреждения цепи слуховых косточек, он встречается в 2% случаев всех травм среднего уха [1]. На сегодняшний день в зарубежной литературе описано чуть больше 80 таких случаев начиная с 1855 г., когда Проспер Меньер (Prosper Meniere) впервые упомянул о данном виде перелома [2—5].

Самый частый механизм травмы — это быстрое и резкое вынимание пальца из наружного слухового прохода (НСП). Часто так происходит во время туалета НСП или при вынимании наушников с силиконовыми внутриушными вкладышами. Риск изолированной травмы рукоятки молоточка повышается в случае, если кожные покровы мокрые. Быстрое движение способствует внезапному резкому созданию отрицательного давления в НСП, что и приводит к перелому рукоятки молоточка [2—4]. Как правило, перелом происходит на уровне ниже латерального отростка молоточка. Только в одной статье описан перелом на уровне шейки молоточка [6]. Причиной такой травмы также может послужить чихание с зажатым ртом и носом [7]. Ряд авторов высказывали предположение, что зияние слуховой трубы может быть предрасполагающим фактором развития данного вида перелома [3].

Диагностика данного состояния в ряде случаев не вызывает затруднения. Однако ввиду отоскопической картины, часто неотличимой от нормы, перелом рукоятки молоточка может быть пропущен врачом.

Диагноз ставится на основании тщательного сбора жалоб и анамнеза, данных отоскопии, результатов аудиологического исследования, импедансометрии и компьютерной томографии (КТ) височных костей [8].

В момент травмы пациент может испытывать острую, резкую боль в ухе [1, 4]. Сразу или спустя короткое время после травмы пациент отмечает снижение слуха, часто флюктуирующее (особенно при самопродувании), появление заложенности, дискомфорта или ощущения полноты в ухе, щелчков в ухе при глотании, разговоре, приеме пищи, что нарушает качество жизни. В ряде случаев может появиться звон в ухе. Головокружение для данного состояния не характерно, однако ряд пациентов отмечают некоторую неустойчивость [1—4].

При отоскопии в случае свежей травмы возможно выявление геморрагии в зоне проекции рукоятки молоточка [1—3]. В отдаленном периоде с помощью рутинной отоскопии или пневмоотоскопии [2—5, 9] определяется гиперподвижность барабанной перепонки с визуализацией диастаза между фрагментами рукоятки молоточка в толще барабанной перепонки.

По данным аудиометрии чаще всего диагностируется кондуктивная тугоухость различной степени в зависимости от размера костно-воздушного интервала (КВИ) (средний размер КВИ колеблется в пределах 6,6—45 дБ в диапазоне разговорных частот) [2, 3, 5]. Характерным является КВИ, локализующийся преимущественно на высоких частотах. Считается, что сохранение тесного контакта барабанной перепонки даже со сломанной рукояткой молоточка не приводит к потере слуха на низких частотах, в то время как звуки высокой частоты рассеиваются в области зоны перелома, что обусловливает типичную аудиологическую картину [1, 3]. Одновременно повышение порогов по костной проводимости может быть связано с акустической травмой лабиринта [2, 10].

При импедансометрии с проведением пробы с высоким тоном (частота 226 Гц) визуализируется тимпанограмма типа Ad с высоким пиком, что является признаком разрыва цепи слуховых косточек. Реже тимпанограмма может иметь W-форму [3]. Описан метод лазерной доплеровской виброметрии, позволяющей диагностировать увеличение мобильности молоточка в области пупка барабанной перепонки [1].

При исследовании камертонами диагностируется картина кондуктивной тугоухости [1, 5] с латерализацией звука в тесте Вебера в больное ухо [2].

Дополнительным методом диагностики является высокоразрешающая КТ височных костей с реконструкцией изображений в косой плоскости вдоль рукоятки молоточка [3, 5]. На снимках визуализируются линия перелома и диастаз между отломками рукоятки молоточка и сохранной барабанной перепонкой.

Тактика лечения выбирается индивидуально, в зависимости от выраженности жалоб, клинической картины и пожеланий пациента: выжидательная тактика или плановое хирургическое лечение.

В связи с тем, что рукоятка молоточка имеет крайне ограниченное кровоснабжение и, являясь частью барабанной перепонки, неизменно участвует во всех ее движениях, включая механизм звукопроведения и изменения положения при выравнивании давления, спонтанное заживление перелома затруднительно [2, 3], хотя в литературе описаны подобные случаи [1]. Главным образом симптомы перелома рукоятки молоточка регрессируют за счет формирования рубцовой связи в проблемной зоне. И действительно, у ряда пациентов с выбранной тактикой длительного наблюдения отмечен прирост слуха и регресс жалоб [1, 4]. Поэтому, учитывая возможность формирования рубцовой связи, достаточной для нормального функционирования всей цепи слуховых косточек вместе с барабанной перепонкой, многие хирурги рекомендуют выжидательную тактику в течение нескольких месяцев [1, 2, 9]. При регрессе жалоб оперативное вмешательство не требуется. Однако основным эффективным способом является хирургическое лечение. На сегодняшний день предложено множество вариантов восстановления рукоятки молоточка (сплинтирование рукоятки кусочком аутокости [1, 2], аутохряща [2], интерпозиция костных или аутохрящевых чипсов под рукоятку молоточка с опорой на желатиновую губку [3], восстановление рукоятки молоточка костным цементом из гидроксиапатита или фосфата кальция [2, 3, 5]) или формирование нового пути звукопроведения с интерпозицией наковальни, головки молоточка, применением частичных или тотальных протезов слуховых косточек (например, PORP, TORP) [1—3], укладывание аутохрящевого [4] или аутокостного [1] трансплантата одновременно на длинную ножку наковальни под остатки рукоятки молоточка или на шейку и остатки рукоятки молоточка. Описан оригинальный способ восстановления рукоятки молоточка с помощью титановой сетки, заполненной аутокостными фрагментами и фиксированной с помощью клея тиссукол кит [4]. В послеоперационном периоде ряд авторов предлагают проводить временную тимпаностомию для ограничения движений барабанной перепонки и лучшего заживления перелома [3].

Показателем эффективности лечения в отдаленном периоде является регресс жалоб и сокращение КВИ, хотя полного его исчезновения, как правило, достичь не удается [3, 4], нередко сохраняется КВИ на 4 кГц. Наиболее хорошие результаты, вплоть до полного исчезновения КВИ, получены у пациентов, которым проведена транспозиция наковальни или головки молоточка [2]. У ряда пациентов удалось достичь частичного положительного результата — улучшения слуха, но с сохранением жалоб на заложенность уха и флюктуацию слуха [2].

Мы представляем два клинических случая пациентов, пролеченных в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» в 2019 г.

Клинический случай 1

Пациент М., 40 лет, обратился с жалобами на ощущение дискомфорта в правом ухе, возникшее после резкого вынимания внутриканальных наушников для прослушивания музыки. В дальнейшем на протяжении 3—4 мес отмечал постепенное ухудшение слуха, уменьшавшееся при глотках и самопродувании (маневре Вальсальвы), появление звона в этом ухе.

При отоскопии (рис. 1) визуализируется тонкая, атрофичная барабанная перепонка с латерализацией пупка с припаянной к нему барабанной перепонкой, отсутствие четкой линии рукоятки молоточка. При проведении маневра Вальсальвы латерализация центральной части барабанной перепонки усугубляется. По данным тональной аудиометрии (рис. 2а), имеется правосторонняя смешанная тугоухость минимальной степени в диапазоне разговорных частот (0,5 кГц, 1 кГц, 2 кГц, 4 кГц) со средним КВИ 6,5 дБ в том же диапазоне. Обращает на себя внимание наибольший размер КВИ на частоте 4 кГц (15 дБ). Латерализация звука в опыте Вебера в больное ухо. При тимпанометрии (рис. 2б) с пробой тоном 226 Гц имеет место тип Ad с увеличением объема до 6,84 мл. Рефлексы стременной мышцы не регистрируются. На КТ височной кости в коронарной проекции (рис. 3) определяется диастаз между рукояткой молоточка и барабанной перепонкой, смещение дистальной трети рукоятки молоточка.

Рис. 1. Отоскопическая картина пациента М.

Рис. 2. Результаты обследования пациента М.

а — данные тональной пороговой аудиометрии; б — данные импедансометрии с исследованием акустических рефлексов. Черным указаны пороги слуха до операции, красным — пороги слуха через 3 мес после операции.

Рис. 3. Компьютерная томограмма височных костей пациента М.

Коронарная проекция, правое ухо (стрелкой указано место перелома рукоятки).

Под местной анестезией с использованием интрамеатального подхода проведена ревизия барабанной полости. Интраоперационно диагностирован перелом рукоятки молоточка с формированием большого диастаза между дистальным и проксимальным фрагментами, а также с отслаиванием барабанной перепонки от проксимального отдела рукоятки молоточка. Все это создало благоприятные условия для проведения тимпанопластики 1-го типа с укладыванием аутохрящевой полупластины, предварительно забранной с ушной раковины, с вырезкой на проксимальный остаток рукоятки молоточка под барабанную перепонку с дистальным фрагментом. Течение послеоперационного периода — без особенностей.

На протяжении 3 мес после операции описанный ранее дискомфорт, изменяющийся при перемене давления в барабанной полости оперированного уха, постепенно регрессировал. Послеоперационный средний КВИ на разговорных частотах составил 10 дБ с наибольшим диапазоном на частоте 4 кГц (25 дБ). Отмечено улучшение порогов костной проводимости на частоте 2 кГц (см. рис. 2а). Следует отметить, что звон в правом ухе сохранился на том же уровне.

Клинический случай 2

Пациентка Г., 40 лет, обратилась в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» с жалобами на дискомфорт в правом ухе, связанный с кратковременным ощущением заложенности на фоне глотательных движений. Данные жалобы возникли около 2 мес назад, после попытки эвакуации воды из правого слухового прохода после душа путем плотной установки пальца в наружный слуховой проход. После данной манипуляции услышала щелчок в ухе. Пациентка обследована в стандартном объеме (отоскопия, аудиологические исследования, импедансометрия и КТ височных костей).

При отоскопии обращает на себя внимание гиперподвижность барабанной перепонки и рукоятки молоточка.

При тональной аудиометрии (рис. 4) имеет место смешанная тугоухость 1-й степени, КВИ 20 дБ с наибольшим диапазоном в зоне 4 кГц (35 дБ) (см. рис. 4а). Латерализация звука в опыте Вебера в больное ухо. При тимпанометрии (см. рис. 4б) с пробой тоном 226 Гц имеет место тип Ad с увеличением объема до 4,54 мл. Рефлексы стременной мышцы не регистрируются. На КТ височных костей визуализируется перелом шейки молоточка с небольшим диастазом рукоятки и головки молоточка (рис. 5).

Рис. 4. Результаты обследования пациентки Г.

а — данные тональной пороговой аудиометрии до операции; б — данные импедансометрии с исследованием акустических рефлексов до операции; в — через 3 мес после операции. Черным указаны пороги слуха до операции, красным — пороги слуха через 3 мес после операции.

Рис. 5. Компьютерная томограмма височных костей пациентки Г.

Коронарная проекция, правое ухо (стрелкой указано место перелома рукоятки).

Под местной анестезией с использованием интрамеатального подхода проведена ревизия барабанной полости. Интраоперационно перелом шейки молоточка подтвердился только с помощью дополнительной визуализации жестким эндоскопом (Karl Storz, Германия) 45° диаметром 2,5 мм, длиной 12 см. Пациентке проведена инкудомирингопексия (формирование нового пути звукопередачи с укладыванием аутоматериалов на длинную ножку наковальни под барабанную перепонку) фрагментом аутохряща, взятого с ушной раковины. Течение послеоперационного периода — без особенностей. После стихания реактивных явлений в барабанной полости дискомфорт в оперированном ухе, связанный с заложенностью на фоне глотательных движений, постепенно регрессировал.

По данным контрольной аудиометрии через 3 мес отмечено сокращение КВИ до 7,5 дБ в диапазоне разговорных частот. Наибольший КВИ сохранился на частоте 4 кГц, сократившись до 15 дБ. Отмечено улучшение порогов костной проводимости на высоких частотах до предела нормальных возрастных значений (см. рис. 4а). При тимпанометрии с теми же параметрами исследования выявлен тип кривой A с восстановлением объема в пределах нормальных значений (1,34 мл) и акустических рефлексов (см. рис. 4в).

Заключение

Таким образом, столь редкое явление, как изолированный перелом рукоятки молоточка, успешно диагностируется с помощью правильного сбора жалоб и анамнеза, подробного выяснения механизма травмы, осмотра и дополнительных методов исследования (компьютерной томографии височных костей и аудиологических исследований).

Ввиду возможности самостоятельного заживления перелома и наличия большого количества хирургических способов восстановления звукопроведения показания к обоим вариантам (выжидательная тактика или плановое хирургическое лечение) должны обсуждаться индивидуально в каждом случае. Но в большинстве случаев добиться полного устранения костно-воздушного интервала, особенно в районе частоты 4 кГц, невозможно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.