Золотова Т.В.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Нахичеванский переулок, 29, Ростов-на-Дону, Российская Федерация, 344022

Дубинская Н.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Давыдова А.П.

Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Современные аспекты патогенетического лечения сенсоневральной тугоухости

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(3): 6-10

Просмотров : 172

Загрузок : 10

Как цитировать

Золотова Т. В., Дубинская Н. В., Давыдова А. П. Современные аспекты патогенетического лечения сенсоневральной тугоухости. Вестник оториноларингологии. 2020;85(3):6-10. https://doi.org/10.17116/otorino2020850316

Авторы:

Золотова Т.В.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Нахичеванский переулок, 29, Ростов-на-Дону, Российская Федерация, 344022

Все авторы (3)

Проблема сенсоневральной тугоухости (СНТ) сохраняет свою актуальность в современных условиях в связи с продолжающимся ростом числа больных с этой патологией и отсутствием единых рекомендаций по их лечению. Сложность и неоднозначность механизмов возникновения СНТ и связанная с этим неэффективность лечения ее хронических форм определяют необходимость фундаментальных исследований в изучении новых аспектов патогенеза заболевания. Немаловажную роль в развитии патологических состояний в организме играет электролитный дисбаланс, в связи с чем актуально изучение элементного метаболизма, в частности кальциевого, при СНТ и возможностей его коррекции.

Известно множество различных методов лечения СНТ [1—3], но ни один из них не является универсальным. Лишь у больных с острой СНТ можно ожидать положительных результатов терапии, тогда как уже через 1 мес от начала заболевания и при хронических формах заболевания все усилия оказываются неэффективными и можно ожидать лишь стабилизации слуховой функции. Возможно, это связано с еще недостаточной изученностью некоторых звеньев патогенеза поражения внутреннего уха, а также его труднодоступностью как для экспериментального изучения, так и для целенаправленного воздействия на него лекарственными препаратами.

Нарушение кровообращения в лабиринтных структурах, гипоксия с накоплением продуктов перекисного окисления липидов при СНТ способствуют изменению системы транспорта ионов в мембранных структурах мозга и внутреннего уха, перегрузке нейронов ионами кальция. Избыток ионов кальция в цитоплазме нейрона может вызвать некробиотические изменения в клетке вплоть до ее гибели, поскольку ионы кальция рассматриваются как триггеры многих метаболических процессов, включая активацию внутриклеточных протеаз [4]. Лишь единичные работы посвящены исследованию роли элементов и их влиянию на гомеостаз при СНТ [5]. Так, проникновение кальция через ионные каналы приводит к дальнейшей стимуляции выброса кальция из внутриклеточных резервов — эндоплазматического ретикулума, митохондрий. Повышенный уровень кальция в улитке может привести к выработке активных форм кислорода, гипоксии внутреннего уха [6], нарушению баланса нейротрофинов [7], а также запустить апоптотический и некротический пути гибели клеток [8]. При этом происходит модулирование активности митоген-активируемой протеинкиназы и других внутриклеточных сигнальных каскадов, включая апоптоз. Имеются обширные доказательства того, что эти каскады играют важную роль в повреждении как волосковых клеток улитки, так и нейронов спирального ганглия [9]. Аналогичные механизмы по инициации апоптотического пути гибели клеток спирального органа имеют место при ототоксическом поражении внутреннего уха [10].

Результаты проведенной нами ранее серии экспериментальных исследований по воспроизведению ототоксической СНТ у крыс свидетельствуют о нарушениях соотношений элементного состава клеток спирального органа и участии апоптотического пути в гибели клеток внутреннего уха при экспериментальной тугоухости у лабораторных животных [11].

Сведения о роли кальциевых каналов и кальцийзависимых К-Na каналов в жизнедеятельности клетки позволили выдвинуть гипотезу о положительном влиянии препаратов блокаторов кальциевых каналов на функцию улитки.

W. Mann, C. Beck [12] на основании многочисленных клинических наблюдений пациентов с СНТ пришли к выводу, что блокаторы кальциевых каналов должны быть обязательно включены в схему лечения в тех случаях, когда наиболее вероятен сосудистый генез заболевания, а также при идиопатической СНТ.

В последние годы появились публикации, посвященные препарату группы антагонистов кальция, производных дигидропиридинов — нимодипину [13]. Он препятствует поступлению ионов кальция внутрь клеток через медленные кальциевые каналы в начале фазы реполяризации клеточной мембраны. Ионам кальция принадлежит важная роль в регулировании деятельности головного мозга, они участвуют в процессах возбуждения мембран нейронов и последующих внутриклеточных молекулярных каскадах. Нимодипин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, воздействует на нейроны и на мелкие сосуды головного мозга, имеет высокое сродство с рецепторами кальциевых каналов нервных клеток. Следует ожидать как профилактический, так и лечебный эффект нимодипина.

Положительное влияние результатов лечения на разборчивость речи больных с СНТ приводит к улучшению качества их жизни [14].

Описанные преимущества и эффекты нимодипина позволили предполагать его эффективность при лечении СНТ, что требует клинического и экспериментального подтверждения.

Цель исследования — оптимизация лечения СНТ с использованием блокатора кальциевых каналов — нимодипина.

Материал и методы

Исследование состоит из экспериментальной и клинической частей. Экспериментальное исследование проведено на 42 белых беспородных крысах, которым проводили моделирование СНТ по оригинальной методике и лечение нимодипином. В клиническом исследовании участвовали 115 больных в возрасте от 20 до 55 лет с хронической СНТ, длительность заболевания — более 1 года. Изучение метаболизма кальция проводили методом остеоденситометрии.

Результаты и обсуждение

Результаты экспериментального исследования. Неоднозначные данные различных авторов об эффективности блокаторов кальциевых каналов при патологии внутреннего уха вызвали необходимость уточнения их действия при СНТ в условиях эксперимента на животных.

Нами был предложен «Способ моделирования сенсоневральной тугоухости» (патент № 2627155 РФ) [15] на основе акустического воздействия на животных — белых беспородных крыс на фоне иммобилизационного стрессирования. Эффективность модели подтверждали исследованием слуха по оценке рефлекса Прейера и по результатам исследования отоакустической эмиссии, а также по данным морфологических исследований структур внутреннего уха после забоя животных по окончании эксперимента. Эксперимент проведен на 42 животных. Проводилось сравнение с интактными животными. Гистологические исследования показали, что моделирование СНТ путем воздействия звукового сигнала на фоне иммобилизационного стрессирования экспериментальных животных сопровождается: гибелью путем цитолиза эпителиоцитов, выстилающих спиральную связку, и наружных опорных клеток; тяжелыми дистрофическими изменениями нейроцитов спирального ганглия, апоптозом некоторых из них, реактивными изменениями глии, отечно-дегенеративными изменениями отдельных нервных волокон слухового нерва; дистрофическими изменениями и уменьшением количества клеток спиральной связки, ранними признаками апоптоза, отеком спиральной связки; нарушением реологических свойств крови.

Наблюдаемое при этом резкое повышение уровня кальция в разных структурах спирального органа имеет двойную причинно-следственную значимость, когда повышение уровня кальция является одновременно причиной, триггером или небезразличным следствием при развитии патологии внутреннего уха.

Группу животных, участвующих в эксперименте, подвергали действию блокатора кальциевых каналов нимодипина (нимотопа), обладающего свойством проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать действие на метаболические и сосудистые процессы в головном мозге. В результате эксперимента с последующим изучением гистологических препаратов выявлено, что одновременное с моделированием СНТ использование нимодипина существенно снижает выраженность патологических изменений в органе слуха, причем на первый план выступает состояние спирального ганглия, в котором отмечаются слабовыраженный перицеллюлярный отек и дистрофические изменения отдельных нейроцитов, а также деструкция эпителиоцитов спиральной связки и спирального выступа с формированием разнокалиберных шарообразных эозинофильных масс и их частичным лизисом при удовлетворительной сохранности прочих компонентов органов слуха. Эти изменения отражают: патогенетическую и первоочередную значимость состояния спирального ганглия и зоны спиральной связки, их большую уязвимость при развитии СНТ; профилактический эффект нимодипина, который, блокируя кальциевые каналы, уменьшает или предотвращает гибель или повреждение соответствующих структур органа слуха, выступая в роли протектора. В связи с этим следует особо подчеркнуть выраженное уменьшение количества измененных нейроцитов с признаками апоптоза в спиральном ганглии и преобладание в последнем нервных клеток с типичным светлым ядром, с хорошо выраженными глыбками хроматина и ядрышками.

Кроме того, на другой группе животных показано, что отсроченное лечение нимодипином СНТ, вызванной стрессированием и звуковым воздействием, оказывает лечебное воздействие и уменьшает выраженность некоторых гистологических изменений. Отмечены: выраженное уменьшение отеков как показатель улучшения микроциркуляции и снижения гипоксии; редко встречаемые слабовыраженные начальные признаки апоптоза наружных волосковых клеток (НВК) с возможностью обратного развития; реже встречаемый апоптоз отдельных нейроцитов в спиральном ганглии в сравнении с группами без лечения; с уменьшением дистрофических изменений — нормализация морфофункционального состояния опорных, поддерживающих клеток и фибробластов спиральной связки. Выраженный цитолиз эпителиоцитов спирального выступа и спиральной связки в зоне наружной спиральной вырезки не исключает гибель этих клеток с целью стабилизации гомеостаза.

Таким образом, проведенные гистологические исследования органа слуха показали, что воздействие звуком на животных (90 дБ по 2 ч в день ежедневно в течение 7 сут) вызывает выраженные патологические изменения в органе слуха — в НВК, спиральной связке, но особенно в спиральном ганглии, которые сочетаются с положительными функциональными пробами на тугоухость и, следовательно, документируют возможность моделирования СНТ указанным способом при таких параметрах. Эти изменения усиливаются сразу после воздействия звуком на фоне стрессирования животных и тем более в отдаленные (через 2 нед) сроки после окончания воздействия, что отражает динамику прогрессирующих патологических изменений в спиральном органе. При этом более тяжелые изменения отмечаются в спиральном ганглии при выраженном перицеллюлярном отеке и апоптозе нейроцитов. Патология НВК чаще соответствует ранним стадиям апоптоза, а именно маргинация хроматина, подчеркнутый рельеф кариолеммы, реже — гиперхромность ядра. В сосудистой полоске, спиральной связке, спиральном ганглии отмечаются признаки нарушения микроциркуляции — сладж, отек, изменение просвета сосудов. На нарушение гомеостаза органа слуха влияют лизирующиеся наружные поддерживающие клетки (Гензена), пограничные клетки (Клаудиуса) и эпителиоциты, выстилающие спиральную связку и спиральный выступ.

Анализ полученных результатов позволяет особо подчеркнуть более тяжелое (при данных условиях моделирования) повреждение нейроцитов спирального ганглия при удовлетворительной сохранности (с элементами раннего апоптоза) НВК; выраженные изменения клеточного и сосудистого компонентов спиральной связки (сладж, гибель фибробластов, мононуклеарная реакция в поздние сроки); чрезвычайную реактивность эпителиоцитов спиральной связки в ранние и поздние сроки при всех условиях эксперимента с их деструкцией и формированием лизирующихся шаровидных эозинофильных масс.

У 6 животных из группы «модель тугоухости» и у 3 животных после «раннего лечения» нимодипином — соответственно 12 и 6 улиток, выделенных после декапитации методом «прижизненной изоляции», под контролем сканирующей электронной микроскопии исследовали элементный состав волосковых клеток. Отмечены сдвиги в элементном составе клеток спирального органа в группе крыс «модель тугоухости» по сравнению с контролем, так, в частности, имеет место повышение доли кальция в составе нейроэпителиальных клеток. В группе животных, получавших «раннее лечение» нимодипином, имеется тенденция к уменьшению доли кальция, приближающейся к контрольному показателю, что можно считать обоснованием назначения этого блокатора кальциевых каналов.

Результаты клинического исследования. В результате обследования 115 больных с СНТ по данным тональной пороговой аудиометрии выявлено нарушение звуковосприятия 1—4-й степени.

Кальциевый метаболизм оценивали путем количественного определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при остеоденситометрии дистальной трети лучевой кости на моноэнергетическом денситометре DТХ-200 (США). Данные денситометрии по Т-критерию соответствовали показателям остеопении в 40% случаев (1<Т<-2,5), остеопороза — в 20% (Т<-2,5), норме — в 40%. При I степени СНТ преобладали данные МПКТ, соответствующие норме, при СНТ II степени — остеопении, при III—IV степени — остеопорозу. Признаки нарушения метаболизма кальция в костной ткани, подтвержденные тенденцией к развитию остеопоротических процессов, выявлены более чем у половины (60%) обследованных. Полученные данные определяют особую роль нарушений соотношения микроэлементов в организме, особенно кальция, в развитии СНТ [16] и диктуют необходимость их коррекции [17, 18]. Наиболее оправданным и патогенетически значимым представляется использование для этой цели препаратов группы блокаторов кальциевых каналов [19], в частности нимодипина.

Заключение

Выявленные нами в эксперименте и при клиническом исследовании признаки нарушения обмена кальция при СНТ следует считать патогенетически значимыми. Возможности коррекции этих нарушений с помощью препарата из группы блокаторов кальциевых каналов нимодипина доказаны в эксперименте на лабораторных животных и имеют клиническое значение для профилактики и лечения СНТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Золотова Т.В. — е-mail: zolotovatatvik@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6418-9605

Дубинская Н.В. — е-mail:santa98@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-7431-717X

Давыдова А.П. — е-mail: annadavydova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7805-8550

Автор, ответственный за переписку: Золотова Т.В. — е-mail: zolotovatatvik@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail