Риносинусит — заболевание, с которым знаком каждый оториноларинголог. В течение рабочего дня лор-врач осмотрит и назначит лечение не одному больному с таким диагнозом. Следует уточнить, что название болезни риносинусит достаточно обобщающее. В него включается целый комплекс заболеваний, имеющих различные варианты клинических проявлений, возникновение и развитие которых имеет риногенную причину. Сюда относится всем известный гайморит и другие синуситы. Добавление к термину указания «рино-» говорит о риногенности процесса. Воспалительные патологические процессы, протекающие в околоносовых пазухах, начинаются в носовой полости (кроме одонтогенного гайморита), что и подчеркивается в современном названии воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах. Многие оториноларингологи, да и не только они, участвуют в решении проблемы риносинусита. Заинтересованы в его изучении все специалисты, деятельность которых тем или иным образом связана с дыхательной системой. Основная причина этого — нарастающий уровень распространенности болезней дыхательной системы: как вышеуказанных риносинуситов, так и бронхиальной астмы, аллергических поражений дыхательных путей, что напрямую зависит от чистоты окружающей среды. Эти заболевания не только отражаются на качестве жизни пациента и ее продолжительности, но и могут привести к летальному исходу. «Эти болезни приводят к колоссальным затратам как средств государств, так и больного человека», — таким вступлением открываются клинические рекомендации «Полипозный риносинусит», подготовленные Российским обществом ринологов и утвержденные Ученым советом РМАНПО и Ученым советом Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ [1].

Методические рекомендации, созданные коллективом экспертов и утвержденные Минздравом в 2016 г., советуют использовать нашу классификацию полипозного риносинусита, по которой мы работаем более 20 лет и считаем ее использование в клинической практике вполне оправданным [2]. В данном случае эти методические рекомендации являются нормативным документом, который дает право врачу на юридическом основании использовать эндоскопическую функциональную ринохирургию; страховые компании и представители ОМС тоже должны принять это. Методические рекомендации (протоколы) наравне с Порядком оказания оториноларингологической помощи и стандартами являются основополагающими в разрешенной деятельности врача.

Наши рекомендации по классификации полипозного риносинусита носят клинический характер (клинические фенотипы), и врачу легко ориентироваться в выборе лечения и прогнозе.

Что означают вводимые в наш обиход понятия «генотип», «фенотип», «эндотип»? Генотип — это совокупность всех генов организма, являющихся его наследственной основой. Фенотип — совокупность всех признаков и свойств организма, которые выявляются в процессе индивидуального развития в данных условиях и являются результатом взаимодействия генотипа с комплексом факторов внутренней и внешней среды. Эндотип — выявление конкретного патобиологического маркера, который может явиться субстратом или основанием для патогенетической терапии [3].

С начала 90-х годов прошлого столетия мы начали активно сочетать эндоскопическую хирургию полипозного риносинусита с медикаментозной терапией. Анализ неудач и рецидивов заболевания дал возможность выделить 5 типов полипозного риносинусита. Первый тип — полипозный риносинусит, возникновение которого сопряжено с нарушением аэродинамики в полости носа и околоносовых пазухах. Второй тип — сочетание полипоза с гнойным процессом. Третий тип — сочетание полипоза с наличием грибковой микрофлоры. Четвертый тип — сочетание полипоза с бронхиальной астмой, в том числе и «аспириновой астмой» (непереносимость неспецифических противовоспалительных средств). Пятый тип — полипоз у больных с врожденными синдромами. Было проведено 2 этапа исследований по оценке полученных результатов лечения. Полученные результаты исследования убедили нас в правильности решения выделить отдельные типы полипозного риносинусита. Для каждого типа планируется свой объем хирургического лечения, подбирается соответствующая медикаментозная терапия. Индивидуализируются сроки динамического наблюдения. С характеристиками фенотипов полипозного риносинусита можно ознакомиться в изданных нами руководствах [3, 4]. В данной работе мы хотим остановиться на динамическом наблюдении за больными полипозным риносинуситом в зависимости от фенотипа заболевания. Как бы ни была тщательно выполнена операция при полипозном риносинусите, всегда возможен рецидив полипоза. Также известно, что уход в послеоперационном периоде играет большую роль для достижения положительного результата в лечении воспалительного процесса и предупреждения рецидива полипозного риносинусита [5—7]. В связи с этим важно организовать правильное динамическое наблюдение за больным. Послеоперационное наблюдение можно разделить на несколько периодов.

Ранний стационарный период проходит под наблюдением оториноларинголога. На 5-й день пациента выписывают домой и назначают ему топическую кортикостероидную терапию.

Ранний амбулаторный период может иметь различную длительность, которая зависит от особенности воспалительного процесса и состояния здоровья пациента. Основная цель, которую преследуют в течение этого периода, — добиться чистоты околоносовых пазух и проследить за процессом эпителизации раневой поверхности. Пациент приходит к врачу в назначенное время 2—3 раза в неделю. Врач осматривает полость носа, промывает и удаляет корочки и фибрин, промывает пазухи. Важно проследить за формированием соустий, их нужно сохранить и не дать закрыться рубцовой тканью. Сложный вопрос: как остановить гнойный воспалительный процесс при наличии в пазухах синегнойной палочки и золотистого стафилококка? Основной принцип лечения — использование антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры и антисептиков для промывания пазух. Возможна длительная антибиотикотерапия макролидами [8, 9].

При нормальном течении послеоперационного периода ранний амбулаторный период длится около 3 нед. За это время восстанавливается полностью носовое дыхание, прекращаются выделения из носа, слизистая оболочка обретает естественный цвет. Больной должен ежедневно дома промывать полость носа физиологическим раствором и орошать носовую полость топическим кортикостероидом (по 2 орошения в каждую половину носа 2 раза в день — минимальная доза) [10].

Динамическое наблюдение. Дальнейшее наблюдение за больным планируют по индивидуальному графику. Осмотр полости носа, удаление корок, местную антисептическую терапию проводят при наличии отделяемого или упорном персистирующем течении воспаления. Местную кортикостероидную терапию не прекращают в течение длительного срока [10]. Вопрос о необходимости ее продолжения решают индивидуально. В течение года после операции целесообразно посещать врача каждые 3 мес.

Рецидив полипозного риносинусита — известная проблема. Как избежать рецидива, как создать условия жизни пациенту и сохранить его трудоспособность? В этом заключается цель динамического наблюдения. В советское время это называлось диспансерное наблюдение. За качество диспансерного наблюдения были ответственны врачи, а также профсоюзные организации и руководители предприятий и учреждений. Каждому пациенту с хроническим заболеванием составляли план лечения и профилактики осложнений. В современное понятие «диспансерное наблюдение» входит разовый осмотр специалистами пациента без дальнейшего контроля за полученными результатами обследования. В последующем сам пациент должен следить и отвечать за свое здоровье. В динамическом наблюдении подразумевается активное участие врача.

Прежде всего, отметим следующие ключевые положения: слизистая оболочка — сложный многофункциональный орган; основным раздражителем слизистой оболочки является воздушная струя; полипозный процесс является полиэтиологичным, со сложным патогенезом воспалением слизистой оболочки. В этих трех понятиях заложена суть формирования адаптивного иммунитета, мукозального иммунитета, фенотипа воспаления — от острого ринита до полипозного риносинусита. И в процессе динамического наблюдения врач должен стремиться: а) восстановить функции органа (а основным органом является слизистая оболочка); б) восстановить и сохранить главную функцию носа — дыхательную; в) ликвидировать или стабилизировать воспалительный процесс.

Первый клинический фенотип полипозного риносинусита сопряжен с нарушением процесса аэродинамики в полости носа, что постепенно заканчивается нарушением аэродинамики в околоносовых пазухах и формированием полипоза. Патогенетический механизм такого полипозного риносинусита подробно описан в нашей монографии [3]. Пациенту с такой патологией выполняют в полном объеме хирургическое вмешательство, направленное на восстановление носового дыхания и физиологическую вентиляцию пазух. Удаляют полипы под контролем эндоскопа с использованием шейвера. Используют принцип малоинвазивной хирургии. Сохраняют крючковидный отросток, вскрывают только пораженные пазухи решетчатой кости, восстанавливают соустья других пазух. Слизистую оболочку из пазух не удаляют. В стационаре и после выписки на амбулаторное наблюдение больному промывают пазухи до получения чистых промывных вод. Этот может продолжаться до 1 месяца, но обычно бывает достаточно 2 нед.

Рецидив полипоза не исключается. Он может возникнуть в первые 3 мес. В течение этих 3 мес пациенту назначают топические кортикостероиды. Это минимальный срок восстановления структуры и функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [7]. Он может быть и более длительным, до года [6, 10]. В течение этого времени пациент должен находиться на динамическом наблюдении. Угрожающими для рецидива полипоза ситуациями являются эпизоды острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), и в этом случае больной должен быть предупрежден о необходимости показаться своему врачу для детального осмотра полости носа. По поводу ОРВИ назначают соответствующую терапию. Обнаруженные участки отека слизистой оболочки расценивают как признак начинающегося рецидива. Если пациент уже не получает кортикостероиды, ему назначают кортикостероиды вновь до полного восстановления носового дыхания и достижения нормальной визуальной картины цвета и структуры слизистой оболочки. В случае начинающегося рецидива полипоза обнаруженный полип должен быть удален после ликвидации острого воспаления. Полип может быть удален амбулаторно. Нельзя оставлять полип, планируя удалить его в последующем, по мере его подрастания. Это неправильная позиция. Неудаленный полип будет способствовать рецидиву заболевания, поскольку его наличие уже говорит о неблагополучии в течении процесса.

Как правило, хирургическое лечение этого эндотипа полипозного риносинусита дает хороший результат, до 98% выздоровления. Рецидивы наступают в случае рубцового стеноза соустий. В связи с этим эндоскопический осмотр полости носа с туалетом пазух в раннем послеоперационном периоде крайне необходим. Особый контроль нужен за состоянием среднего носового хода. Следует убирать фибрин, корочки. Нельзя допускать контакта двух раневых поверхностей, поскольку это может привести к образованию синехий.

Динамическое наблюдение за таким пациентом может быть ограничено одним годом. С рекомендациями от врача пациент может быть снят с динамического наблюдения.

Второй клинический фенотип полипозного риносинусита связан с бактериальным поражением слизистой оболочки. Лечение такого пациента более сложное. Начиная с момента операции пациенту назначают антибиотики с учетом современных требований антибиотикотерапии [1, 2]. Хирургическое вмешательство выполняют на всех околоносовых пазухах, вовлеченных в процесс. Восстанавливают внутриносовые структуры, носовое дыхание. Промывания полости носа проводят регулярно, и могут продолжать их в течение длительного срока, несколько месяцев [11]. Нужно время, чтобы восстановились структуры и функции слизистой оболочки. Это происходит в период амбулаторного наблюдения. Обязательно назначают топические кортикостероиды — в терапевтической дозе и на долгий срок. В основном проводят местное воздействие на слизистую оболочку. Контролируют процесс эпителизации раневых поверхностей, предупреждают образование синехий. После выписки промывания пазух продолжают до получения чистых промывных вод. Контрольное промывание проводят при необходимости. Наиболее сложно проводить лечение ранее оперированных больных с использованием радикальных хирургических методов. Имеет значение и характер бактериальной микрофлоры. Наиболее трудно избавиться от синегнойной палочки. Упорное лечение приходится проводить и при наличии золотистого стафилококка. Общую антибиотикотерапию проводят в сроки, рекомендованные для использования конкретного антибиотика. Мы не используем как систему назначение на длительный срок антибиотиков, исключая применение макролидов, поскольку они обладают наряду с антибактериальными еще и иммунокорригирующими свойствами [10]. Срок динамического наблюдения выбирают индивидуально. В период возможных ОРВИ желательно осматривать пациента в каждом случае острого воспаления. Так же как и при первом фенотипе полипозного риносинусита, при первом обнаружении локального отека или наличия небольшого полипа необходимо увеличить дозу топического кортикостероида и удалить полип.

Третий фенотип полипозного риносинусита сопряжен с наличием грибковой микрофлоры. Появление компьютерной томографии увеличило нашу возможность правильно поставить диагноз. Грибковое тело имеет свои особенности изображения на снимках. Чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха, хотя возможно поражение и других пазух. Выполняют эндоскопическую операцию с использованием подхода к верхнечелюстной пазухе, или через средний носовой ход, или через нижний, или с использованием микрогайморотомии через переднюю стенку пазухи. Удаляют грибковое тело. Обязательно контролируют состояние среднего носового хода, шейвером удаляют полипы, восстанавливают соустья с пазухами. В отличие от второго фенотипа полипозного риносинусита, не назначают антибиотики, поскольку антибиотики могут способствовать рецидиву грибкового поражения. В послеоперационном периоде проводят промывание пазухи антисептиком, оказывающим действие на грибковую микрофлору.

В амбулаторных условиях пациент находится под интенсивным наблюдением не менее 3 мес. Первое время — еженедельный осмотр. По истечении 1 мес после операции — осмотр 1 раз в месяц. Мы также назначаем пациенту топические кортикостероиды, несмотря на предупреждение о возможном грибковом поражении. В данном случае мы действуем, чтобы предупредить рецидив полипозного процесса. И хотя при мицетоме ведущей является грибковая этиология, всегда присутствует бактериальная микрофлора. Промывание пораженных пазух в послеоперационном ближайшем и отдаленном периодах может быть вполне достаточным. Промывание можно продолжать в сроки до 3 мес — это ориентировочный срок восстановления функций слизистой оболочки [7].

Далее пациент должен прожить все климатические сезоны, когда наиболее вероятны ОРВИ. Острое воспаление слизистой оболочки является началом рецидива полипоза. Своевременный контроль поможет остановить рецидив, предупреждая повторное большое хирургическое вмешательство. Рецидив риносинусита может наступить при неполном удалении мицетомы, прекращении амбулаторного лечения, рубцовом закрытии соустий при недостаточном контроле за процессом заживления.

Общую противогрибковую терапию, как правило, не назначают, за исключением случаев длительно протекающего процесса выздоровления и редких случаев выраженной инфильтрации слизистой оболочки.

Срок динамического наблюдения — не менее 1 года при отсутствии рецидива за это время. Периодичность наблюдений и посещений врача определяют индивидуально.

Четвертый фенотип полипозного риносинусита — это сочетание полипозного риносинусита с бронхиальной астмой или непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств. Рецидив полипоза у таких больных без динамического наблюдения наступает уже в первые 3 мес [7].

В предоперационном периоде проводят подготовку введением общих кортикостероидов — 2 дня до операции. После операции кортикостероиды используют в течение трех дней. Как правило, выполняют операцию — полисинусотомию с максимально широким открытием околоносовых пазух в области их естественных соустий. Сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью носа расширяют за счет задней фонтонеллы максимально. Вскрывают все клетки решетчатого лабиринта. Открывают соустья в лобную и клиновидную пазухи, стараясь сохранить эпителиальный покров. Определенная трудность выполнения этих манипуляций возникает при раскрытии соустья в лобную пазуху. В этом случае мы не выскабливаем слизистую оболочку, а максимально расширяем соустье ложкой. В послеоперационном периоде важно проследить за состоянием этого соустья. Клиновидную пазуху следует открывать максимально вниз и в сторону перегородки. В стационарный период проводят те же процедуры, что и при других фенотипах полипозного риносинусита. Существенным различием являются сроки назначения топических кортикостероидов. Топические кортикостероиды назначают на длительный срок, то есть на годы. Вопрос отмены кортикостероидов или перерыва в их приеме решают индивидуально. Как правило, первый год после операции кортикостероиды применяют постоянно, с ежедневным промыванием полости носа физиологическим раствором: лучше это делать по утрам, так больной не будет забывать о продолжении лечения. Больной находится в контакте с врачом и посещает его не реже 1 раза в 3 мес. Для всех больных полипозным риносинуситом важно наблюдаться регулярно в течение первого года после операции по следующим причинам. За этот срок больной проживает все сезоны года со сменой температуры, погоды, вспышками респираторных инфекций. За этот год, при благоприятном течении процесса, восстанавливаются функции полости носа и его слизистой оболочки. Если врач отмечает рецидив полипоза, следует усилить местную кортикостероидную терапию или подключить макролиды. Если рост полипов не удалось остановить медикаментозно, необходимо провести повторно операцию, не ожидая разрастания полипов и прекращения носового дыхания. Так будет легче остановить рецидивы. Появление полипов говорит о персистенции воспалительного процесса и необходимости искать пути и методы лечения, хотя это достаточно сложный вопрос у больных с «трудными» риносинуситами. При благоприятном течении процесса топические кортикостероиды можно отменить на летний период — с обязательным контролем в начале осени. Во всех случаях ОРВИ больной должен быть осмотрен оториноларингологом. Именно в этот период возможно начало рецидива полипозного процесса.

Одновременно проводят лечение у пульмонолога, поскольку это уже далеко не местный процесс, локализованный в околоносовых пазухах. В этом принципиальное отличие четвертого фенотипа полипозного риносинусита от трех, описанных ранее. Ведущими являются в данном случае «биологические дефекты». Понятие «биологические дефекты» при полипозном риносинусите в нашей литературе введено С.В. Рязанцевым [12]. Для первого фенотипа полипозного риносинусита ведущими являются «анатомические дефекты» [3] и нарушение в связи с этим аэродинамики в полости носа. Второй и третий фенотипы характеризуются микробиологическим поражением слизистой оболочки (бактерии, грибы), хотя при всех наблюдениях есть много общих этиологических и патогенетических факторов.

Пятый фенотип полипозного риносинусита полностью связан с «биологическими дефектами». Это полипозный риносинусит у больных синдромом Картагенера, муковисцидозом. В данном случае хирургическое лечение является только паллиативной процедурой. Рецидив полипоза наступит. Нужно ли тогда оперировать? Ответ однозначный: да, нужно. Нужно дать пациенту хотя бы на время носовое дыхание. Это улучшит качество его жизни. Постоянное применение топических кортикостероидов и уход за полостью носа будут тормозить рецидив полипоза. Конечно, такие больные в первую очередь должны находиться на учете в специальных центрах, где им проводят специальную терапию. Наблюдение оториноларинголога такому пациенту необходимо для контроля за состоянием носового дыхания и коррекции местных процедур по уходу за полостью носа. Динамическое наблюдение за такими пациентами должно быть организовано на постоянной основе.

Заключение

Длительность динамического наблюдения у больных полипозным риносинуситом, ведущими причинами которого были нарушение аэродинамики и/или гнойный воспалительный либо грибковый неинвазивный процесс, должна быть не менее 1 года. Вопрос снятия с учета решается индивидуально, наблюдение может быть продлено. Динамическое наблюдение за больными с вторым и третьим фенотипами полипозного риносинусита должно быть не менее 1 года и может быть продлено далее на срок полной стабилизации процесса. Больным полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой, непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств или при системных синдромах следует находиться на постоянном динамическом наблюдении.

Почувствовав себя здоровым после операции и восстановления носового дыхания, больные прекращают самостоятельное лечение, и у них через некоторое время возникает неконтролируемый рецидив. Мы выдаем больному на руки при выписке специальную памятку, которой он должен руководствоваться, чтобы сохранить свое здоровье.

В настоящее время основным способом предупреждения рецидива является местная кортикостероидная терапия. Но необходимо проводить комплексное патогенетическое лечение полипозного риносинусита.

Профилактика синуситов должна основываться на знаниях о физиологии верхних дыхательных путей, об этиологии синуситов, о причинах, способствующих возникновению синуситов.

Существование «биологических дефектов» [9] намного усложняет профилактику и лечение полипозного риносинусита. Коррекция этих дефектов — довольно сложный процесс, и рекомендуемые средства иммунокоррекции или иммунотерапии не имеют доказательной базы. Безусловно, в этом направлении необходимо вести научные исследования, что даст возможность решать клинические вопросы не только в ринологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.