К вопросу о топической антибактериальной терапии острых риносинуситов

Авторы:
  • А. А. Кривопалов
    ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
  • С. В. Рязанцев
    ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
  • С. А. Еремин
    ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
  • Г. П. Захарова
    ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
  • В. В. Шабалин
    ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
  • П. А. Шамкина
    ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
  • И. И. Чернушевич
    ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(2): 50-56
Просмотрено: 1303 Скачано: 106

Острый риносинусит (ОРС) по праву считается одним из наиболее распространенных ЛОР-заболеваний, и проблема качественной диагностики и лечения этой патологии не теряет своей актуальности в современной оториноларингологии.

Распространенность острого риносинусита в странах Европы составляет около 10% [1]. Ежегодно в США диагноз синусита ставится каждому седьмому заболевшему, синусит диагностируется у 31 млн пациентов [2, 3], но фактическая заболеваемость может быть и выше, так как до 20% пострадавших не обращаются или не имеют возможности обратиться за медицинской помощью [4]. Заболеваемость разными формами риносинусита в России составляет от 5 до 15% [5]. За год в России данное заболевание переносят свыше 10 млн человек [6].

В амбулаторной практике врача-оториноларинголога острый риносинусит входит в 10 наиболее часто устанавливаемых диагнозов, а также является пятым по частоте диагнозом, для лечения которого назначается антибиотик: от 9 до 21% назначений антибиотиков — в педиатрической практике, причем нередко антибактериальная терапия назначается необоснованно, когда нет клинических и лабораторных данных о присоединении бактериальной флоры [4, 7].

ОРС может иметь как инфекционную этиологию: вирусную, бактериальную или грибковую, так и вызываться действием аллергенов, ирритантов окружающей среды [7]. Острый риносинусит в 2—10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90—98% случаев вызывается вирусами. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной инфекции встречается достаточно редко, составляя 0,5—2% у взрослых [7—9] и около 5% у детей [10].

На сегодняшний день системные антибактериальные препараты рекомендовано применять у пациентов с ОРС лишь при наличии убедительных клинических и лабораторных данных за вовлеченность в процесс патогенной бактериальной микрофлоры [11]. Для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться антимикробные препараты в комплексе с системной антибиотикотерапией, а в иных случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов [7].

Одним из наиболее хорошо зарекомендовавших себя препаратов местного действия, назначаемых при ОРС, является назальный спрей Полидекса с фенилэфрином (Полидекса c ФЭ), «Лаборатории Бушара—Рекордати» (Франция). В состав спрея Полидекса c ФЭ включены антибиотики неомицин и полимиксин В, кортикостероидный препарат дексаметазон и α1-адреномиметик фенилэфрин. Терапевтический эффект обусловлен противовоспалительным действием дексаметазона на слизистую оболочку полости носа, антибактериальным действием неомицина и полимиксина, перекрывающих по своему спектру действия большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания носа и пазух, также сосудосуживающим действием фенилэфрина, улучшающим проходимость как носовых ходов, так и соустий околоносовых пазух.

Цель исследования — оценить эффективность, переносимость и безопасность препарата Полидекса с ФЭ в комплексном лечении острого риносинусита средней степени тяжести.

Пациенты и методы

В клиническое исследование были включены 30 пациентов, 13 (43,3%) мужчин и 17 (56,7%) женщин в возрасте от 18 до 68 лет. Острое воспаление одной околоносовой пазухи имело место у 7 (23,3%) пациентов, полисинусит был диагностирован у 23 (76,7%) больных. Пациенты были рандомизированы на две группы по 15 человек.

1-я группа (контрольная): 15 пациентов с ОРС средней тяжести, в лечении которых применялась стандартная терапия.

Стандартная терапия: амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в сутки 7 дней. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначался азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3—5 дней. Симптоматическая системная терапия для купирования лихорадки и/или болевого синдрома (при наличии) в виде использования нестероидных противовоспалительных препаратов применялась в стандартных рекомендованных дозах, местная элиминационно-ирригационная терапия — промывание полости носа изотоническими растворами морской соли — согласно инструкции по применению. В контрольной группе в лечении использовались топические деконгестанты (нафазолин, оксиметазолин) в виде спрея эндоназально от 3 до 5 дней.

2-я группа (основная): 15 пациентов с ОРС средней тяжести, в лечении которых вместе с стандартной терапией применялся антимикробный препарат Полидекса с ФЭ — назальный дозированный спрей (согласно инструкции по применению препарата).

При анализе групп пациентов по возрастному, гендерному составу и частоте встречаемости полисинусита статистически значимых различий в группах выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов контрольной (1-я группа) и основной (2-я группа) групп Примечание. *— p>0,05 (U-тест Манна—Уитни); ** — p>0,05 (χ2 тест Pearson).

Программа визитов к специалисту:

1-й визит: консультация специалиста, ЛОР-обследование, постановка диагноза, включение в исследование, подписание информированного согласия, заполнение ИРК на пациента, выполнение забора биоматериала для бактериологического исследования, исследование цилиарной активности реснитчатого эпителия носа, назначение пациенту Полидекса с ФЭ (основная группа).

2-й визит (5—7-е сутки): консультация специалиста, ЛОР-обследование, оценка эффективности лечения и переносимости препарата, заполнение ИРК на пациента, исследование цилиарной активности реснитчатого эпителия носа.

3-й визит (10—12-е сутки): клиническая оценка состояния больного, оценка жалоб, оценка локального статуса, повторное взятие материала для бактериологического исследования, оценка переносимости препарата, наличие побочных эффектов, заполнение ИРК.

Оценка жалоб самим пациентом, степени выраженности симптомов заболевания в сравнении с желаемым (асимптомным) состоянием проводилась по модифицированной 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 — очень хорошо, 10 — очень плохо: оценка слабости, недомогания, интенсивности головных болей, степени нарушения носового дыхания, степени нарушения обоняния, степени выраженности выделений из носа, степени выраженности стекания по задней стенке глотки, першения и ссаднения в глотке, степени нарушения качества жизни.

Оценка клинического состояния пациентов с острым синуситом проводилась ЛОР-специалистом по балльной системе — от 0 до 3 баллов. Учитывали:

1) степень затруднения носового дыхания: 0 — нормальное (свободное), 1 — умеренное затруднение, 2 — выраженное затруднение, 3 — отсутствие носового дыхания;

2) степень выраженности ринореи: 0 — нет, 1 — незначительное количество выделений, 2 — умеренные выделения, 3 — обильные выделения;

3) характер носового секрета: 0 — прозрачный, 1 — слизистый, 2 — слизисто-гнойный, 3 — гнойный;

4) цвет слизистой оболочки носа: 0 — бледно-розовый, 1 — инъекция сосудистая, 2 — умеренная гиперемия, 3 — яркая гиперемия;

5) характер отека слизистой оболочки: 0 — нет, 1 — слабый, 2 — умеренный, 3 — выраженный;

6) носовые ходы: 0 — свободные, 1 — умеренно сужены, 2 — выраженно сужены, 3 — нет проходимости;

7) результаты термометрии тела: 0 — нормальная температура тела, 1 — наличие субфебрильной температуры тела, 2 — повышение температуры тела не выше 38 °C, 3 — повышение температуры тела выше 38 °C;

8) симптомы общей интоксикации: 0 — отсутствие симптомов, 1 — наличие незначительных симптомов, 2 — наличие симптомов умеренной выраженности, 3 — наличие выраженных симптомов интоксикации.

Исследование функции мукоцилиарного транспорта производили методом телевизионной микроскопии препаратов в переживающих тканях с компьютерной и математической программной обработкой видеозаписей двигательной активности реснитчатого эпителия полости носа. Измерялись интегральные критерии мукоцилиарной активности: средняя, максимальная и минимальная частота биения ресничек, процентное содержание ресничек в классах с разной частотой биения.

Микробиологическое исследование мазков из полости носа проводили с использованием культурального метода. Забор биоматериала для бактериологического исследования проводился при первом визите к ЛОР-специалисту стерильным тампоном с поверхности слизистой оболочки общего носового хода. Аналогичный забор биоматериала проводился по окончании лечения на 3-м визите.

Эффективность исследуемого препарата Полидекса с ФЭ оценивалась на основании сравнения клинических и лабораторных показателей в двух группах пациентов.

Оценка безопасности препарата Полидекса с ФЭ была основана на регистрации нежелательных явлений в ходе исследования.

В течение 7 сут лечения каждый пациент заполнял собственный дневник, который отражал субъективную оценку его статуса в динамике, индексированную в баллах (от 0 до 10). Оценивались: температура тела (в °С), выраженность слабости, недомогания, интенсивность головных болей, выраженность стекания слизи по задней стенке глотки, жалобы нарушения носового дыхания, выраженность нарушения обоняния, выраженность выделений из носа, выраженность першения, ссаднения в горле, степень нарушения качества жизни.

В целях повышения объективности и комплексности оценки жалоб пациентов, клинических проявлений острого синусита, объективного статуса ЛОР-органов при визите к врачу, а также удобства последующей статистической обработки и интерпретации полученных данных, баллы дневников пациента и клинического наблюдения были суммированы относительно визитов пациента к врачу или сроков от начала лечения (1—7-й дни).

Статистический анализ

В исследовании были использованы методы описательной и аналитической статистики. Рассматривались как категориальные данные (наличие или отсутствие изучаемого фактора, пол), так и количественные (суммы баллов дневников пациента и клинического наблюдения). При обработке данных использовался программный пакет IBM SPSS Statistics 22 («Armonk», NY, США).

Результаты исследования

Все включенные в исследование пациенты придерживались установленного протокола лечения и его регистрации. Был достигнут удовлетворительный комплаенс. Все пациенты отметили очень хорошую переносимость всех применяемых в их лечении препаратов, в том числе препарата Полидекса с ФЭ, нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Результаты динамики жалоб и клинического статуса пациентов

Примененное в исследовании лечение ОРС демонстрировало достижение статистически значимой положительной динамики со стороны жалоб и клинического статуса пациентов обеих групп при повторных осмотрах ЛОР-специалистом (табл. 2, 3).

Таблица 3. Результаты сравнительного анализа клинического статуса пациентов на фоне лечения Примечание. *— значение критерия Friedman для повторных наблюдений — χ2(2); ** — значение достигнутого уровня значимости (p) для критерия Friedman.
Таблица 2. Результаты сравнительного анализа жалоб пациентов по ВАШ на фоне лечения Примечание. * — значение критерия Friedman для повторных наблюдений — χ2(2); ** — значение достигнутого уровня значимости (p) для критерия Friedman.

В основной группе (с применением назального спрея Полидекса с ФЭ) отмечалось более выраженное, чем в контрольной группе, уменьшение жалоб уже с 2-го визита.

Апостериорные попарные сравнения данных балльных показателей повторной оценки жалоб и клинического статуса пациентов относительно номера визита к ЛОР-специалисту выявили отчетливую равномерную положительную динамику, начиная со 2-го визита в обеих группах пациентов (рис. 1, 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика балльных показателей динамики клинического статуса пациентов с острым синуситом относительно визитов к ЛОР-специалисту. Ось Y — градация баллов; ось X — № визита к ЛОР-специалисту. * — достигнутый критический уровень значимости для Z критерия Wilcoxon для независимых групп (критический уровень значимости с учетом поправки Bonferroni =0,017).
Рис. 1. Сравнительная характеристика балльных показателей динамики жалоб пациентов с острым синуситом относительно визитов к ЛОР-специалисту. Ось Y — градация баллов; ось X — № визита к ЛОР-специалисту. * — достигнутый критический уровень значимости для Z критерия Wilcoxon для независимых групп (критический уровень значимости с учетом поправки Bonferroni =0,017).

Выраженность достигнутого положительного субъективного и объективного эффектов лечения была статистически более значимой в опытной группе с 3-го визита к ЛОР-специалисту относительно жалоб пациентов и со 2-го визита — относительно их клинического статуса (рис. 1, 2).

Оценка результатов лечения пациентов с ОРС на основании динамического сравнения суммированных балльных показателей дневников (субъективный статус) выявила достижение статистически значимого уменьшения выраженности клинических проявлений основного заболевания на фоне проводимого лечения в обеих группах (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная характеристика балльных показателей динамики субъективного статуса пациентов с острым синуситом относительно дня от начала лечения. Ось Y — градация баллов; ось X — день от начала лечения. * — достигнутый критический уровень значимости для U-критерия Манна—Уитни для независимых групп (критический уровень значимости с учетом поправки Bonferroni =0,0036).
При этом использование комплексного назального спрея Полидекса с ФЭ позволило быстрее уменьшить выраженность клинических проявлений синусита: затрудненного носового дыхания, ринореи, отека слизистой оболочки носа и др., в сравнении с группой контроля (стандартная терапия).

Результаты оценки функции мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа

До лечения (n=30) общая частота биения ресничек определялась как минимальная (ниже среднего). Разброс частот — от 0,6 до 14,5 Гц. Бо́льшая часть (67,0%) ресничек по частоте биения относилась к классу со средней частотой биения ресничек — от 6 до 9 Гц, приближенной к нижней границе класса. Таким образом, до начала лечения у всех пациентов было выявлено умеренное снижение частоты биения ресничек.

Во 2-й группе (основная, лечение с использованием препарата Полидекса с ФЭ): сразу после начала лечения (через 20 мин после применения препарата) средняя частота биения ресничек возросла до 8,9 Гц. Разброс частот уменьшился и находился в зоне высокой частоты биения ресничек от 7,97 до 14,69 Гц. На фоне применения препарата определялось увеличение средней частоты биения, и движение большей части ресничек (83,2%) в диапазоне частот от 6 до 10 Гц.

Через 1 нед после начала лечения во 2-й группе (основная) — стандартное лечение с использованием препарата Полидекса с ФЭ, назальный дозированный спрей для местного применения: средняя частота биения ресничек оставалась высокой — 8,3 Гц. Разброс частот составлял от 1,07 до 14,7 Гц. Бо́льшая часть ресничек (82,5%) колебалась с частотой от 6 до 9 Гц, приближаясь к верхней границе класса, что характеризует среднюю частоту биения ресничек.

Через 1 нед после начала лечения в 1-й группе (контрольная) — стандартное лечение без использования препарата Полидекса с ФЭ: средняя частота биения ресничек на фоне проводимой терапии также увеличилась и составила в среднем 7,67±4,16 Гц. Разброс частот составил от 0,4 до 12,8 Гц. Бо́льшая часть ресничек (78,6%) двигалась в диапазоне от 6 до 10 Гц, что характеризует среднюю частоту биения ресничек.

Таким образом, во 2-й группе на фоне стандартного лечения с применением препарата Полидекса с ФЭ как через 20 мин после нанесения спрея на слизистую оболочку полости носа, так и через 1 нед терапии наблюдалась стабилизация двигательной активности мукоцилиарного транспорта, что проявилось в уменьшении разброса частот и биения бо́льшего количества ресничек в диапазоне средних частот (табл. 4).

Таблица 4. Частотные характеристики двигательной активности ресничек мерцательного эпителия полости носа у пациентов с острым риносинуситом Примечание. F — частота биения ресничек (средняя, минимальная, максимальная) Гц колебаний в секунду; I, II, III — слабая, средняя и высокая частота биения ресничек.

Результаты микробиологического исследования

Рост бактериальной флоры отмечался в 17 (56,7%) из 30 клинических случаев наблюдения пациентов с ОРС. Во всех первичных образцах биоматериала была выделена полимикробная флора: 2 микроорганизма — 7 (23,3%) образцов; 3 микроорганизма — 10 (33,3%) образцов.

Бактерии рода Streptococcus были выделены при всех культуральных исследованиях мазков с поверхности слизистой оболочки полости носа. S. anhaemolyticus (негемолитический стрептококк) — 8 (26,6%) образцов, S. haemolyticus (бета-гемолитический стрептококк) — 9 (30,0%) образцов. Staphylococcus aureus был выделен у 11 (36,7%) пациентов. Условно-патогенная флора: Neisseria spp. — у 13 (43,3%) пациентов, S. viridans — получен рост в 7 (23,3%) образцах.

Получены следующие результаты бактериологических исследований 9 (100%) пациентов-носителей S. haemolyticus:

— отсутствие роста патогена (эрадикация) и снижение обсемененности биоматериала (предполагаемая эрадикация) — у 8 (88,8%) больных;

— персистирование возбудителя — у 1 (11,1%) пациента (табл. 5).

Таблица 5. Результаты бактериологического контроля терапии у пациентов — носителей Streptococcus haemolyticus (n=9)

При лечении пациентов с ОРС — носителей Staphylococcus aureus получены следующие результаты, n=11 (100%):

— отсутствие роста патогена (эрадикация) и снижение обсемененности биоматериала (предполагаемая эрадикация) — у 9 (81,9%) больных;

— персистирование возбудителя — у 2 (19,1%) пациентов (табл. 6).

Таблица 6. Результаты бактериологического контроля терапии пациентов — носителей Staphylococcus aureus (n=11)

Таким образом, применение назального дозированного спрея Полидекса с ФЭ при лечении пациентов с острым синуситом позволяет в большем проценте случаев добиться эрадикации возбудителей.

Выводы

1. Препарат Полидекса c ФЭ, назальный дозированный спрей для местного применения, эффективен в стандартной терапии острого риносинусита, что подтверждают специализированные оториноларингологические исследования. Причем эффективность местной противовоспалительной терапии сохранялась на протяжении всего периода наблюдения.

2. Препарат Полидекса с ФЭ положительно влияет на двигательную активность мукоцилиарного транспорта, как через 20 минут после введения, так и в отдаленные сроки наблюдения.

3. Бактериологические исследования мазков со слизистой полости носа, выполняемые до и после проводимого лечения, продемонстрировали выраженную антимикробную активность Полидексы с ФЭ в отношении основных клинически значимых патогенов острого риносинусита, проявляющуюся в виде эрадикации и снижения обсемененности биоматериала в большем проценте случаев, чем в группе контроля.

4. Эффективность препарата Полидекса с ФЭ в терапии острого риносинусита доказана с использованием современных методов медицинской статистики. При этом различия соответствующих показателей группы контроля (стандартная терапия риносинусита) и основной группы (стандартная терапия + Полидекса с ФЭ) были статистически достоверны и значимы, что свидетельствует о клинической эффективности препарата Полидекса с ФЭ в комплексной терапии пациентов с острым риносинуситом.

5. Побочных и нежелательных эффектов терапии у пациентов групп сравнения выявлено не было.

Таким образом, препарат Полидекса с ФЭ, назальный дозированный спрей для местного применения, является безопасным и эффективным средством в составе комплексного лечения пациентов с острым риносинуситом и может применяться на любой фазе развития заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кривопалов А.А. — д.м.н., ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, старший научный сотрудник; 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: krivopalоv@list.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-6047-4924

Рязанцев С.В. — д.м.н., ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, заместитель директора по научно-координационной работе; 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: spbniilor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1710-3092

Еремин С.А. — к.м.н., ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, научный сотрудник; 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: spbniilor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2344-9199

Захарова Г.П. — д.м.н., ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, старший научный сотрудник; 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: spbniilor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4779-4058

Шабалин В.В. — д.биол.н., ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, старший научный сотрудник; 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: spbniilor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-8168-2343

Шамкина П.А. — ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, клинический ординатор; 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: spbniilor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4595-365X

Чернушевич И.И. — д.м.н., ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, старший научный сотрудник; 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: spbniilor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1808-1446

Список литературы:

  1. Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaer P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, Thomas M, Toskala E, Voegels R, Wang DY, Wormald PJ. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50(1):1-12.
  2. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6):1289-1295.
  3. Ebell MH, McKay B, Guilbault R, Ermias Y. Diagnosis of acute rhinosinusitis in primary care: a systematic review of test accuracy. Br J Gen Pract. 2016;66(650):612-632.
  4. Leggett JE. Acute sinusitis. Postgraduate Medicine. 2004;115(1):13-19.
  5. Карпова Е.П., Фейзуллаев Э.Ф. Новые подходы к неинвазивной терапии острого риносинусита у подростков. Вестник оториноларингологии. 2008;2:70-72.
  6. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Медицинский совет. 2014;15:13-17.
  7. Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics. 2007;119(6):1408-1412.
  8. Feldt B, Dion GR, Weitzel EK, McMains KC. Acute Sinusitis. Southern Medical Journal. 2013;106(10):577-581.
  9. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG, Gelzer A, Hamilos D, Haydon RC III, Hudgins PA, Jones S, Krouse HJ, Lee LH, Mahoney MC, Marple BF, Mitchell JP, Nathan R, Shiffman RN, Smith TL, Witsel DL. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:1-31.
  10. Wald ER. Sinusitis in children. New England Journal of Medicine. 1992;326(5):319-323.
  11. Овчинников А.Ю., Эдже М.А. Эффективность и безопасность различных схем антибиотикотерапии у больных с острым риносинуситом или обострением хронического риносинусита. Медицинский совет. 2015;3:8-13.