Клинические особенности течения острого среднего гнойного отита вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей дошкольного возраста

Острый средний отит (ОСО) — частое осложнение инфекций верхних дыхательных путей, занимает лидирующее место в амбулаторной педиатрической практике.

Пик заболеваемости ОСО приходится на первые полгода жизни (0—6 мес) с последующим снижением (6—12 мес — 40%, 1—3 года — 30%, 3—6 лет — 20%). У детей более старшего возраста его частота примерно такая же, как и у взрослых (10—15%) [1]. Тяжелые (осложненные) формы заболевания регистрируются в 16—18% случаев [2], а перенесенное в детском возрасте воспаление среднего уха является одной из наиболее частых причин стойкого нарушения слуха [3]. Острое воспаление среднего уха представляет собой и серьезную экономическую проблему. Частота обращений к врачу (семейному, педиатру, оториноларингологу) с подозрением на ОСО высока (от 1,8 до 24,5 млн детей ежегодно) [4, 5] и связана с затратами на покупку системных антибактериальных препаратов [5], особенно для пациентов первых месяцев жизни, и компенсацией «нетрудоспособных» дней.

Все чаще в последнее время появляется информация о роли вирусов в этиологии ОСО (от 6 до 30%) [6] и о так называемом «микробиологически негативном отите» [6, 7]. В случае «микробиологически позитивного» отита приводятся данные о преобладании того или иного бактериального агента в виде «мономикробной» флоры или ассоциации [8], поэтому знание врачом амбулаторного звена актуальных сведений о роли различных агентов в этиологии ОСО чрезвычайно важно, так как антибактериальная терапия назначается эмпирически и нередки случаи, когда назначенный антибактериальный препарат не дает ожидаемого клинического эффекта.

Цель работы — сопоставить данные клинического течения ОСО с результатами комплексного микробиологического исследования.

Нами проанализированы истории болезни 138 детей (186 ушей) в возрасте от 0 до 7 лет (средний возраст — 367,04±1,72 мес), госпитализированных в ЛОР-отделение МДГКБ с диагнозом «острый средний гнойный отит», среди них 73 (52,9%) мальчика и 65 (47,1%) девочек.

Всем детям проводился клинический осмотр (отоскопия, эндоскопия полости носа и носоглотки), а также комплексное микробиологическое (бактериологическое/вирусологическое) исследование отделяемого, полученного из полости среднего уха при парацентезе (миринготомии) или при свежей самопроизвольно возникшей перфорации барабанной перепонки до начала курса лечения (независимо от того, получал ли пациент за последние 6 мес антибактериальные или противовирусные препараты). Парацентез (миринготомия) проводился при наличии показаний с лечебной целью.

Идентификацию бактериальных микроорганизмов проводили с использованием тест-систем Strepto 16, Entero 24 («Lachema», Чехия) и Api 20NE («Biomerieux», Франция). Для идентификации Streptococcus pneumoniae применяли также диагностические диски с оптохином («Lachema», Чехия).

Определение вирусных возбудителей (парагриппа, РС-, метапневмо-, рино-, адено-, корона- и энтеровирусы), выбранных на основании государственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ [9], проводилось в лаборатории ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продукта реакции в режиме «реального времени» (Real-time PCR) на термоциклере Rotor-Gene 6000 («CorbettResearch», Австралия) с использованием реагентов ООО «ИнтерЛабСервис» (Россия).

Все данные (клинические и микробиологические) подверглись статистической обработке. Для изучения взаимосвязи между качественными признаками строились таблицы сопряженности и проводился их анализ, а также выполнялся тест на независимость (χ² Пирсона), на основании которого на уровне значимости p<0,001 выявлено наличие взаимосвязи между клиническими симптомами и этиологией ОСГО (вирусной, бактериальной, смешанной).

Наиболее часто ОСГО встречался у пациентов в возрасте от 36 до 84 мес (54%, n=74), на втором месте дети с 12 до 36 мес (29%, n=40), в группе детей первого года жизни — 17% (n=24). В среднем госпитализация происходила на 5-е сутки заболевания (от 1 до 12 сут). По данным анамнеза выявлено, что только у 17 (9,14%) детей родители не могли связать возникновение заболевания с какими-то причинами. У остальных 80,86% пациентов отит развился либо на фоне предшествующего ОРВИ (19,89%), либо на фоне назофарингита (43,55%), синусита (3,23%), тонзиллита (5,38%), аденоидита (11,83%), бронхита (6,99%). Чаще встречался односторонний процесс (65,2%), в подавляющем большинстве случаев — 140 ушей (75,2%) пациентам был выполнен парацентез.

Осложненное течение отита наблюдалось у 6 (4,3%) детей: мастоидит (2,2%), мастоидит в сочетании с субпериостальным абсцессом (1,4%), отоантрит (0,7%).

Нами проанализирована частота встречаемости основных факторов риска развития ОСГО у детей (табл. 1).

Подавляющее большинство детей — 79 (57,25%) находились на искусственном либо смешанном вскармливании.

Велика (55,08%) доля курящих среди родителей обследованных детей: в 39,86% семей курил один родитель, в 15,22% — оба родителя.

Практически все пациенты (92,33%) ранее переносили ОСО: катаральный однократно — 35,48%, двукратно — 27,42%, 3 и более эпизодов — 9,14% пациентов; гнойный (18,12% — однократно, 2,17% — минимум дважды).

Результаты комплексного микробиологического исследования представлены на рис. 1.

Сопоставление данных клинико-эндоскопического и микробиологического исследований с последующей статистической обработкой позволило выявить отличительные особенности течения ОСГО различной этиологии (табл. 2).

Наличие вирусов в отделяемом из барабанной полости (вирусная или смешанная этиология ОСГО) клинически проявлялось более тяжелым течением: с выраженной интоксикацией (длительная, более 3 дней) и температурной реакцией (38—39 °С), появлением симптомов отита не позднее 5 сут от начала заболевания, развитием осложненных форм среднего отита. В общем анализе крови (ОАК) — умеренный лейкоцитоз, увеличение числа лимфоцитов. При отоскопии — выраженная гиперемия и сосудистая инъекция барабанной перепонки, наличие булл, пульсирующий рефлекс, спонтанная перфорация, серозное или гнойно-геморрагическое отделяемое.

Для бактериального ОСГО характерно появление симптомов минимум через неделю от начала ОРВИ, легкий характер интоксикации (по длительности 3 дня и менее); повышение температуры тела не более 37,9 °С; лейкоцитоз с палочкоядерным нейтрофилезом и увеличение СОЭ в ОАК. При отоскопии — умеренная гиперемия, отсутствие или легкая инъекция сосудов барабанной перепонки, отсутствие пульсирующего рефлекса, выбухание барабанной перепонки и необходимость выполнения парацентеза (рис. 2).

При бактериальном ОСГО у наблюдаемых нами пациентов глоточные устья слуховых труб были обозримы (не блокированы лимфоидной тканью), а при вирусном и смешанном ОСГО отмечался полный или частичный блок глоточных устьев слуховой трубы.

Таким образом, анализ особенностей анамнеза, клинических симптомов, данных эндоскопического осмотра (отоскопия, эндоскопия носоглотки) в сочетании с результатами клинического анализа крови позволяют предположить вероятную этиологию ОСГО и скорректировать назначение этиотропных препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.