Обоснование консервативного лечения хронического тонзиллита у лиц старших возрастных групп методами «мягкой» терапии

Хронический тонзиллит (ХТ) традиционно считается одной из частых причин обращения пациентов к оториноларингологу. В процессе старения организма, с изменением показателей гомеостаза и развитием сопутствующих заболеваний течение хронического тонзиллита приобретает свои особенности. Морфофункциональные изменения небных миндалин при старении включают сложные приспособительные механизмы и механизмы регулирования физиологической регенерации, соответствующие гомеостазу пожилого человека. Рассчитывать на полное выздоровление и восстановление функции любых органов, в частности небных миндалин, не приходится [1, 2].

Используемые методы консервативного лечения ХТ у лиц старших возрастных групп не всегда имеют удовлетворительные результаты, что значительно снижает качество жизни пациентов и требует разработки новых подходов к лечению заболевания [3, 4].

В частности, это связано и с тем, что у пожилых пациентов при ХТ чаще высеваются так называемые «проблемные» микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацетобактер), а также возможно развитие суперинфекции резистентными штаммами на фоне проведения антибактериальной терапии [5, 6]. В последние годы отмечается тенденция к росту количества устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), что является серьезным препятствием в достижении эрадикации патогена в зоне верхних дыхательных путей [5, 7]. Дополнительным средством достижения эрадикации может служить лечение пациентов с помощью аппарата Тонзиллор с низкочастотным ультразвуковым фонофорезом фагов в небные миндалины [7, 8]. Важным преимуществом фаготерапии является ее высокая специфичность [9]. Составляя схему лечения ХТ у лиц старших возрастных групп, для обеспечения иммунорегулирующего, бактерицидного и бактериостатического эффектов мы воспользовались результатами наших научных работ по фито- и фаготерапии [10].

Актуальность данного исследования основана на необходимости разработки алгоритма адекватной помощи при ХТ в гериатрической практике.

Цель исследования - разработать эффективную схему лечения хронического тонзиллита у пациентов пожилого и среднего возраста с применением комбинированных поливалентных фагов в комплексе с физическими факторами и растительными препаратами.

Скрининг препаратов из лекарственных растений включал сравнительное изучение in vitro влияния препаратов из различных лекарственных трав на розеткообразование лимфоцитов, культуру стафилококка, а также определение адаптивных свойств растений. Для изучения были отобраны препараты (водные настои) из трав, наиболее часто используемых в народной медицине при лечении заболеваний ЛОР-органов - ромашки аптечной, шалфея, зверобоя, чистотела.

С целью определения влияния фитопрепаратов на розеткообразующую функцию лимфоцитов человека ставили реакцию спонтанного и индуцированного настоями трав розеткообразования по общепринятой методике [11]. Была использована кровь больных ХТ (25 человек) и практически здоровых лиц (13 человек), а также 10% настой каждой из вышеуказанных трав. Для приготовления настоя навеску 3 г травы заливали 30 мл воды, кипятили на водяной бане в течение 15 мин, затем процеживали и доводили до 10% концентрации. Результаты выражали в процентах розеткообразующих клеток (РОК).

Антимикробную активность настоев лекарственных растений оценивали по результатам их действия на суточную культуру стафилококка, выделенного у пациентов с ХТ, в концентрации 1 млн микроорганизмов на 1 мл взвеси. Полученную взвесь разливали в пробирки по 0,33 мл и добавляли либо по 3 мл настоя травы (опытная серия), либо по 3 мл изотонического раствора натрия хлорида (контроль). После перемешивания в пробирках полученной взвеси из каждой из них отбирали 0,1 мл и проводили посев на чашку Петри с кровяным мясопептонным агаром. Первый посев производили до культивирования, второй - через 4 ч после выдерживания пробирок в термостате при температуре 37 °C, третий - через 4 сут. Засеянные чашки выдерживали в термостате в течение 24 ч, после чего производили подсчет выросших на поверхности агара колоний стафилококка и оценку его гемолитической активности [12].

Для определения адаптогенных свойстврастения была использована плавательная проба до и после введения per os 0,2 мл настоя чистотела (показавшего лучший результат в первых двух экспериментах) на 20 белых беспородных мышах массой 18-20 г, груз отягощения составлял 5% веса мыши [13]. Проба проводилась в соответствии с правилами биоэтики при работе с лабораторными животными [14].

Для проведения анализа эффективности консервативной и комплексной «мягкой» терапии ХТ в исследование были включены 65 пациентов (39 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 65 до 73 лет. Все пациенты имели по два и более сопутствующих заболеваний, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Исследование являлось открытым когортным проспективным контролируемым. Пациенты не включались в исследование в следующих случаях: мнестико-интеллектуальные нарушения, очаговая неврологическая симптоматика, декомпенсированный сахарный диабет.

Курс лечения заключался в промывании лакун миндалин 10% раствором травы чистотела с последующим введением низкочастотным ультразвуком препарата комбинированного поливалентного бактериофага на нежидкой основе (БФ) по 1 мл в каждую небную миндалину в течение 15 с для формирования лекарственного депо в течение 7-10 дней. Источником низкочастотного ультразвука с частотой 26,5 кГц в режиме кавитации при амплитуде 40-50 мкм служил «Аппарат ультразвуковой низкочастотный оториноларингологический для консервативного и хирургического лечения» конструкторского бюро «Автоматика» (Омск). Кроме того, все пациенты самостоятельно принимали внутрь до еды по ½ стакана 10% настоя травы чистотела (Сhelidonium majus L, семейство Рapaveraceae (маковые)) 2 раза в день в течение 1 мес.

Оценка эффективности проведенного курса терапии осуществлялась на основании анализа субъективных ощущений (исчезновение/уменьшение дискомфорта и тяжести в области небных миндалин, халитоза, нормализация температуры тела, снижение выраженности соматизации, тревожности и депрессии), выраженных в 4-балльной системе, где отличный результат - отсутствие симптомов; хороший - легкие проявления; удовлетворительный - умеренные проявления; нет эффекта - значительные проявления.

Качество санации небных миндалин проводилось по результатам бактериологического исследования отделяемого лакун до лечения (посев 1, n=52), через 10 дней - сразу после инструментальной части лечения (посев 2, n=24) и через месяц при контрольном осмотре по окончании лечения (посев 3, n=18). Бактериологическое исследование включало определение культуральных свойств, таксономического положения, микробного числа и чувствительности к антибиотикам и фагам.

Забор материала проводили в соответствии с требованиями приказа № 535 МЗ «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» стерильными ватными тампонами на гибких пластиковых зондах. Материал помещали в пробирки с диагностической транспортной средой и сразу направляли в бактериологическую лабораторию, где производили посев в чашки Петри с кровяным мясопептонным агаром.

Кроме того, мы провели сравнение биотопа небных миндалин у пациентов пожилого и среднего возраста.

При сравнительном изучении показателей розеткообразования лимфоцитов в условиях культивирования с препаратами из различных трав оказалось, что наиболее существенной иммуномодулирующей активностью обладает только препарат из чистотела. Процент АЕ-РОК в группе с чистотелом увеличивался на 10-18% по сравнению с исходным уровнем.

По результатам исследования влияния настоев разных трав на развитие стафилококков (см. таблицу) было отмечено, что наибольшую бактерицидную активность имел препарат из зверобоя. Настой чистотела проявил отчетливое бактериостатическое действие. У настоя ромашки заметного влияния на развитие стафилококков не выявлено.

Изучение адаптогенной активности настоя чистотела показало, что продолжительность плавания животных увеличилась в 3 раза (с 72,6±19,9 до 232±46,74 с, р<0,0046).

Проведенные экспериментально-теоретические исследования позволили выбрать из нескольких препаратов для клинического использования у больных ХТ чистотел, обладающий сочетанием свойств иммуномодулятора (как частное проявление адаптогенной активности) и бактериостатика.

Полный курс комплексной терапии прошли 89 пациентов; 6 пациентов были исключены из исследования по различным причинам. По окончании курса лечения отличный результат показали 8 пациентов, хороший - 50, неудовлетворительный - 4 и без эффекта - 3. Эффективность составила 89,2% (сумма отличных и хороших результатов).

Через 6 мес после проведенного курса «мягкой» терапии было проведено повторное обследование, на которое явились 42 пациента. Сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей было отмечено в 78,6% случаев (33 пациента).

Бактериологическое исследование лакун небных миндалин показало, что у пациентов старших возрастных групп имеются некоторые особенности микробного пейзажа, которые выражаются в более частом нахождении бактерий в ассоциациях и в относительном преобладании P. aeruginosa в 4,2 раза, H. influenzae в 1,5 раза, энтерофлоры в 1,7 раза (причем E. coli в 2 раза, E. cloacae в 7 раз) (рис. 1).

Стрептококки, напротив, высевались несколько реже, и среди них практически не встречались S. pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans,которые в ассоциации с золотистым стафилококком играют роль ведущих патогенов в молодом и среднем возрасте, что подтверждается и данными литературы [15].

Грибковая флора, хотя и присутствовала практически с одинаковой частотой в различных возрастных группах, имела значительное своеобразие по видовому составу: если у лиц молодого и среднего возраста превалировала C. albicans, то у пожилых людей она встречалась в 1,5 раза реже, а C. glabrata и C. krusei суммарно высевались у них в 4 раза чаще, чем у молодых (рис. 2).

Высеянная бактериальная флора имела высокие микробные числа, до 30% всех штаммов были резистентны или слабочувствительны к антибиотикам.

Посев 2 показал, что обсемененность небных миндалин уменьшилась почти в 1,5 раза, количество индигенной флоры увеличилось за счет уменьшения патогенных стрептококков, Kl. pneumoniae, H. influenzae, P. аeruginosa. Однако явления дисбиоза в целом сохранялись.

В посеве 3 эти дисбиотические проявления были выражены у единичных пациентов, при этом сохранялись нормальное микробное число и чувствительность к антибиотикам и фагам на уровне 85%, хотя бактериальный спектр немного расширился.

Мы считаем, что эта положительная тенденция связана с проявлением адаптивного и иммуностимулирующего действия настоя чистотела, поскольку пациенты продолжали его принимать весь период между 2-м и 3-м бактериологическими исследованиями.

Проведенные исследования по фито- и фаготерапии ХТ у лиц старших возрастных групп позволили составить алгоритм лечения заболевания, которое включает исследование микрофлоры глотки до и после лечения, промывание лакун миндалин 10% раствором травы чистотела в течение 7-10 дней, введение бактериафагов с ультразвуком в небные миндалины, прием внутрь 10% настоя травы чистотела в течение 1 мес.

1. Дисбиоз небных миндалин у лиц старших возрастных групп проявляется в виде относительного превалирования P. aeruginosa, H. influenzae, энтерофлоры с высоким микробным числом и ограниченным спектром чувствительности к антибиотикам, расширения видового разнообразия грибов за счет C. glabrata и C. krusei при сокращении доли C. albicans, уменьшения количества индигенной флоры.

2. Включение в схему лечения ХТ приемов «мягкой» терапии с применением фитопрепаратов, в частности 10% настоя чистотела, основано на иммунокорригирующем, адаптивном и антибактериальном свойствах этого растения.

3. Пролонгированный прием фитопрепарата способствует устранению дисбиоза небных миндалин.

4. Лечение Х.Т. с применением комбинированных поливалентных фагов в комплексе с низкочастотным ультразвуком и растительными препаратами обеспечивает хорошую переносимость терапии и эффективность у 79% пациентов старших возрастных групп.

Конфликт интересов отсутствует.