Байке Е.В.

НИИ молекулярной медицины Читинской государственной медицинской академии, Чита, Россия, 672090

Сравнительный анализ клинико-морфологической картины форм хронического гнойного среднего отита

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(2): 30-33

Просмотров : 26

Загрузок : 1

Как цитировать

Байке Е. В. Сравнительный анализ клинико-морфологической картины форм хронического гнойного среднего отита. Вестник оториноларингологии. 2016;81(2):30-33. https://doi.org/10.17116/otorino201681230-33

Авторы:

Байке Е.В.

НИИ молекулярной медицины Читинской государственной медицинской академии, Чита, Россия, 672090

Все авторы (1)

Туботимпанальная форма хронического гнойного среднего отита (ХГСО) характеризуется вялотекущим катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха, морфологически проявляющимся гиперпластическими процессами в ее собственной пластинке и гиперсекрецией покровного эпителия. Эпитимпаноантральная форма отличается вовлечением в воспалительный ответ не только слизистой оболочки среднего уха, но и кариозно-деструктивными процессами в барабанной полости и сосцевидном отростке. В лечении мезотимпанита традиционно применяется консервативное лечение. Но, несмотря на купирование обострений, больные длительное время предъявляют жалобы на незначительные слизистые выделения или чувство «влажности» в ухе, что снижает качество жизни пациента. Результат от проводимых слухулучшающих операций не всегда соответствует ожидаемому. Причинами вялотекущего воспаления в среднем ухе и возникновения дефектов неотимпанальной мембраны являются выраженная в разной степени гиперплазия слизистой оболочки среднего уха и дисфункция слуховой трубы [1, 2]. Поэтому неудивительно, что сложившиеся стереотипы о мезотимпаните как о клинически «благоприятном» варианте течения заболевания среднего уха в настоящее время пересматриваются. Обязательное хирургическое лечение эпитимпанита не подвергается сомнению уже многие годы, и это оправдано деструктивным процессом, протекающим в среднем ухе в непосредственной близости от средней черепной ямки, и локализацией перфораций, обусловливающих неадекватную дренажную функцию гнойного содержимого из аттика. Однако появившаяся возможность более детального изучения единых патологических процессов, протекающих в разных отделах среднего уха, ставит под сомнение эффективность длительной консервативной терапии больных с возможно условным, с патоморфологической точки зрения, делением хронического среднего отита на туботимпанальную и тимпаноантральную формы.

Цель исследования — анализ частоты обнаружения холестеатомы во время операции при хроническом среднем отите, классифицируемом на дооперационном этапе как мезотимпанит.

Пациенты и методы

В исследование были включены 300 пациентов, находившихся на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении Краевой клинической больницы Читы. Анализ представленных форм ХГСО показал следующее: у 147 человек был диагностирован туботимпанальный вариант отита (1-я группа исследуемых), у 153 пациентов — тимпаноантральный (2-я группа). Односторонняя локализация патологического процесса зарегистрирована у 238 (79,3%) больных, при этом левосторонний процесс (152 (63,9%) человека) явно превалировал над правосторонним (86 (36,1%) пациентов). Распределение по полу было практически одинаковым. В предоперационном периоде всем больным были выполнены стандартные общеклиническое, бактериологическое, рентгенологическое исследования.

Состояние слуховой функции определялось с помощью акуметрии и тональной пороговой аудиометрии. Аудиометрические показатели выявили снижение слуха у 90% обследованных. Были зарегистрированы 94 (31,3%) пациента с кондуктивной тугоухостью I степени и 153 (51%) — II степени. Тугоухость III степени диагностирована лишь у 23 (7,7%) человек. Оценку состояния вентиляционной функции слуховой трубы при мезотимпаните проводили до операции путем выравнивания давления [4]. У 58 больных зарегистрировано нормальное функционирование трубы (I степень). В 26 случаях выявлена II степень, у 31 человека — III степень, 26 пациентов имели нарушение вентиляционной функции IV степени и 6 больных — V степень проходимости слуховой трубы.

Хирургическое вмешательство на среднем ухе выполняли под контролем операционного микроскопа, под общей анестезией, с применением как заушного, так и эндаурального (с разрезами по Heermann A и В) подходов. В ходе оперативного вмешательства оценивали степень распространения холестеатомы, состояние звукопроводящей цепи и слизистой оболочки барабанной полости, что определяло тактику и объем оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Согласно данным литературы, признаки мукозита у больных ХГСО, поступающих для тимпанопластики, выявляются в 44,6% случаев, что необходимо учитывать при планировании операции, так как состояние слизистой оболочки барабанной полости значительно влияет на эффективность проведенного хирургического вмешательства и определяет методику ее выполнения [5].

Состояние слизистой оболочки барабанной полости позволило нам разделить наблюдаемых пациентов 1-й группы на две подгруппы: 89 (61%) человек с явлениями мукозита и 58 (39%) лиц с «сухими» перфорациями. У больных с секреторным средним отитом в зависимости от толщины слизистой оболочки барабанной полости было выявлено 3 степени мукозита [2]. I степень (29 (32,6%) человек) характеризовалась слегка гиперемированной, отечной слизистой оболочкой среднего уха и скудным количеством слизистого отделяемого в барабанной полости. Наблюдаемые нарушения функции слуховой трубы были незначительными. Патоморфологическая картина биоптатов слизистой оболочки была представлена обильным количеством бокаловидных клеток с участками выраженных дистрофических изменений и густой лимфоидно-полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрацией в субэпителиальной зоне.

Мукозит II степени (43 (48,3%) пациента) характеризовался более отечной и плотной на ощупь слизистой оболочкой барабанной полости. Отмечалось выраженное нарушение функции слуховой трубы. II степень проявлялась усугублением морфологической картины биоптата в виде обильного разрастания тонкостенных сосудов, формированием «ложных» кист в субэпителиальной зоне с наличием очагов поствоспалительного склероза.

При микроотоскопии явления мукозного воспаления III степени представлены характерным подушкообразным увеличением слизистой оболочки, местами наблюдается сращение ее с краями перфорации (внутренней поверхностью барабанной перепонки), вязким слизистым отделяемым. Биоптат 17 (19,1%) больных был представлен грануляционной тканью, фиброзом, продуктивно-гнойным воспалением, дистрофическими изменениями.

В последние десятилетия в диагностике патологии височной кости применяется компьютерная томография. Метод позволяет получать более точные данные об анатомии, топографии и патологии среднего уха, что является немаловажным подспорьем в определении подходов и объемов хирургического вмешательства [6]. Единственным недостатком является невозможность определения характера патологического содержимого в полостях среднего уха. В случаях ХГСО с мукозитом I степени нашего исследования по данным КТ отмечалась нормально развитая барабанная полость, сохраненная воздушность антрума, адитуса, барабанной полости. Ячейки сосцевидного отростка в 42% случаях развиты по пневматическому типу. У пациентов со II степенью мукозита клетки сосцевидных отростков большей частью склерозированы, имело место снижение воздушности барабанной полости и антрума за счет наличия пристеночного мягкотканного компонента. При III степени мукозита на томограммах чаще отмечались склеротический тип строения сосцевидного отростка, частичная деструкция и дислокация элементов цепи слуховых косточек, выраженное снижение пневматизации барабанной полости за счет наличия патологического субстрата.

Выраженные склеротические изменения клеток сосцевидного отростка не всегда коррелировали с длительностью заболевания. 25 человек страдали ХГСО до 5 лет, из них склеротический тип строения был зафиксирован у 16 (64%) лиц. 36 пациентов отмечали продолжительность хронического воспалительного процесса в ухе более 5 лет, из них склеротический тип строения отмечен у 21 (58,3%). 28 больных отмечали наличие заболевания более 10 лет, при этом пневматический тип развития сосцевидного отростка диагностирован у 15 (53,5%). Согласно эндодермальной теории Wittmaack (1918), эпизодический случай перенесенного острого отита в младенческом и раннем детском возрасте становится причиной ограниченной пневматизации клеток сосцевидного отростка (цит. по [7]). Однако тип строения сосцевидного отростка на протяжении дальнейшей жизни субъекта предполагает и косвенно усугубляет течение повторяющихся эпизодов острого отита, способствуя хронизации процесса.

В зависимости от распространенности и морфологического состояния слизистой оболочки среднего уха нами выполнялись следующие типы оперативных вмешательств. При туботимпанальной форме ХГСО с мукозными изменениями 1-го типа применяли точечное воздействие в течение 1 с на гиперплазированную слизистую оболочку полупроводникового хирургического лазера с длиной волны 0,98 мкм, мощностью на торце 2,4 Вт, с последующим проведением тимпанопластики 1-го типа.

При мукозных изменениях 2-го типа слизистая оболочка барабанной полости убиралась полностью тяпочным скальпелем (особенно с промонториума, где выраженность толщины ее в большинстве случаев была максимальной), при необходимости с наковально-стременного сочленения, и в случаях сохраненной подвижности слуховой цепи операция заканчивалась тимпанопластикой 1-го типа.

У 12 лиц с мукозитом 3-го типа была выполнена аттикоантротомия трансмеатальным путем с удалением гиперплазированной слизистой оболочки, поддерживающей вялотекущий воспалительный процесс, и резорбированных слуховых косточек. Хирургические вмешательства завершались тимпанопластикой 2—3-го типов. В 5 случаях, когда мукозные изменения сопровождались выраженным грануляционным процессом, применялась аттикоадитотомия с мастоидэктомией с сохранением задней стенки. Необходимо отметить, что во время операций подвергалась удалению и гиперплазированная слизистая оболочка тимпанального устья слуховой трубы. Нефункциональные элементы звукопроводящей системы иссекались. Операции заканчивались установкой дренажа в антрум с последующей санацией его антисептическими препаратами, физиологическим раствором и тимпанопластикой 2—3-го типов. Созданную неотимпанальную мембрану на 10 дней укрывали перчаточной резиной, вырезанной в виде кружочков до 4—5 мм в диаметре, и тампонировали слуховой проход ватными шариками, пропитанными смесью гидрокортизоновой и тетрациклиновой мазей. Удаление дренажа проводилось на 4—5-е сутки. Для восстановления функций слуховой трубы применяли катетеризацию с введением гормонсодержащих лекарственных веществ и продувание трубы через 7 дней после хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде назначались антибактериальные и антигистаминные препараты.

Результаты (отоскопические и функциональные величины слуховых порогов) оценивались на 10—11-е сутки, через 6 мес и 1 год. Полное приживление лоскута наблюдалось в 85% случаев. Реоперации имели 100% положительный результат у 13 пациентов. Прибавка слуха по воздуху в среднем равна 19,3±12,5 дБ.

Из 58 человек с сухими перфорациями центральные перфорации зарегистрированы у 33 (56,9%), перфорации передних отделов барабанной перепонки — у 9 (15,5%) и в задних отделах — у 16 (27,6%) пациентов. По результатам исследований разных авторов наличие холестеатомы у пациентов с мезотимпанитом выявляется в 11,6—76% случаев [3, 8, 9]. В нашем исследовании у лиц с сухими перфорациями группы мезотимпанита при отомикроскопии и в виде интраоперационных находок стелющаяся холестеатома выявлена у 28 (48%) человек. У 13 (46,4%) пациентов с центральными перфорациями холестеатомные массы распространялись на рукоятку молоточка. Вовлечение ниши овального и круглого окон, ретротимпанальных синусов, распространение под тело наковальни, а в дальнейшем в аттик и адитус было характерно для краевых перфораций в задних отделах барабанной перепонки и встречалось у 10 (35,7%) пациентов. У лиц с «передней» перфорацией в 5 (17,8%) случаях в патологический деструктивный процесс было вовлечено тимпанальное устье слуховой трубы. Во всех случаях пациентам с сухой перфорацией была выполнена ревизия барабанной полости и всех ее структурных элементов; при наличии холестеатомных масс радикальное их удаление вместе с «матриксом»; при необходимости расширение до аттикоадитотомии трансмеатальным путем при эндауральном подходе. Операции заканчивались тимпанопластикой 1—3-го типов, латеральную стенку аттика восстанавливали козелковым хрящом.

Результаты после тимпанопластики на «сухом» ухе оказались значительно лучше, реоперации были проведены через год в 5 (8,6%) случаях. Причинами неудачи мы считаем использование в качестве трансплантата фасции височной мышцы, в которой через полгода отмечались атрофированные участки с наличием мелких дефектов (2 пациента), и асептический некроз, приведший к лизису неотимпанальной мембраны (3 больных). Средний слуховой порог по воздушному звукопроведению у лиц с «сухим» ухом уменьшился на 21,5±1,2 дБ, по костному звукопроведению не изменился.

Из 153 пациентов, страдающих эпитимпанитом, у 98 (64%) было отмечено холестеатомное течение, у остальных — гнойно-кариозное. Холестеатомный процесс, выявленный только в латеральном аттике, наблюдался у 22 (25%) человек. У 38 (43%) пациентов холестеатома распространялась под тело наковальни и головку молоточка. В 29 (32%) случаях в деструктивный процесс вовлекался антрум с интраоперационным определением границы матрикса холестеатомы на уровне горизонтального полукружного канала. Пациентам были выполнены оперативные вмешательства, относящиеся к «закрытым» с элементами реконструкции (22 случая аттикотомии, 23 аттикоадитотомии с пластикой стенки аттика, 15 аттикоадитотомий с тимпанопластикой 2—3-го типов, 29 модифицированных тимпанопластик с комбинированным подходом по Tos, включающих мастоидэктомию с интактной стенкой). Применение у большинства оперированных больных закрытой методики было обосновано попыткой сохранения ретротимпанального резервуара воздуха, обеспечивающего дополнительную вентиляцию барабанной полости и профилактику ретракционных карманов при нормальной функции слуховой трубы [10]. Использование модифицированной тимпанопластики было оправдано ревизией мастоидальной полости по поводу имеющейся холестеатомы, возможностью создания тонкой задней стенки слухового прохода для контроля резидуальной холестеатомы, а также репневматизации сосцевидной полости.

У 9 (3%) больных были выполнены общеполостные санирующие операции заушным подходом в связи с масштабными разрушениями анатомических структур сосцевидного отростка холестеатомным матриксом, из них у 3 обнаружены дефекты в крыше антрума. Известно, что обширные трепанационные полости у лиц с пневматическим типом строения сосцевидного отростка являются неблагоприятным фактором для эпителизации послеоперационной полости, способствуют формированию длительного вялотекущего воспалительного процесса, требующего повторных оперативных вмешательств. Поэтому с целью уменьшения послеоперационных полостей в 3 случаях была выполнена частичная мастоидопластика с облитерацией аттика и в 6 случаях — полная мастоидопластика.

Стремление к уменьшению объема трепанационной полости было связано не только с эстетическим моментом, но и с оптимизацией морфофункциональных результатов. Исследованиями C. Jang [11] доказано, что при открытой полости имеется более выраженный акустический резонанс наружного уха в виде повышения порога звукопроведения в среднем на 8 дБ, чем при закрытой. Чем больше объем послеоперационной полости, тем меньше звуковое давление на барабанную перепонку, и субъективно пациент воспринимает снижение слуха. Улучшение восприятия звуков в диапазоне от 1200 до 2600 Гц и уменьшение отклонения резонансной характеристики уха в низкочастотную сторону при облитерированных мастоидальных полостях также было отмечено в работе Е.Е. Савельевой [12].

С целью закрытия дефектов в крыше антрума применялось сочетание козелкового аутогенного хряща и верхнего мышечно-фасциально-надкостничного лоскута по M. Toс [7], положенного поверх фрагментированного хряща, что способствовало уменьшению послеоперационной полости, отграничению ее от твердой мозговой оболочки. Вновь сформированная полость отличалась гладкой поверхностью за счет наблюдаемой атрофии мягкотканного материала, а низкая шпора обеспечивала адекватный контроль и уход за ней. В случае проведения полной мастоидопластики помимо описанных материалов дополнительно использовали ортотопическую аутогенную кортикальную кость с сосцевидного отростка в виде костных пластинок и хрящ задней поверхности ушной раковины, а в формировании задней стенки слухового прохода — козелковый хрящ. Выбор материала был обоснован лучшим сращением аутотрансплантатов с живой тканью, иммуносовместимостью, доступностью, безопасностью.

Контрольное обследование проводилось ежегодно в течение 3 лет. Развитие резидуальной холестеатомы было выявлено у 11 (7,1%) человек, в 10 наблюдениях — в мастоидальном отделе и в 1 случае — в аттике. По данным литературы, отмечается увеличение частоты возникновения резидуальных холестеатом со временем, поэтому необходимость в проведении ревизии барабанной полости больным, перенесшим операции на ухе, остается актуальной [13, 14].

Остальным 55 больным с гнойно-кариозной формой ХГСО были выполнены аттикотомия в 31% случаев, аттикоадитотомия с тимпанопластикой 2—3-го типов и модифицированная тимпанопластика с комбинированным подходом по M. Toс в 64 и 5% соответственно. Реоперации, выполненные через 1 год у 8 человек, составили 14,5%. Средний слуховой порог по воздушному звукопроведению соответствовал 25,1±1,2 дБ.

Таким образом, по результатам исследования у лиц с мезотимпанитом в 61% наблюдений выявлены мукозные изменения слизистой барабанной полости и менее чем в половине случаев (48%) «сухого» уха обнаружена стелющаяся холестеатома. Холестеатомный процесс отмечен у 64% больных эпитимпанитом, в остальных наблюдениях — гнойно-кариозный. Проведение повторных оперативных вмешательств у лиц с туботимпанальной формой ХГСО потребовалось в 13 случаях с явлениями мукозита и в 5 — с «сухим» ухом, что составило 12,2%. Реоперации при холестеатомном и гнойно-кариозном течении в группе эпитимпанита были выполнены у 11 и 8 человек соответственно, что составило 12,4%. Данные клинико-морфологических наблюдений, интраоперационных находок и частота реопераций позволяют рассматривать мезотимпанит как неблагоприятную по течению форму ХГСО. Таким образом, можно сделать вывод, что при любой форме ХГСО показано раннее оперативное вмешательство.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail