Магомедов М.М.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Зейналова Д.Ф.

Кафедра оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Магомедова Н.М.

Кафедра оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Старостина А.Е.

Кафедра ЛОР-болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух после радикальных и малоинвазивных хирургических вмешательств

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(2): 88-92

Просмотров : 41

Загрузок : 2

Как цитировать

Магомедов М. М., Зейналова Д. Ф., Магомедова Н. М., Старостина А. Е. Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух после радикальных и малоинвазивных хирургических вмешательств. Вестник оториноларингологии. 2016;81(2):88-92. https://doi.org/10.17116/otorino201681288-92

Авторы:

Магомедов М.М.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Все авторы (4)

Гнойно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей относятся к числу наиболее распространенных заболеваний — в среднем ими страдают не менее 75% человеческой популяции [1]. В структуре заболеваний носа у взрослых, по среднегодовым данным, наибольший удельный вес занимает хронический гнойный риносинусит, частота острых процессов в 1,5 раза ниже (30,3±0,8% и 19,2±0,7% соответственно) [2, 3]. По результатам эпидемиологических исследований около 20% населения страдают хроническим ринитом, до 40% периодически отмечают наличие тех или иных симптомов данной патологии [4, 5].

Ведущая роль в физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух (ОНП) принадлежит слизистой оболочке, покрытой псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных (реснитчатых), бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов, которые участвуют в механизме самоочищения респираторного эпителия [5, 6].

Слизистая оболочка полости носа и ОНП выполняет ряд основных функций, таких как дыхательная, защитная, рефлекторная, обонятельная, калориферная, транспортная, выделительная, всасывательная [7].

Всасывательная способность слизистой оболочки носа и околоносовых пазух подвергается значительным изменениям под влиянием различных механических, физических, химических и биологических факторов, а также зависит от характера протекающего в ней воспалительного процесса. Основным морфологическим субстратом, осуществляющим процесс всасывания, являются клетки мерцательного эпителия, покрывающего слизистую оболочку носа и околоносовых пазух. Интенсивность процесса всасывания веществ, попадающих на поверхность слизистой оболочки, зависит от активности мерцательного эпителия, определяющего время нахождения этих веществ на соответствующем участке слизистой оболочки [8]. Активность мерцательного эпителия зависит от состава, а также направления движения воздушных масс в пазухе, и любая патология естественного соустья или внутриносовых структур приводит к нарушению всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки пазухи [9, 10]. Для определения всасывательной функции слизистой оболочки носа наиболее часто используется метод С.Г. Боржима в модификации Б.М. Сагаловича [11]. Суть этого метода заключается в апликационном нанесении на нижнюю носовую раковину 1% раствора атропина, при этом оценивается изменение частоты пульса; в одном из методов рекомендуется нанесение 1% раствора гоматропина на нижнюю носовую раковину, далее регистрируется время наступления мидриаза. В норме расширение зрачка наступает через 65,0—68,7 мин. Достаточно информативным является метод, предложенный А.А. Арутюновым. Всасывательная функция определяется по времени появления йодида калия в моче спустя некоторое время после введения в полость носа тампона, смоченного 10% раствором. В норме показатели всасывательной функции составляют в пределах до 40 мин (цит. по [11]).

Для определения всасывательной функции слизистой оболочки ОНП используются растворы кармина и берлинской лазури. Показано, что введенное с диагностической целью в верхнечелюстные пазухи водорастворимое контрастное вещество в количестве, наполовину заполняющем пазуху, полностью всасывается за 24 ч. Для оценки всасывательной способности слизистой оболочки гайморовой пазухи также предлагалось выполнять ее пункцию с введением раствора морфоциклина и последующим подсчетом концентрации препарата в крови через определенные временны́е интервалы [12].

В основе выделительной функции лежит секреторная деятельность многочисленных слизистых и серозных желез, бокаловидных клеток, которые находятся в собственном слое слизистой оболочки полости носа, а также мерцательных клетках эпителия [13]. Одним из простых способов определения выделительной функции носа в амбулаторных условиях является измерение на торсионных весах, которые позволяют определить точность веса массой до 1 мг. Выявляют разницу в весе стандартных ватных шариков в течение 1 мин. Выделительную функцию можно определять и по времени появления калия йодида в полости носа после приема его во внутрь (в норме через 17—40 мин) [14].

Следующая функция, отражающая состояние слизистой оболочки — калориферная (согревающая). Определяется измерением температуры слизистой оболочки переднего конца нижней носовой раковины с помощью электротермометра с контактным датчиком [15]. Особенностью сосудистой сети слизистой оболочки носа является система пещеристых венозных сплетений, которая встречается в толще нижних носовых раковин, по свободному краю средних носовых раковин, у задних концов средних и верхних носовых раковин, на носовой перегородке соответственно переднему концу средней раковины [8, 14]. В норме температура слизистой оболочки переднего конца нижней носовой раковины равна 28,5 °С. Показатели температуры при патологическом процессе индивидуальны. При хроническом катаральном рините — 33,3 °С, при хроническом гипертрофическом рините — 33,8 °С, при хроническом атрофическом рините — 32,4 °С [16].

В норме гемодинамика слизистой оболочки в правой и левой половине носа практически не отличаются. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет объективно оценить состояние микроциркуляции нижней носовой раковины (HHP) и ее изменения после различных хирургических вмешательств [17]. Используя реогайморографию при хроническом риносинусите, выявляют снижение кровенаполнения верхнечелюстной пазухи при повышенном тонусе сосудов и затрудненном оттоке крови; кроме того, определяют нарушения микроциркуляции в этой области [18].

Транспорт слизи в полости носа и ОНП зависит от двух факторов — активности ресничек мерцательного эпителия и продукции носового секрета [8, 19, 20].

Постоянная секреция слизи и ее удаление из пазухи через естественное соустье вместе с чужеродными частицами за счет мерцательных движений эпителия получило определение «мукоцилиарный клиренс» (МЦК) и, по сути, является основным защитным механизмом слизистой оболочки околоносовых пазух [9]. В литературе уделяется внимание расположению желез, которые находятся вокруг выводных отверстий пазух. Наибольшее количество желез в верхнечелюстной пазухе располагается на медиальной стенке [8, 21]. В противоположность носу, где слизистая оболочка содержит до 10 000 желез, в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух количество их не превышает 50—100 единиц в каждой пазухе, при этом расположены они только вблизи естественного соустья [22].

Для нормального функционирования ОНП необходимо достаточно высокое содержания кислорода и хорошо функционирующие естественные соустья [21]. При раскрытом соустье содержание кислорода составляет около 16%, когда оно работает как клапан — около 14%, при закрытом соустье — около 11% [23]. Следует отметить, что доставка кислорода к слизистой оболочке осуществляется как из воздушной среды, так и через кровь [21].

Иммунная система слизистой оболочки ОНП повторяет организацию иммунной системы слизистой оболочки носа [22]. Первой линией защиты является поверхность слизистой оболочки околоносовых пазух. К неспецифическим факторам защиты здесь относятся гликопротеиды слизи, интерферон, комплемент, секреторные протеазы, лизоцим, лизосомальные ферменты, трансферрин, факторы роста, цитокины, альфа-1-антитрипсин, пептидные антибиотики цекропины, вырабатываемые самой слизистой оболочкой [9].

В полости носа перемещение слизи идет по трем главным направлениям. Основным ориентиром является ННР. От переднего конца ННР слизь перемещается вдоль свободного края раковины с последующим перемещением от середины раковины на дно полости носа; под передний конец ННР, в свод нижнего носового хода; по нижнему носовому ходу и в задних отделах — по дну полости носа [24].

Мукоциллиарный транспорт в ОНП имеет свои особенности. В частности, это относится к движению секрета к соустью верхнечелюстной пазухи:

— скорость перемещения секрета в различных участках неодинакова, по мере приближения к соустью она возрастает;

— движение секрета направлено не по прямой линии, а описывает траекторию, кривизна которой может быть различна;

— при наличии на латеральной стенке полости носа нескольких соустьев движение секрета всегда направлено к основному соустью;

— в редких случаях при наличии нескольких соустьев наблюдается порочное круговое перемещение слизи, когда она вращается между соустьями [25].

E. King [26] свидетельствует о том, что цилиарные движения в гайморовой пазухе всегда направлены в сторону естественного соустья и не зависят от наложения нового назоантрального окна в нижнем носовом ходу.

Как известно из отечественной и зарубежной литературы, транспортная функция исследуется следующими методами: сахариновым тестом, в качестве индикатора используется древесный уголь [27], двуосновной кальция фосфат [13, 14]. В норме индикаторный порошок обнаруживается в носоглотке спустя 15—20 мин, I степень нарушения — до 30 мин, II степень нарушения — 31—45 мин, III степень нарушения — 46—50 мин [27]. Характеристику мукоцилиарной транспортной системы в целом может дать исследование с помощью полимерной растворимой пленки [24], которая содержит сахарин для вкусового контроля и метиленовый синий для визуального контроля секрета слизистой оболочки носа. Этот метод дает возможность одновременно определять транспортную, выделительную и всасывательную функцию слизистой оболочки. Последняя может быть определена по скорости растворения полимерной пленки. Чем более выражено угнетение двигательной активности ресничек, тем сильнее происходит подкрашивание слизистой оболочки метиленовым синим, т. е. создаются лучшие условия для всасывания [24, 27, 28].

Для измерения мукоцилиарного клиренса (МЦК) ОНП используется радионуклидный метод. При нарушении мукоциллиарного транспорта (МЦТ) движение радиофармпрепарата (РФП) резко замедляется или отсутствует, что графически представляется в виде горизонтальной линии [29].

Радиологические методы имеют следующие недостатки: 1) исследование ограничивается одной ВЧП; 2) инвазивность (пункционный метод введения РФП); 3) невозможность количественного определения выведения РФП из ВЧП; 4) лучевая нагрузка; 5) дорогостоящая аппаратура [29].

В зарубежной литературе имеются данные о том, что прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки позволяет дифференцировать различные заболевания полости носа [30, 31].

При ХРС обнаружены значительные нарушения ультраструктуры эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [6].

Существуют определенные принципы лечения хронического риносинусита и определения тактики хирургического подхода.

Считается, что при хронических воспалительных заболеваниях с необратимыми изменениями слизистой оболочки показано ринохирургическое вмешательство. При наличии ограниченных воспалительных экссудативных и продуктивных воспалительных изменений в пазухах в большинстве случаев показана щадящая эндоскопическая риносинусохирургия. Современная ринохирургия отдает предпочтение функциональным малоинвазивным операциям (радиоволновая хирургия, холодноплазменная и аргоноплазменная коагуляция, лазерная деструкция, ультразвуковая дезинтеграция). Существуют и другие хирургические методы уменьшения объема HHP: подслизистая вазотомия, подслизистая шейверная конхотомия, подслизистая остеоконхотомия и нижняя щадящая конхотомия. В результате хирургического воздействия повреждается слизистая оболочка нижних носовых раковин, что приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим процессам слизистой оболочки и, как следствие, к нарушению ее функции [32, 33—37].

Наиболее распространенный метод хирургического лечения ОНП — эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ). ЭРСХ дает возможность атравматично и щадяще вскрывать все пораженные околоносовые пазухи, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации. Поэтому основной задачей после операции является сохранение и восстановление слизистой оболочки и ее функций [38]. В литературе уточняются формы хронического гаймороэтмоидита: гиперпластическая и гнойно-гиперпластическая, при которой необходимо полное удаление слизистой оболочки. После любого хирургического вмешательства на верхнечелюстных пазухах регенерация слизистой оболочки начинается в месте контакта грануляционной ткани с эпителием. Направление эвакуации секрета из верхнечелюстной пазухи напрямую зависит от путей эпителизации этой пазухи: после радикальной операции мерцательный эпителий полости носа врастает через искусственное соустье из нижнего носового хода в верхнечелюстную пазуху; после функциональных хирургических вмешательств эпителизация пазухи происходит через естественное соустье [39].

Операция Колдуэлла—Люка, производимая с целью элиминации инфекционного очага, восстановления аэрации и дренирования ОНП, предполагает полное и тщательное удаление слизистой оболочки [40].

Сторонники радикальных методов хирургических вмешательств дискутируют с приверженцами малоинвазивных функциональных методов лечения о необходимости и показаниях к применению функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Многие авторы придерживаются радикальных методов лечения, так как считают, что через 6—12 мес после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе выявляется цилиндрический эпителий с отчетливо видимыми признаками цилиарного покрова [39, 41].

H. Abd el-Fattah и соавт. [42] выявили, что после радикальной операции субъективное и объективное состояние больных было значительно лучше, чем после эндоскопической инфундибулотомии.

T. Takasaka и соавт. [43] рекомендовали удалять всю патологически измененную слизистую оболочку ввиду наличия в ее структуре атипичных цилий, снижающих цилиарную активность при хроническом синусите.

K. Forsgren и соавт. [44] показали в пред- и послеоперационных морфологических исследованиях, что при использовании метода Колдуэлла—Люка значительно уменьшается толщина субэпителиального слоя, отмечаются отек, воспаление, полипозные образования и подслизистые кисты на фоне увеличения фиброзной основы.

Долгосрочные наблюдения после функциональной эндоскопической синусотомии (инфундибулотомии) показывает, что 30% пациентов требуется дополнительное хирургическое лечение в связи с высокими показателями осложнений [45, 46]. Недавние гистологические исследования доказали преимущество полного удаления пораженной слизистой оболочки. Радикальная операция по Колдуэллу—Люку является безопасным и эффективным методом хирургического лечения верхнечелюстных пазух при первичной хирургии и после неудачной эндоскопической синусотомии (инфундибулотомии) в лечении хронического риносинусита и должна оставаться выбором хирурга [46, 47].

Развитие новых технологий и методов исследования функции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух позволяет иначе подойти к вопросу лечения данной патологии. Многофакторная этиология заболевания, разнообразные клинические проявления хронического риносинусита обусловливают обилие применяемых хирургических методов лечения [48—50].

Таким образом, данные литературы показывают, что вопрос о сроках восстановления функциональных показателей слизистой оболочки полости носа и ОНП при различных видах хирургических вмешательств до настоящего времени остается до конца не изученным и требует дальнейших исследований.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail