Карпова Е.П.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Емельянова М.П.

Кафедра детской оториноларингологии государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва, Россия, 125993

Тулупов Д.А.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Полипозный риносинусит у детей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(2): 70-73

Просмотров : 53

Загрузок : 2

Как цитировать

Карпова Е. П., Емельянова М. П., Тулупов Д. А. Полипозный риносинусит у детей. Вестник оториноларингологии. 2016;81(2):70-73. https://doi.org/10.17116/otorino201681270-73

Авторы:

Карпова Е.П.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Все авторы (3)

Несмотря на значительные успехи современной медицины, полипозный риносинусит (ПРС) или хронический риносинусит с полипами [1] является распространенной патологией, склонной к прогрессирующему и рецидивирующему течению не только у взрослого населения, но и в детском возрасте. Так, по данным обследования взрослого населения, основанным на диспансерном обследовании 50 тыс. жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, было установлено, что полипы в полости носа выявляются у 1,02% обследованных. Пациенты с назальными полипами составляли 5% среди обратившихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обратившихся к аллергологу [2]. Проведенное в Санкт-Петербурге выборочное исследование, основанное на обращаемости, показало, что распространенность ПРС составляет примерно 0,05%: от 1,3 до 13,1 на 10 000 населения в разных поликлиниках [3]. Данных по эпидемиологии ПРС у детей крайне мало. Проведенное в Санкт-Петербурге выборочное исследование, основанное на обращаемости, показало, что дети и подростки составляют не более 2% от всех зарегистрированных эпизодов ПРС [3]. С другой стороны, есть данные о крайне высокой распространенности назальных полипов у детей при некоторых заболеваниях, например при муковисцидозе, когда 84,6% детей со смешанной или респираторной формой заболевания имеют назальные полипы [4].

Этиология и патогенез назальных полипов, несмотря на интенсивные исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом, остаются недостаточно изученными. Согласно последним данным, основное значение придается аллергической природе заболевания, нарушению метаболизма арахидоновой кислоты, персистированию на слизистой оболочке полости носа бактериальных и грибковых суперантигенов, а у детей — наследственным патологиям [1, 2].

Большое число работ посвящено влиянию аллергии на рост назальных полипов. Однако существенная диссоциация результатов данных исследований затрудняет оценку вероятной роли аллергии в этиологии и патогенезе ПРС. Так, по различным данным, встречаемость аллергии в группе пациентов с ПРС составляет от 10 до 64%. Изучение обратной зависимости — встречаемости ПРС в группе пациентов с аллергическим ринитом также имеет достаточно широкий разброс значений: от 0,5 до 25,6% [1, 5]. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе практически нет данных о взаимосвязи аллергии и ПРС у детей. В единственном найденном нами исследовании говорится о 32% пациентов с атопией в группе обследованных с ПРС [6].

Несмотря на доказанную положительную корреляцию между бронхиальной астмой и ПРС, механизм влияния астмы на формирование назальных полипов остается не ясен [1]. По данным литературы, от 5 до 26% пациентов с ПРС больны бронхиальной астмой [1, 7, 8]. При этом у пациентов с ПРС чаще отмечается неатопическая форма бронхиальной астмы [8]. При очевидном наличии подобных пациентов в педиатрической практике в электронной библиотеке PubMed нами не найдено данных, освещающих взаимосвязь данных патологий у детей.

Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (непереносимость аспирина) является важнейшим причинным фактором в развитии ПРС у взрослого населения. Наличие данного состояния характерно для людей старше 40 лет, и, помимо агрессивного роста назальных полипов, обычно сопровождается наличием неатопической бронхиальной астмы. Согласно данным литературы, доля пациентов с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты составляет 36—44% среди больных ПРС [7, 9]. В группе людей с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты встречаемость полипов достигает 96% [10]. При достаточно высокой распространенности у взрослого населения ПРС, ассоциированного с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты, в литературе встречаются единичные описания подобных больных в педиатрической практике [11].

В настоящее время спорным остается вопрос о роли грибов рода Alternaria как этиологического фактора ПРС [1]. К сожалению, данный вопрос совершенно не изучен в педиатрической практике.

Наряду с аллергическим ринитом, муковисцидоз (кистозный фиброз) считается одним из основных заболеваний, приводящих к росту назальных полипов в детском возрасте. Согласно данным зарубежной литературы, около 37% взрослых пациентов с муковисцидозом имеют назальные полипы [12]. Есть единичные данные по педиатрической популяции пациентов с муковисцидозом, согласно которым частота встречаемости назальных полипов составила 39,1% [13]. При этом отечественные исследователи сообщают значительно большие цифры — 84,6% детей со смешанной или респираторной формой заболевания имеют назальные полипы [4]. Среди всех детей с ПРС пациенты с муковисцидозом составляют 15—20% [7, 14].

Сложность и неполная изученность этиологии и патогенеза ПРС делает проблему лечения данной патологии до сих пор не решенной. Неоспоримым является утверждение, что лечение хронического риносинусита с полипами (исключая крупные солитарные полипы) следует начинать с медикаментозной терапии. И у взрослых пациентов, и у детей к хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при неэффективности консервативного лечения [1, 2, 15]. При этом современные возможности внутриносовой хирургии, такие как использование эндоскопов и мягкотканных шейверов, позволяют, следуя принципам минимальной инвазивности, удалить полипы и патологическое содержимое из всех пораженных околоносовых пазух. Минимально травматичные вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, практически не ведут к прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, в отличие от классических операций с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин. Несмотря на все современные достижения в области ринохирургии, нерешенным остается вопрос рецидива полипоза. В том числе и по этой причине первичность медикаментозного лечения и обязательная предоперационная медикаментозная подготовка с послеоперационным лечением являются общепринятыми [1, 2]. Использование для решения этой задачи общей и местной противогрибковой терапии, различных методов десенситизации аспирином, длительных курсов половинных доз 14- и 15-членных макролидных антибиотиков, антилейкотриеновых препаратов, ингаляций фуросемидом и ряда других препаратов либо имеют противоречивые результаты, либо дизайн и выборка проводимых исследований не позволяют считать полученные результаты достоверными, либо потенциальная польза от лечения уступает по значимости потенциальному риску возможных негативных последствий от широкого применения данного способа терапии, как в случае с макролидными препаратами. Все эти методы находятся в стадии изучения, и их эффективность и безопасность пока не доказана как в лечении взрослых людей с ПРС, так и детей [1, 2].

Средства, эффективность которых не вызывает сомнения и неоднократно подтверждена в контролируемых клинических исследованиях при лечении ПРС у взрослых людей, — это глюкокортикостероидные препараты. Для лечения и профилактики ПРС после хирургического вмешательства может использоваться как системная терапия глюкокортикостероидными препаратами, так и топическая терапия интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС) [1]. Короткий курс системной терапии стероидами, называемый «медикаментозной полипотомией», широко применяется в лечении ПРС у взрослых людей при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, принципиальном несогласии пациента на операцию или в случае, если полипы рецидивирируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций. Эффективность медикаментозной полипотомии во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной при помощи петли. В качестве препарата выбора для данного способа лечения используют обычно преднизолон в дозировке 0,5—1 мг на 1 кг массы тела. Курс терапии обычно составляет 10 дней с последующей постепенной отменой препарата на протяжении 5—6 дней. Для уменьшения рисков побочных эффектов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза — во время обеда [2]. Однако по причине высокого риска развития нежелательных побочных эффектов данный курс лечения проводят не чаще чем 2 раза в год у взрослых пациентов. Никаких данных о возможности подобной терапии у детей нет.

Основной способ снизить риск развития нежелательных побочных эффектов при необходимости применения глюкокортикостероидных препаратов — это использование топических препаратов. Клинический опыт применения ИнГКС в ринологии существует уже более 40 лет. Так же, как и системные препараты, ИнГКС имеют убедительную доказательную базу — их применение у пациентов с ПРС 18 лет и старше замедляет рост назальных полипов и удлиняет периоды ремиссии заболевания [1, 16, 17].

Однако разные ИнГКС все же отличаются между собой по риску развития нежелательных побочных эффектов. И если местные побочные эффекты (сухость слизистой полости носа, носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки) у всех ИнГКС развиваются с приблизительно одинаковой частотой, то риск развития системных побочных эффектов, зависящий от системной биодоступности, отличается у разных препаратов весьма существенно, особенно при длительном применении, что предусматривает современная концепция лечения ПРС. ИнГКС на основе беклометазона, будесонида или триамценолона, имеющие системную биодоступность от 34 до 46%, при длительном применении нередко подавляли функцию коры надпочечников, что при резкой отмене препарата приводило к регрессу ринологической симптоматики, а в тяжелых случаях — к развитию симптомов надпочечниковой недостаточности [18, 19]. В педиатрической практике также было отмечено, что длительное применение «старых» ИнГКС приводило к замедлению роста детей. Препараты нового поколения ИнГКС, к которым относят флутиказона пропионат, флутиказона фуроат, мометазона фуроат и циклесонид практически лишены вышеупомянутых нежелательных эффектов. Строение молекулы активного вещества этих препаратов обеспечивает его ограниченную биодоступность (от 1% у флутиказона пропионата до менее 0,01% у мометазона фуроата и циклесонида) и, следовательно, незначительный системный эффект. При наличии соответствующих показаний и соблюдении определенных мер предосторожности такие препараты могут применяться на протяжении длительного времени. Необходимо отметить, что имея низкую системную биодоступность, препараты нового поколения ИнГКС отличаются высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам, что определяет их высокий клинический эффект, как минимум не уступающий препаратам «старого» поколения [18,19].

В связи с вышеизложенным большой интерес в лечении ПРС у взрослых и в перспективе у детей представляет назальный спрей на основе мометазона фуроата — назонекс (производство «Шеринг-Плау Лабо Н.В..», Бельгия). На данном оригинальном препарате проводили практически все известные из литературы клинические исследования по изучению эффективности и безопасности назального спрея мометазона фуроата в лечении воспалительной ринологической патологии, в том числе ПРС.

Так, одной из первых работ, посвященных изучению эффективности назонекса при полипозных риносинуситах, было и исследование российских оториноларингологов, по результатам которого отмечали значительное улучшение качества жизни и уменьшение размера назальных полипов на фоне лечения ПРС у пациентов с аллергическим ринитом [20].

В дальнейшем эффективность применения оригинального препарата назального спрея мометазона фуроата при ПРС продемонстрировало мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включившее 354 взрослых пациента с диффузным назальным полипозом. Было установлено, что назначение назонекса в дозировке 200 мкг в сутки пациентам с ПРС достоверно уменьшает выраженность всех назальных симптомов при отличной переносимости препарата на протяжении всего лечения. Отдельно было отмечено, что функция носового дыхания было лучше в группе пациентов, получавших препарат 2 раза в сутки, по сравнению с однократным применением [21]. В другом европейском мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включившем 310 пациентов в возрасте старше 18 лет, была также продемонстрирована эффективность применения назонекса в лечении ПРС при отличной переносимости данного лекарственного средства. Препарат назначали пациентам в дозировке 200 мкг сутки на протяжении 4 мес. В двух группах, получавших в качестве лечения назальный спрей мометазона фуроат, уменьшение выраженности назальных симптомов было достоверно лучше, чем в группе получавших плацебо. Однако при достижении достоверного различия с плацебо-группой уже через 1 мес лечения степень купирования симптомов ПРС была лучше в группе пациентов, получавших препарат дважды в день (по 100 мкг), чем в группе, где пациенты получали всю дозу однократно [22]. Еще в 2 клинических наблюдениях оценили скорость разрешения симптомов на фоне применения назонекса в лечении ПРС у пациентов 18 лет и старше. Так, было установлено, что использование препарата в дозировке по 100 мкг два раза в сутки приводило к достоверному, по сравнению с группой плацебо, снижению выраженности передней ринореи на 2-й день, заложенности носа — на 3-й день, задней ринореи (синдром постназального затека) — на 5-й день, а улучшение обоняния — на 13-й день лечения. При этом по данным передней активной риноманометрии достоверное улучшение показателя суммарного объемного потока по сравнению с контролем происходило уже на 2-й день лечения [23]. Последняя опубликованная работа по изучению эффективности и безопасности назального спрея мометазона фуроата в лечении ПРС, в которой участвовали 748 пациентов в возрасте 18 лет и старше, лишь подтвердила результаты ранее проведенных исследований [24].

Однако, несмотря на необходимость в использовании ИнГКС у детей при наличии назальных полипов, в литературе нами были найдены результаты лишь одного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования применения назального спрея мометазона фуроата в лечении ПРС у детей. В исследовании принимали участие дети в возрасте от 6 до 17 лет включительно с билатеральными назальными полипами. Согласно принципу случайной рандомизации, были сформированы 4 группы исследования. В возрастной группе от 6 до 11 лет в качестве терапии назначали оригинальный препарат назального спрея мометазона фуроат — назонекс в дозировке 100 мкг в сутки, у детей от 12 лет и старше — по 200 мкг в сутки один или два раза в день в течение 4 мес. Группа пациентов получала плацебо. В качестве критерия оценки эффективности лечения принимали изменение назальных симптомов по визуально-аналоговой шкале и изменение размера полипов. Оценку безопасности применения назонекса осуществляли на основании изучения экскреции суточного свободного кортизола в моче. Результаты данной работы подтвердили достоверно более высокую эффективность лечения ПРС назонексом по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. При этом уровень суточного кортизола в моче не имел достоверного различия во всех группах исследования, что подтвердило тезис о высоком профиле безопасности данного оригинального препарата [25].

Таким образом, можно констатировать, что несмотря на достижения современной ринохирургии и медикаментозной терапии, ПРС остается нерешенной проблемой как у взрослых, так и у детей. К заболеваниям, являющимся наиболее вероятной причиной роста назальных полипов у детей, относят аллергию и муковисцидоз. В отличие от взрослого населения, в педиатрической практике практически не встречаются пациенты с ПРС, ассоциированным с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Данных о роли суперантигенов бактерий и грибов в формировании ПРС у детей на сегодняшний день нет. Еще больше вопросов остается в отношении медикаментозного лечения ПРС у детей. Широкое применение оральных форм глюкокортикостероидных препаратов невозможно по причине высокого риска развития побочных эффектов. Наиболее перспективным в терапии ПРС у детей видится использование современных ИнГКС, особенно назального спрея мометазона фуроата. Однако для подтверждения эффективности и безопасности данного лечения необходимы клинические исследования в этом направлении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail