В соответствии с классическим клиническим алгоритмом диагностики первостепенную роль в обследовании пациента с головокружением играет анализ жалоб и анамнеза заболевания. На втором месте по значимости стоит отоневрологический осмотр, который представляет собой набор клинических тестов и проб, цель которого — определить уровень поражения вестибулярной системы. Анатомически выделяют периферический и центральный уровень (тип) вестибулопатии [1].
Под периферической вестибулопатией подразумевают поражение вестибулярного анализатора, вестибулярного ганглия (узла Скарпа) или вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва. Центральная вестибулопатия предполагает поражение областей центральной нервной системы (ЦНС), отвечающих за координацию и сохранение равновесия и находящихся в стволе мозга, мозжечке, подкорковых структурах или коре больших полушарий головного мозга. Ввиду такой сложной организации системы равновесия, а также ее тесных связей со зрительной и проприоцептивной системами, определение уровня поражения часто становится непростой задачей для врача.
Достижения последних лет в отоневрологии значительно усовершенствовали методы физикального обследования пациента с головокружением, способствуя постановке правильного диагноза в короткие сроки и своевременному назначению адекватного лечения. Следует отметить, что отоневрологический осмотр проводится при первичном обследовании пациента в условиях амбулаторного приема, не требует сложного диагностического оборудования, при необходимости дополняется лабораторными и инструментальными методами исследования (видеонистагмография, аудиометрия, нейровизуализация), а также консультацией других специалистов.
С нашей точки зрения, в современном отоневрологическом осмотре обязательными являются следующие этапы: оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо, оценка наличия и характера нистагма, глазодвигательных реакций (саккады, плавное слежение, оптокинетический рефлекс), вестибуло-окулярного рефлекса, провокационных тестов (тест встряхивания головы, проба Вальсальвы, фистульная проба и др.), проведение позиционных, статокоординаторных и статокинетических проб, а также исследование слуховой функции.
Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо (ocular tilt reaction) проводится путем определения положения головы относительно правого и левого плеча. Причиной патологического наклона головы у пациента с головокружением может быть косоглазие (гиперфория или гипертропия), проявляющееся в смещении визуальной оси одного глаза выше точки фиксации взгляда, что вызывает диплопию по вертикальной оси. Именно для уменьшения диплопии пациент наклоняет голову вбок. Такое косоглазие может быть следствием пареза верхней косой мышцы глаза или паралича блокового нерва, что вызывает наклон головы в здоровую сторону. Во всех остальных случаях такой патологический наклон головы получил название «косая девиация» (skew deviation).
При острой односторонней периферической вестибулопатии наклон головы наблюдается в сторону поражения, что происходит в результате нарушения афферентной импульсации от отолитовых рецепторов пораженной стороны и возникновения асимметрии между вестибулярными ядрами. При косой девиации вследствие поражения центральных отделов наклон головы может быть как в сторону очага поражения (при очаге в продолговатом мозге), так и в сторону, противоположную очагу поражения (при очаге в области моста и среднего мозга) [2, 3].
Исследование спонтанного нистагма (SpN) при взгляде прямо и при отведении взора. SpN — это непроизвольные колебания глаз, состоящие из двух фаз: быстрой и медленной. SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами c двух сторон. При периферическом, или вестибулярном, SpN, такая асимметрия возникает вследствие неодинаковой импульсации с ампулярных рецепторов полукружных каналов правого и левого лабиринтов при отсутствии физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т. е. в покое при неподвижной голове. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой стороны (медленная фаза) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в более сильную сторону (быстрая фаза), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами со стороны наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. SpN вправо означает, что медленная фаза направлена влево, а быстрая — вправо. Таким образом, периферический SpN направлен в сторону сильного (как правило, здорового) лабиринта, будучи проявлением периферической вестибулопатии. Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.) при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов [4—6].
Выявление SpN необходимо проводить не только при взгляде прямо, но и при отведении взора как минимум в четыре стороны от средней оси (вправо, влево, вверх и вниз). SpN, регистрируемый при произвольном отведении взора от средней оси, называют взор-индуцированным SpN. Исследователь просит пациента удерживать голову вертикально неподвижно и следить только глазами за мишенью (например, кончиком карандаша), находящейся сначала прямо перед глазами пациента, а потом примерно под углом 20—30° вправо или влево от средней линии и 10—20° вверх или вниз от средней линии.
В некоторых случаях после возвращения глаз в центральное положение после отведения взора в сторону может регистрироваться непродолжительный рикошетный нистагм. Медленная фаза рикошетного нистагма направлена в ту сторону, в которую до этого был отведен взор. Например, при возвращении глаз в срединное положение после отведения взора влево рикошетный нистагм будет направлен влево (медленная фаза вправо). Наличие рикошетного нистагма часто является признаком поражения клочка или околоклочка мозжечка [7].
SpN, определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологическим, так как возникает из-за нарушения координации глазодвигательных мышц при их избыточном отведении [6]. Отличия физиологического установочного SpN от патологического взор-индуцированного SpN представлены в табл. 1.
Следует отметить, что в тесте исследования SpN можно оценить сохранность функции всех глазодвигательных мышц, а также содружественность движений глаз. При оценке SpN врач должен сделать следующие выводы: 1) есть ли SpN; 2) если есть SpN, то в какую сторону он бьет в том или ином положении взора; 3) уменьшается или увеличивается SpN при отсутствии фиксации взора.
SpN, выявляемый при отсутствии фиксации взора, называют скрытым. Для определения скрытого SpN удобными и простыми в использовании являются очки Френзеля, предложенные H. Frenzel в 50-х годах 20-го столетия [8]. Они представляют собой очки с увеличивающими линзами (+16 — +20 диоптрий). Очки сделаны в виде маски с ограничением боковых полей зрения и встроенной подсветкой глаз. Увеличивающие линзы не дают пациенту возможность сфокусировать взор, а подсветка позволяет исследователю четко разглядеть увеличенные глаза пациента.
Необходимо иметь в виду, что кроме SpN, при проведении этого теста врач может обнаружить прямоугольные саккадические осцилляции (square-wave jerks), представляющие мелкоразмашистые саккады амплитудой 0,5—5°, повторяющиеся через небольшие временны́е интервалы. У них нельзя определить направление, так как глаза осциллируют в разные стороны от центрального положения с одинаковой скоростью. Наличие таких прямоугольных саккадических осцилляций может наблюдаться в норме, чаще у курильщиков и при сильном волнении, а также являться одним из признаков прогрессирующего надъядерного паралича взора или некоторых мозжечковых синдромов [9, 10].
Периферический (вестибулярный) SpN имеет следующие характеристики: 1) горизонтальный нистагм, может быть с ротаторным компонентом; 2) интенсивность периферического SpN значительно увеличивается при отсутствии фиксации взора; 3) периферический SpN всегда однонаправлен и подчиняется закону Александера, т. е. направление и плоскость нистагма остаются постоянными при взоре в любую сторону, а интенсивность уменьшается при взгляде в сторону медленного компонента [11].
Появление разнонаправленного SpN как при взоре прямо, так и при отведении взора в разные стороны свидетельствует о центральной этиологии нистагма. Так, при патологии мозжечка, особенно клочка или околоклочка, а также при нейродегенеративных заболеваниях характерно наличие SpN при отведении взора в разные стороны. Исключительно горизонтальный SpN, возникающий при отведении взора, может свидетельствовать о структурных изменениях в области ствола мозга, а именно в предлежащем ядре языкоглоточного нерва, в мозжечке (клочок, околоклочок), т. е. в областях нейронального интегратора, отвечающих за удержание горизонтального взора. Исключительно вертикальный SpN, наблюдаемый при отведении взора, характерен для повреждения областей среднего мозга, включающих ядро Кахаля, т. е. области нейронального интегратора, отвечающей за удержание вертикального взора. Несодружественный горизонтальный SpN при взгляде в сторону, более выраженный на стороне отведения и менее выраженный на стороне приведения, свидетельствует о наличии межъядерной офтальмоплегии вследствие поражения медиального продольного пучка. Вертикальный нистагм вниз, как правило, усиливается при взгляде вниз и в сторону, являясь признаком двустороннего поражения клочка или околоклочка мозжечка [1, 12]. Общие отличия периферического SpN от центрального представлены в табл. 2.
Помимо исследования SpN, при отведениях взора обязательно проводить исследование всех видов движений глаз, осуществляемых под контролем премоторных центров ствола мозга, а именно саккад, плавного слежения и оптокинетического рефлекса.
Саккады. Саккадическая система генерирует чрезвычайно быстрые содружественные движения глаз, скорость которых может достигать 600°⁄с. При проведении теста саккад пациента просят переводить взгляд с одного объекта на другой по команде врача. В качестве зрительной мишени можно использовать карандаши разного цвета или указательные пальцы врача, расположенные по обе стороны от пациента на небольшом расстоянии. Следует обязательно исследовать как вертикальные, так и горизонтальные саккады, при этом оценивать задержку, скорость, точность саккад, а также содружественность движений обоих глаз [13].
Замедление саккад свидетельствует о наличии стволовых нарушений. Избирательное замедление только горизонтальных саккад характерно для нарушений в области моста, а избирательное замедление только вертикальных саккад — для нарушений в области верхних отделов среднего мозга в ростральном промежуточном ядре медиального продольного пучка. Замедление саккад только одного глаза, как правило проявляющееся в виде нарушения приведения глаза, часто наблюдается при межъядерной офтальмоплегии [14].
Дисметрия саккад легко определяется по направлению возникающих дополнительных корректирующих саккад, завершающих фиксацию взора на мишени. В норме глаза переводятся с объекта на объект одним большим скачком, при этом возможно возникновение одной небольшой (амплитуда около 2°) коррекционной саккады, особенно при иследовании вертикальных саккад. Эта физиологическая дисметрия, как правило, исчезает в повторных тестах между неподвижными зрительными мишенями. Различные виды дисметрии («недолет», «перелет») в основном встречаются при поражении различных областей мозжечка. «Недолеты» характерны для поражения червя, «перелеты» — для двустороннего поражения заднего ядра шатра. Задержка саккад, как правило, является следствием поражения высших корковых центров, что определяется как глазодвигательная апраксия [15, 16].
Плавное слежение. При исследовании плавного слежения пациента просят следить глазами за зрительной мишенью, например за кончиком карандаша, который медленно перемещают (со скоростью примерно 10°⁄с) перед глазами пациента на расстоянии до полуметра. Тест считается выполненным, если скорость движения глаз пациента соответствует скорости движения мишени. Если плавное слежение замедлено или ускорено, наблюдаются корректирующие саккады, догоняющие или возвращающие взор к объекту. Нарушение плавного слежения свидетельствует о поражении центральных отделов вестибулярной системы (зрительная кора, медиально-верхние отделы височной доли, средняя часть верхней височной извилины, корковый центр взора в лобных долях, дорсолатеральные ядра моста, мозжечок, вестибулярные и глазодвигательные ядра). Однако всегда нужно учитывать, что плавное слежение чрезвычайно зависимо от внимания пациента, ухудшается с возрастом и чувствительно к действию медицинских препаратов. Как и саккады, плавное слежение нужно оценивать в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
Нарушения могут выявляться только в одну сторону, например, при поражении задних отделов червя мозжечка наблюдается ипсилатеральное нарушение плавного слежения. Нарушение плавного слежения во все стороны указывает на поражение клочка и⁄или околоклочка мозжечка, в частности при спиноцеребеллярной атаксии, передозировке антиконвульсантами, бензодиазепинами или алкогольной интоксикации [3, 14].
Тест на оптокинез. В отличие от плавного слежения, при котором глаза отслеживают один объект, оптокинетический рефлекс служит для стабилизации всего поля зрения при его смещении относительно наблюдателя (например, при взгляде из окна движущегося поезда). Оптокинетический рефлекс складывается из взаимодействия двух систем: плавного слежения и саккад. Для его исследования используют оптокинетический барабан, который врач вращает перед глазами пациента, в то время как пациент смотрит на вращающиеся перед ним контрастные полосы. При этом медленная фаза нистагма будет направлена в сторону вращения барабана, а быстрая — в противоположную сторону. Сохранный горизонтальный и вертикальный оптокинетический нистагм, как правило, указывает на отсутствие повреждений в области среднего мозга и моста.
Асимметрия горизонтального оптокинеза (сравнение оптокинеза вправо с оптокинезом влево) указывает на одностороннее поражение коры или ствола мозга, а ухудшение вертикального оптокинеза по сравнению с горизонтальным характерно для надъядерного паралича взора вследствие поражения среднего мозга. Отсутствие содружественности движения глаз при оптокинезе, проявляющееся, как правило, в нарушении приведения одного из глаз, свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии [4, 17].
Исследование вестибулоокулярного рефлекса (ВОР) (тест поворота головы, тест Хальмаги). Вестибулоокулярный рефлекс обеспечивает поворот глаз в орбитах в сторону, противоположную повороту головы, с той же скоростью. Этим обеспечивается четкость воспринимаемых зрительных образов при движении головы, так как изображение не смещается с центральной ямки сетчатки. Проще всего проводить и трактовать исследование ВОР с горизонтального полукружного канала. Методика проведения теста следующая: руки врача располагаются на голове пациента в височных областях; пациент получает указание смотреть не отрываясь на кончик носа врача; затем врач резко и неожиданно для пациента, но несильно поворачивает голову пациента несколько раз поочередно вправо и влево не более чем на 15—20°. Движение врача должно быть коротким, но быстрым и непредсказуемым для пациента. В норме глаза пациента при резком повороте головы совершают столь же резкий скачок в противоположную сторону: складывается впечатление, что глаза остались неподвижными, сфокусированными на кончике носа врача. При одностороннем поражении одного из лабиринтов, например при поражении правого горизонтального полукружного канала, при повороте головы вправо глаза сначала перемещаются также вправо, после чего с запозданием возникает корректирующая саккада влево, необходимая для повторной фиксации взора на начальной мишени. Эта корректирующая саккада, которую можно визуально наблюдать при исследовании ВОР, и является признаком дефицита ВОР вправо в данном примере. Как правило, нарушение ВОР свидетельствует именно о периферическом поражении вестибулярной системы, так как его рефлекторная дуга включает вестибулярный анализатор (ампулярный рецептор в полукружном канале), ядра вестибулярного нерва, глазодвигательного, отводящего и блокового нерва без вовлечения высших отделов ЦНС [18]. В редких случаях ВОР может быть нарушен при центральном поражении вестибулярной системы, в основном мозжечка. При этом можно наблюдать гиперактивность ВОР и появление корректирующей саккады, направленной в сторону поворота головы [19]. Исследование ВОР можно также проводить в плоскостях сагиттальных полукружных каналов (переднего и заднего), однако без использования специального оборудования (системы видеоимпульсного теста) различить корректирующую саккаду крайне сложно, что на практике делает исследование ВОР в сагиттальных плоскостях малоинформативным и редко используемым.
Тест встряхивания головы. Этот тест позволяет выявить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят в том случае, когда SpN в покое и при отведении взора сомнительный или вовсе не определяется. Методика его проведения следующая: пациент одевает очки Френзеля, затем врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движениями. В норме глаза остаются неподвижными либо определяются 1—2 нистагменных удара. Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, которая проявляется при растормаживании центрального механизма сохранения скорости при многократных поворотах головы. Чаще всего появляющийся в этом тесте нистагм свидетельствует об одностороннем периферическом поражении вестибулярного анализатора, а его направление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встряхивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован нистагм, однако он будет вертикальным [20, 21].
Позиционные тесты. Эти тесты направлены на выявление доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ). При пробе на ДППГ рекомендуется использовать очки Френзеля, так как подавление фиксации взора усиливает позиционный нистагм и делает его легко различимым для врача. В связи с тем, что при ДППГ в абсолютном большинстве случаев поражается задний полукружный канал (85—90%), врач любой специальности, обследующий пациента с головокружением, должен в первую очередь владеть тестом на определение ДППГ именно заднего полукружного канала [22, 23]. Золотым стандартом для этого является тест Dix-Hallpike. Он проводится следующим образом: пациента усаживают на кушетку и поворачивают его голову на 45° в исследуемую сторону таким образом, чтобы задний полукружный канал находился в плоскости проводимого маневра. Далее пациента резко укладывают на спину, запрокидывая голову назад так, чтобы она немного свешивалась с края кушетки. При укладывании врач должен удерживать голову пациента обеими руками, сохраняя ее первоначальный поворот на 45° в исследуемую сторону. Важно в течение всего теста наблюдать за глазами пациента. Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода 1—5 с, возникают головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, бьющим вниз, направленным в сторону нижележащего уха. После затухания нистагма и головокружения пациента усаживают в исходное положение, не меняя положение головы. При этом в ряде случаев у пациента после принятия исходного положения снова могут возникнуть головокружение и нистагм, который полностью меняет направление. Для завершения позиционного теста необходимо повторить укладывание пациента с поворотом головы в противоположную сторону [24] (см. рисунок).
Статокинетические и статокоординаторные пробы
Проба Ромберга. Существуют различные варианты этой пробы, начиная от самых простых в исполнении до достаточно сложных даже для здорового нетренированного человека. Пациенту предлагается стоять с плотно прижатыми друг к другу ступнями, в тандемной стойке (пятка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы расставлены в разные стороны. Усложняет пробу положение кистей ладонями вверх и запрокидывание головы немного назад. Обычно начинают тестирование с самой простой пробы, постепенно усложняя ее. Сначала оценивается равновесие с открытыми глазами, затем с закрытыми. Как правило, если обследуемый сохраняет равновесие с закрытыми глазами, стоя на одной ноге, у него нет объективного нарушения вестибулярной системы [3].
В позе Ромберга врач наблюдает в первую очередь за отклонением туловища пациента. При поражении вестибулярного анализатора и нарушении проприоцептивной чувствительности отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении вестибулярного анализатора четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону, а именно в сторону пораженного лабиринта. У пациентов с поражением срединных отделов ствола мозга или мозжечка отмечается преимущественно отклонение туловища назад, однако при одностороннем центральном поражении мозжечка или ствола также будет характерно отклонение преимущественно в одну сторону [1].
Указательные пробы (пальце-носовая, пальце-пальцевая). В ходе их проведения пациента просят попадать указательным пальцем сначала одной, потом другой руки в кончик своего носа (пальце-носовая проба) либо в палец врача (пальце-пальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора для них характерно гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого вестибулярного анализатора в пальце-пальцевой пробе будет наблюдаться промахивание правой и левой руками вправо от мишени. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор [25].
Проба Водака—Фишера. В этой пробе пациент вытягивает обе руки вперед и закрывает глаза. Врач замечает положение рук пациента и следит за их отклонением от первоначального положения. В норме пациент может долго удерживать руки в заданном положении. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора наблюдается гармоничное отклонение рук в сторону пораженного лабиринта [1].
Проба на адиадохокинез. При проведении пробы пациенту предлагается с закрытыми глазами и вытянутыми руками быстро и ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми (следствие гиперметрии), в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза и служит признаком мозжечковой атаксии [13].
Маршевая проба (тест Фукуды, тест Унтербергера). Методика проведения теста следующая: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 шагов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не должен превышать 30—45°. При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта. При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировании, отклонение в разные стороны, иногда падение или поворот в сторону патологического процесса при поражении мозжечка [26].
Следует отметить, что диагностическая значимость статокоординаторных и статокинетических тестов значительно ниже, чем тестов на глазодвигательные реакции [27]. В любом случае всегда нужно учитывать, что процессы активной центральной компенсации с течением времени после острого поражения вестибулярной системы вызывают стертость результатов диагностических тестов, что значительно осложняет их трактовку.
Исследование слуха. Самым простым способом является речевое исследование слуха шепотной и разговорной речью. При этом пациент располагается к врачу боком, чтобы исключить чтение с губ, а обследуемое ухо направлено в сторону врача. Противоположное ухо закрывается указательным пальцем, при необходимости проводится его заглушение. Пациент повторяет слова, произносимые врачом шепотом на выдохе. Для исследования могут применяться как числительные, так и одно-, многосложные слова.
Если при речевом исследовании выявлено снижение слуха, проводится исследование камертонами, используя камертоны C128−512, С2048. При исследовании слуха камертонами целесообразно проводить как количественное исследование длительности их звучания в секундах, так и качественное сравнение их восприятия при предъявлении сигнала по воздуху и по кости. При помощи камертона C128−512 определяют длительность звучания по воздуху и кости, при помощи камертона С2048 — только по воздуху, сравнивая значение, полученное у пациента, с эталонным значением.
Особое диагностическое значение имеют качественные тесты на сравнение костной и воздушной проводимости, которые проводятся с камертонами C128−512 (тест Вебера, тест Ринне и др.). В скрининговом исследовании целесообразно проводить как минимум 2 теста для подтверждения нарушения звукопроведения или звуковосприятия.
Тест Вебера. Проводится оценка латерализации звука. Звучащий камертон ставят больному ножкой на темя, уточняя, каким ухом он лучше слышит звук. При односторонней кондуктивной тугоухости наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении — в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.
Тест Ринне. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звучания его подносят браншами к слуховому проходу, уточняя, продолжается ли звучание. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (тест Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому тест Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функцией слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный тест Ринне) [28].
Перечисленные клинические пробы безусловно являются скрининговыми методами и обязательно должны дополняться углубленным психоакустическим и объективным исследованием слуха у каждого пациента с выявленными при скрининге нарушениями.
При имеющейся вестибулопатии нейросенсорная тугоухость может наблюдаться при болезни Меньера и поражении преддверно-улиткового нерва различного генеза [28]. Кондуктивная тугоухость у пациента с головокружением может быть следствием отосклероза и хронического гнойного среднего отита, как правило осложненного холестеатомой [29].
В предложенном варианте отоневрологического обследования, проводящегося при первичном приеме пациента в краткие сроки и без использования сложного диагностического оборудования, представлены лишь некоторые диагностические тесты, которые, по мнению авторов, наиболее просты в исполнении и интерпретации, обладают достаточной диагностической значимостью. При необходимости врач должен самостоятельно дополнять предложенный перечень методами инструментальной диагностики, а также привлекать для консультации смежных специалистов (терапевта, невролога, оториноларинголога, офтальмолога).
Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.