Морозова С.В.

Кафедра болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова", Москва

Шибина Л.М.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова

Шемпелева Л.Э.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Павлюшина Е.М.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова

Принципы дифференциальной диагностики и комплексного лечения ушного шума

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(6): 95-98

Просмотров : 5

Загрузок :

Как цитировать

Морозова С. В., Шибина Л. М., Шемпелева Л. Э., Павлюшина Е. М. Принципы дифференциальной диагностики и комплексного лечения ушного шума. Вестник оториноларингологии. 2013;78(6):95-98.

Авторы:

Морозова С.В.

Кафедра болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова", Москва

Все авторы (4)

Шум в ушах до настоящего времени остается сложной проблемой, имеющей значимые медицинские и медико-социальные аспекты. Широкая распространенность в популяции, выраженное негативное влияние на психоэмоциональный статус человека, его привычный образ жизни, профессиональную сферу и учебный процесс, коммуникацию, и в целом на качество жизни, определяют необходимость и чрезвычайную актуальность работ, имеющих цель повысить эффективность диагностики и лечения ушного шума [1, 2]. Несмотря на многочисленные исследования, выполненные в нашей стране и за рубежом, не составлен общепринятый, удобный для клиницистов алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при шуме в ушах, и далеко не всегда удается определить четкую этиопатогенетическую картину данного патологического состояния [2, 3]. Этим, вероятно, можно объяснить нередко встречающиеся в клинической практике случаи недостаточной удовлетворенности и врачей, и пациентов результатами лечения шума в ушах.

Шум в ушах может быть обусловлен разнообразными причинами и в подавляющем большинстве случаев рассматривается как патологическое состояние. Исключением можно считать «восприятие тишины» у здорового человека, находящегося в звукоизолированном помещении — проявление эндогенных соматических звуков, обычно маскирующихся звуками окружающей среды.

Диагностика ушного шума в обязательном порядке предполагает конкретизацию характера шума (шум в ушах, шум в голове) и дифференциацию с позиции современной классификации, базирующейся на понятиях объективного и субъективного шума. Характеристики шума разнообразны. Шум может быть односторонним или двусторонним, постоянным или периодическим, монотонным или пульсирующим, высокочастотным и низкочастотным, интенсивным или слабовыраженным. Шум может быть как основной, так и второстепенной жалобой пациента, обратившегося к врачу. Так, по классификации, предложенной А.П. Велицким, выделяют три степени шума. При шуме I степени пациент активно не жалуется на шум, отмечая его наличие лишь при расспросе, при шуме II степени пациент жалуется на наличие шума в ушах, но считает его второстепенной проблемой, при шуме III степени шум — ведущая жалоба пациента [3, 4].

Четко прослеживаются регулирующая роль ЦНС и участие вегетативной и эндокринной систем в появлении субъективного шума в ушах: возникновение или усиление шума при волнении, стрессе, что особенно ярко выражено у эмоционально лабильных пациентов, зависимость выраженности шума от температурных и метеорологических факторов. Нередко ушной шум сочетается с не менее мучительной для больного гиперакузией, нарушающей адекватное восприятие повседневного акустического окружения.

Ушной шум трудно поддается регистрации, поэтому в диагностическом алгоритме, безусловно, не теряет актуальности описательная методика. Так, субъективный ушной шум «периферического» генеза — преимущественно высокочастотный, интенсивный, мучительный, сочетающийся с тугоухостью, преимущественно односторонний, локализующийся в больном ухе. Шум, сравниваемый пациентами с треском, лопаньем пузырьков, отмечается при экссудативном и адгезивном отите. При отосклерозе шум большей частью низкочастотный, монотонный. У пациентов, страдающих болезнью Меньера, во внеприступном периоде шум преимущественно низкой тональности, перед приступом и во время приступа резко усиливается и приобретает свистящий или звенящий характер. О сосудистой этиологии шума в ушах свидетельствуют ритмическая пульсация, синхронная с пульсом, низкочастотная «шипящая» тональность шума. Если сдавление сосудисто-нервного шейного пучка вызывает исчезновение или резкое уменьшение шума, это свидетельствует о патологии в системе внутренней сонной артерии. Одна из частых причин сосудистого «венозного» шума — давление на яремную вену второго шейного позвонка. Шумом в ушах сопровождается высокий сердечный выброс при анемии, беременности, тиреотоксикозе. Односторонний пульсирующий низкочастотный шум в сочетании с кондуктивной тугоухостью может быть обусловлен гломусной опухолью среднего уха.

Объективный ангиогенный шум выслушивается фонендоскопом (в лобно-височной, лобно-теменной, позадиушной области, вокруг глазницы) и имеет пульсируюший, шипяший, синхронный с пульсом характер. Шум, обусловленный миоклоническими подергиваниями m. tensor tympani et m.stapedius, сокращениями мышц мягкого неба — зачастую интенсивный, напоминает хруст снега, стрекотание кузнечика, слышен даже на расстоянии от больного.

Причины шума в ушах крайне разнообразны. Объективный шум может быть обусловлен нейромышечными факторами: миоклонус мышц среднего уха и мягкого неба, зияние слуховой трубы, спонтанная отоакустическая эмиссия; мышечно-суставными нарушениями: патология височно-нижнечелюстного сустава; ангиогенными факторами: опухоль среднего уха, артериовенозный шунт, стеноз артерий, венозный шум, порок сердца, аномальное расположение сосудов. Субъективный шум встречается значительно чаще и имеет множество возможных причин. Метаболические причины: атеросклероз церебральных сосудов, гепатит, сахарный диабет, гипогликемия, гипо- и гипертиреоз. Заболевания наружного, среднего, внутреннего уха: серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, дисфункция слуховой трубы, острый средний отит, экссудативный отит, хронический гнойный средний отит, отосклероз, акустическая и барометрическая травма, болезнь Меньера, синдром Рамзая Хунта, пресбиакузис. Опухоли: наружного и среднего уха, мостомозжечкового угла, головного мозга, акустическая невринома. Интоксикация: ототоксические лекарственные препараты, бензол, метиловый спирт. Патология шейного отдела позвоночника: остеодистрофические изменения, нестабильность. Профессиональные факторы: вибрация, шум. Психоневрологические заболевания: рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния.

В практической работе врач-оториноларинголог зачастую сталкивается с ушным шумом при сенсоневральной тугоухости, в качестве наиболее распространенных возможных причин которой на сегодняшний день рассматриваются острая вирусная инфекция (в первую очередь ОРВИ и грипп), артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, стресс и переутомление, травматическое повреждение лабиринта (механическая травма, барометрическая травма, акустическая травма), шумовое воздействие, токсическое повреждение, в том числе обусловленное применением ототоксических лекарственных препаратов [5].

Обращая внимание на возможный ятрогенный фактор возникновения кохлеарных нарушений, не следует забывать об ототоксическом действии таких лекарственных препаратов, как антибиотики аминогликозидного ряда, диуретики (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ, анестетики (лидокаин), антидепрессанты (ксанакс, амитриптилин, нортриптилин), противомалярийные препараты, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, никардипин). Особая проблема — применение ототоксичных лекарственных препаратов в тех случаях, когда они являются препаратами выбора, в частности химиотерапия онкологических больных с использованием производных платины [6].

В формировании сенсоневральной тугоухости придается определенное значение аутоиммунным процессам, так, в 1979 г. описан синдром Сусака — аутоиммунный васкулит, поражающий артериолы сетчатки, улитки и головного мозга и клинически проявляющийся двусторонней сенсоневральной тугоухостью, ишемической ретинопатией и подострой энцефалопатией (ретинокохлеоцеребральная васкулопатия). Одна из основных теорий развития сенсоневральной тугоухости — сосудистая — имеет в своей основе положение о тесной взаимосвязи церебральных сосудистых заболеваний и поражения рецепторных структур внутреннего уха. Важным является положение, согласно которому периферические кохлеарные нарушения рассматриваются как начальное проявление ангиогенной патологии головного мозга [5, 7]. Кровоснабжение внутреннего уха страдает из-за ишемии, являющейся следствием микроциркуляторных расстройств, изменений реологических свойств крови, атеросклеротических изменений сосудистой стенки, нарушений регулирующей роли вегетативной нервной системы. При стабильной артериальной гипертензии, при сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся желудочковыми нарушениями ритма, аортальным стенозом, ортостатической гипотензией, наблюдаются хронические нарушения регуляции мозгового кровообращения и микроциркуляции лабиринтов, что в свою очередь сопровождается нарушением метаболизма кохлеарных структур, расстройством сосудистого тонуса и затруднением венозного оттока из полости черепа. Утяжеляют клиническую картину стенозирующие поражения брахиоцефальных сосудов и их изменения под влиянием вертеброгенной патологии. Современные диагностические возможности позволяют чаще выявлять нейроваскулярный конфликт: контакт сосудов с зоной выхода из ствола волокон преддверно-улиткового нерва приводит к появлению в клинической картине жалоб на шум и головокружение.

Шум в ушах является выраженным клиническим проявлением ряда синдромов, в частности синдрома Киари (аномалии развития атланта, дисплазия костного и перепончатого лабиринта, смещение в большое затылочное отверстие мозжечка, гидроцефалия), синдрома Клиппеля — Фейля (аномалии развития позвонков, дисплазия костного и перепончатого лабиринтов), синдрома Рамзая Хунта — Zoster oticus (опоясывающий лишай ушной области, поражающий лицевой нерв с односторонним участием коленчатого узла) [1].

Обследование больного, страдающего ушным шумом, помимо стандартного осмотра ЛОР-органов включает исследование слуха при помощи методик субъективного аудиологического исследования (тональная пороговая аудиометрия, ультразвуковая аудиометрия, акустическая импедансометрия, объективное аудиологическое исследование: регистрация акустических коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) и экстратимпанальная электрокохлеография (ЭкоГ)). Обязательным следует считать исследование гемостатических показателей (анализ крови общеклинический и биохимический (липидный спектр, холестерин), коагулограмма, гормональный статус) и гемодинамических параметров брахиоцефальных сосудов (дуплексное, триплексное сканирование, МР-ангиография). Актуальны микроотоскопия и эндоскопическая назофарингоскопия. Обследование предполагает проведение МРТ шейного отдела позвоночника, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга, при односторонней тугоухости — с контрастным усилением для верификации акустической невриномы. Сохраняя особую онкологическую настороженность при односторонних кохлеовестибулярных нарушениях, не следует забывать о возможности двустороннего патологического процесса при синдроме Гарднера — Тернера (двусторонняя невринома n. statoacusticus (VIII). Периферические нейрофибромы) [1].

Используемые методы обследования пациента призваны дополнить клиническую картину с целью установления причины возникновения шума и определения лечебной тактики. Тщательно проведенное обследование позволяет верифицировать опухоли головного мозга, акустическую невриному, остеодистрофические изменения шейного отдела позвоночника, системные и психоневрологические заболевания (рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния).

Индивидуальный подход к пациенту с ушным шумом требует выявить коморбидные заболевания, учитывать характер его эмоционального профиля, определить наличие неблагоприятных профессиональных и бытовых факторов (производственные шум, вибрация, нерациональное использование акустической аппаратуры, интенсивная зрительная нагрузка, бытовая и производственная интоксикация, применение ототоксических лекарственных препаратов), выявлять и лечить сопутствующие заболевания, этиопатогенетически связанные с патологией внутреннего уха (сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертония и гипотония, анемии, обменные, аллергические и вегетативные нарушения, болезни эндокринной и выделительной системы).

Лечебные методы, используемые при шуме в ушах, можно подразделить на консервативные и хирургические. Наиболее часто используют консервативные мероприятия, к которым относятся медикаментозные, физические, психотерапевтические методы. Хирургическая тактика предполагает проведение нейрэктомии, лабиринтэктомии, кохлеарной имплантации, интратимпанальное использование гентамицина, выполнение слухулучшающих операций (тимпанопластика при хроническом среднем отите, стапедопластика при отосклерозе). Рефлекторное воздействие на орган слуха оказывают исправление патологического прикуса и патологии височно-нижнечелюстного сустава, кристотомия и подслизистая резекция перегородки носа.

Рациональная комплексная терапия — непременное условие повышения эффективности лечения больных с ушным шумом. Современная фармакотерапия ушного шума предполагает возможность использования целого ряда лекарственных препаратов: вазоактивных, анксиолитических, седативных, гормональных. Из немедикаментозных методов используют рефлексотерапию (акупунктура, лазертерапия), баротерапию (гипербарическая оксигенация), гирудотерапию, электростимуляцию (Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation), коррекцию слуховых нарушений (слухопротезирование), массаж, лечебную физкультуру.

Наш многолетний опыт лечения сурдологических больных, страдающих ушным шумом, позволяет сделать вывод о клинической эффективности комплекса лечебных мероприятий, важная составляющая которого — рациональное сочетание использования препарата танакан 40 мг 3 раза в сутки в течение 2—3 мес и рефлексотерапии (классическая акупунктура). Использование препарата танакан при ушном шуме обосновано его венотонизирующим, антиагрегантным, антиоксидантным и противоотечным эффектом, способностью препарата улучшать микроциркуляцию, положительно воздействовать на церебральный кровоток и метаболизм в нейронах головного мозга. Рефлексотерапия выполняется в виде 2—3 курсов по 10 сеансов, при этом интервал между первыми двумя курсами составляет 3—4 нед, между вторым и третьим курсами — 1—12 мес. Рецептура, предложенная нами для лечения больных с ушным шумом, включает воздействие на корпоральные точки верхних и нижних конечностей в сочетании с аурикулярными точками: зона противокозелка (точки ствола мозга, коры головного мозга, лба, височной области); точка шэнь-мэнь; точка почки. Также производится воздействие на периаурикулярные точки соответствующих меридианов, точки шеи — проекции магистральных сосудов. Эффективно включение в комплекс лечебных мероприятий мануальной терапии (преимущественно мягкотканные методики) и оздоровительной системы Цигун [6, 8].

Клиническая эффективность применения EGb 761 (препарат танакан, «Ипсен Фарма», Франция) при ушном шуме, сенсоневральной тугоухости, хронических ишемических нарушениях головного мозга наглядно проиллюстрирована рядом контролируемых и сравнительных исследований [9—11].

В многоцентровом контролируемом исследовании F. Clostre [12], в которое были включены 70 пациентов с периферическими кохлеовестибулярными нарушениями (при давности заболевания не более двух лет), положительная динамика в группе больных, применявших EGb 761, была зарегистрирована в 47% случаев, что статистически достоверно превышало показатели положительной динамики (18%) в группе сравнения, в которой применяли плацебо. При острой сенсоневральной тугоухости, по данным N. Holstein [13], эффект терапии EGb 761 достоверно превосходил эффект пирацетама, а сочетанное применение баротерапии и EGb 761 было более эффективным, нежели гипербарическая монотерапия. C. Morgenstern, E. Biermann [14] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 99 пациентов с односторонним хроническим ушным шумом: Egb 761 получали 49 больных, плацебо — 50 больных. Курс приема препарата по 40 мг 3 раза в день составил 12 нед. Субъективное улучшение авторы зарегистрировали у 15 больных (30,6%) в основной группе и у 7 больных (14%) в группе контроля. Аудиологический эффект в основной группе составил в среднем 10 дБ по сравнению с группой сравнения, где выраженность ушного шума не изменилась после лечения.

Н.Л. Кунельская и соавт. [15] приводят результаты клинического наблюдательного исследования, в котором танакан использовали в лечении ангиогенной хронической нейросенсорной тугоухости у 50 пациентов. Препарат назначали 90-дневным курсом монотерапии по 40 мг 3 раза в день, после перерыва в лечении на 180 дней проводили повторный 90-дневный курс. Проведено подробное обследование пациентов, включающее тональную пороговую аудиометрию, речевую аудиометрию, шумометрию, исследование субъективного ушного шума и разборчивости речи по данным сенсорно-аналоговой шкалы. Анализировали исходные данные и результаты контроля на 90, 180, 240 и 360-й день. Терапевтическое действие препарата проявилось после 3 мес лечения в стабильной положительной динамике ушного шума (субъективно — у 40% пациентов, по шумометрмии — у 48% пациентов), улучшении разборчивости речи (субъективно — у 69% пациентов, по речевой аудиометрии — у 62% пациентов), улучшении тонального слуха (понижение слуховых порогов по всему диапазону частот в среднем на 10 дБ в 28% случаев).

Таким образом, проблема диагностики и лечения ушного шума остается актуальной в современной клинической практике. Эффективность лечения определяется своевременностью и качеством диагностики, оптимальным индивидуальным подбором лечебных мероприятий. Препарат танакан (EGb 761) имеет широкое применение в практической оториноларингологии как рациональное средство лечения больных, страдающих сенсоневральной тугоухостью и ушным шумом. Целесообразно включение в комплексное лечение рациональной рефлексотерапии, предполагающей воздействие на корпоральные и периаурикулярные точки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail