К большинству органов человеческого организма применимо высказывание D. Wang — «форма следует за функцией» [1]. Но в отношении верхних дыхательных путей можно сказать, что здесь функция почти всегда зависит от формы. Врожденные аномалии, деформации и посттравматические дефекты изменяют нормальную архитектонику органов, вызывая нарушение проведения воздуха и развитие патологических состояний со стороны других систем организма человека [2, 3]. Реконструкция поврежденного ЛОР-органа — наиболее сложный аспект в оториноларингологии. Конечно, искусство выполнения таких операций базируется на многолетнем опыте хирурга, подкрепленном знанием пластической хирургии и трансплантологии. Но результат хирургического лечения такого контингента больных напрямую зависит от возможности регулирования заживления. Хотя законы раневого процесса в большинстве случаев носят универсальный характер, следует признать, что не всегда возможно добиться качественной тканевой репарации.

Такой нерешенной проблемой в оториноларингологии является вопрос состоятельности пластического закрытия перфораций перегородки носа. За более чем 45-летнюю историю предложено около 30 способов пластического восстановления целостности перегородки носа. Успешные исходы хирургического лечения септальных перфораций находятся в сопоставимом диапазоне и составляют 83—86% от общего числа прооперированных больных [4]. Возможно, приводимые результаты лечения дискутабельны, если рассматривать их в контексте статьи A. Goh и соавт. [5]. Нами был задан следующий вопрос: «Если операция выполнена правильно, с соблюдением всех «законов», тогда по какой причине, практически с одинаковой частотой в области пластического закрытия перфорации перегородки носа не происходит приживление собственных тканей»? Ответ, конечно же, не может быть односложным.

Основным фактором, ведущим к несостоятельности пластики перфораций перегородки носа, является нарушение кровоснабжения и микроциркуляции в тканях полости носа, вызванное хирургическим вмешательством. Мы сталкиваемся с объективными трудностями в изучении причин послеоперационного сосудистого коллапса в мукоперихондрии полости носа. Методика лазерной допплеровской флоуметрии микрососудов слизистой оболочки полости носа далека от совершенства. Ее результаты могут привести к некорректным суждениям, которые констатируют следствие, а не причину возникшего патологического состояния. На наш взгляд, научный поиск необходимо вести в изучении ответной реакции организма на хирургическое вмешательство.

В этой связи мы решили опереться на учение о гомеостазе, которое несет в себе такие постулаты, как «любое внешнее воздействие на открытую систему вызывает обратный ответ», при этом «результирующий эффект от определенного действия может отличаться от того, который ожидается», а его регистрация зависит от уровня развития науки [6]. Современные методы исследования позволяют нам приблизиться к пониманию как физиологических, так и патологических процессов, которые происходят в человеческом организме. Флагманом в этом вопросе является биоинженерия. Фундаментальные исследования в этой области, внедренные в клиническую практику (молекулярные маркеры, биомаркеры), дают возможность врачу безошибочно ставить диагноз, прогнозировать течение заболевания и осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения. В настоящее время под биологическим маркером понимают потенциально детектируемый параметр, измерение которого отличается высокой точностью, надежностью и воспроизводимостью, что позволяет отражать состояние здоровья, напряженность физиологических процессов, величину риска или факт развития заболевания. В рутинной практике (рекомендации Biomarkers Definitions Working Group, 2001) [7] биологические маркеры разделяют на три основных типа, которые зависят от ассоциации с клиническими исходами заболеваний. Тип 0 — маркеры естественной эволюции заболевания (микроальбуминурия, уровень глюкозы натощак, HbA1c, маркеры дисфункции эндотелия, С-реактивный протеин). Тип I — маркеры, отражающий эффект терапевтической интервенции (активность металлопротеиназ, маркеры оксидантного стресса и провоспалительной активации). Тип II — биомаркеры суррогатных конечных точек (тропонины, D-димер).

Цель нашей работы — выявление специфических гематологических признаков, отражающих патофизиологические процессы в мукоперихондриальных/периостальных лоскутах и имеющих высокую клиническую значимость, при пластическом закрытии перфорации перегородки носа.

Научную работу мы проводили совместно с лабораторией клинической коагулологии ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России (Москва). Под нашим наблюдением с 2008 по 2012 г. находились 104 пациента, госпитализированных в клинику ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ для планового хирургического лечения. Женщин было 48, мужчин — 56. Возраст — от 16 до 52 лет. В исследование были включены больные со следующими нозологическими формами: перфорация перегородки носа — 21 человек, деформация перегородки носа и вазомоторный ринит (нейровегетативная форма) — 14 больных, деформация перегородки носа и гипертрофический ринит (фиброзная гипертрофия нижних носовых раковин) — 16, вазомоторный ринит (нейровегетативная форма) — 12, гипертрофический ринит — 8, хронический средний отит (мезотимпанит) — 14, хронический средний отит (эпитимпанит) — 2, хронический тонзиллит — 10, хронический гайморит (киста верхнечелюстной пазухи) — 7 человек. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение, соответствующее нозологической форме. Срок наблюдения составил 30 дней. Забор венозной крови проводили перед хирургическим лечением, на 1, 5, 10, 15 и 30-е сутки после операции. В лабораторных условиях мы изучили ответ организма больного на хирургическое вмешательство по изменениям в клинических, биохимических и коагуляционных показателях крови. Количество эритроцитов (ЭР), концентрация гемоглобина (Hb) и гематокрит объективизировали интраоперационную потерю крови. Острую фазу воспаления и состояние системы гемостаза мониторировали по С-реактивному белку (СРБ) — индикатору острой фазы воспалительного ответа, активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), протромбиновому индексу (ПТИ) и фибриногену, отражающим коагуляционный гемостаз; международному нормализационному отношению (МНО) — показателю состояния антикоагулянтной системы; D-димеру — маркеру фибринолитической системы гемостаза.

В зависимости от вида хирургического лечения мы выделили три группы: 1-я (основная) группа — больные с пластическим закрытием перфорации перегородки носа (21 человек); 2-я (контрольная) группа — 50 человек — пациенты с нереконструктивными эндоназальными вмешательствами (септопластика, подслизистая лазерная вапоризация нижних носовых раковин, конхотомия); 3-я (контрольная) группа — больные, которым проводилось хирургическое лечение заболеваний глотки, уха и верхнечелюстной пазухи (33 человека). Необходимо отметить, что у больных 1-й группы перфорация перегородки носа локализовалась в переднесреднем отделе и ее размер варьировал от 0,5 до 2,0 см в диаметре. Всем пациентам основной группы была проведена пластика септального дефекта перемещенными бипедикулярными мукоперихондриальными лоскутами, которые фиксировали внахлест «обратными» П-образными швами. Во время операции в область дефекта реимплатировали дезинтегрированный хрящ или фрагмент перпендикулярной пластинки. На завершающем этапе хирургического вмешательства восстановленную перегородку носа экранировали семиугольными септальными стентами, изготовленными из силикона ЗАО «МедСил» (Россия). Оригинальные сплинты фиксировали в полости носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [8]. Срок стентирования перегородки носа составлял 30 сут. Антибактериальную терапию (цефтриаксон по 1,0 г в сутки) проводили в течение 5 дней. Ежедневный туалет и анемизация слизистой оболочки полости носа в течение 10 дней после операции. Далее больные самостоятельно орошали полость носа физиологическим раствором в течение всего срока шинирования перегородки носа.

Предоперационное обследование больных показало, что во всех случаях исследуемые показатели соответствовали референсным: эр. — 4,3±0,12·10¹²/л; Hb — 126,7±3,12 г/л; гематокрит — 37,9±1,04%; СРБ — 2,2±0,17мг/л; АЧТВ — 26,9±0,34''; ПТИ — 95,2±0,11; фибриноген — 3,7±0,15 г/л; МНО — 1,1±0,01; D-димер 81,5±16,12 нг/мл (р<0,01). Данные результаты легли в основу сравнительного анализа нашей работы.

Динамика изменений эр., Hb и гематокрита во всех группах не имела статистически достоверного различия по сравнению с исходными значениями.

СРБ изменялся равнонаправленно, при этом его максимальные значения зафиксированы нами в 1-е сутки после операции: в 1-й группе больных концентрация СРБ была равна 17,4±2,14 мг/л, что на 43,5% (9,8±1,85 мг/л) и 35,1% (11,3±1,54 мг/л) больше, чем во 2-й и 3-й группах соответственно (р<0,001). До 5-го дня лечения концентрация СРБ находилась в пределах условного «плато» (σ_I=0,77, σ_II=0,24, σ_III=0,97), после которого следует его проградиентное снижение. В 1-й группе значения СРБ достигали референсного уровня на 21±1,4 день лечения.

У пациентов 2-й и 3-й групп — на 15±0,7-й и 17±1,3-й день соответственно (р<0,05).

Динамика изменений уровня D-димера в 1-й группе имела существенное различие по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп. У больных основной группы в 1-е сутки наблюдения его концентрация повышалась в 3,8 раза от исходного и составляла 312,8±8,23 нг/мл, что на 9,4% выше нормы (р<0,01). Далее концентрация D-димера в крови больных 1-й группы продолжала повышаться на 20,4%, и к 5-му дню лечения достигала своего максимума — 376,6±6,18 нг/мл (р<0,05). С 5-х по 10-е сутки нами зафиксировано динамическое «плато», после чего D-димер устойчиво снижался, достигая референсной границы (286 нг/мл) к 13±0,7-му дню лечения. Во 2-й и 3-й группах больных за весь период наблюдения концентрация D-димера находилась в пределах референсного диапазона (<286 нг/мл) с максимальным повышением до 152,2±7,28 и 161,1 нг/мл соответственно, на 5-е сутки после операции (р<0,05).

Значения АЧТВ в трех группах не выходили за пределы нормального диапазона (24''—34''). У пациентов 1-й группы АЧТВ к 1-м суткам наблюдения снижалось до уровня 26,1±0,04'' (р<0,05). К 5-му дню лечения значения АЧТВ повышалось на 10% и составляло 28,7±0,11'' (р<0,05). В последующие 5 суток исследуемый показатель снижался до исходного уровня. Во 2-й и 3-й группах пациентов АЧТВ синергично повышалось в течение первых 5 дней после хирургического вмешательства, и в конечном итоге составило 28,1±0,14'' и 27,4±0,09'' соответственно (р<0,05). Далее значения АЧТВ у этих больных возвращались к исходным параметрам.

Изменения ПТИ после хирургического вмешательства в 1-й, 2-й и 3-й группах больных не имели статистически достоверного различия от исходного значения. Полученные нами результаты представляли динамическое «плато»: σ_I=0,84, σ_II=0,42, σ_III=0,37.

Концентрация фибриногена у пациентов 1-й группы в 1-е сутки после операции повышалась на 65% и составляла 6,1±0,04 г/л, что на 53% выше нормы (р<0,01). До 10-го дня лечения исследуемый показатель находился на постоянном уровне (σ=0,07), после чего его концентрация проградиентно снижалась с достижением референсной границы к 23±1,3-му дню лечения (р<0,05). У больных 2-й группы концентрация фибриногена в 1-е сутки после операции повышалась на 30,5% и составила 4,9±0,07 г/л (р<0,05). Данный результат на 21% превышал нормальное значение. Далее отмечается динамическое «плато» (σ=0,12), которое продолжалось до 10-го дня наблюдений. Затем концентрация фибриногена постепенно снижалась, достигая референсной границы к 18±0,9-м суткам лечения. В 3-й группе больных максимум фибриногена зафиксирован нами в 1-й день после операции (5,5±0,14 г/л), после чего его концентрация проградиентно снижалась, достигая границы нормы к 20±1,3-му дню лечения (р<0,05).

В 1-е сутки после операции у пациентов 1-й группы МНО повышалось на 1,2% и составило 1,1±0,001 (р>0,05). Далее отмечалось динамическое снижение исследуемого показателя на 20,4% с достижением минимального значения 0,9±0,002 на 10-й день наблюдения (р<0,05). Затем МНО стремилось к исходному уровню. Полный период наблюдения за МНО у пациентов 2-й и 3-й групп характеризовался отсутствием динамических изменений в полученных значениях (σ=0,012).

Проводя анализ полученных результатов, нами было установлено, что у больных, которым провели пластическое закрытие септальной перфорации, хирургическое вмешательство вызывало выраженное местное воспаление, гиперкоагуляцию и появление микротромбов в сосудах мукоперихондиальных лоскутов. О наличии в организме пациентов 1-й группы нерастворимых тромбов, состоящих из поперечносшитого фибрина, свидетельствовало стремительное повышение D-димера в 1-е сутки после операции с значениями, превышающими референсные в течение 13 дней. Длительное увеличение концентрации фибриногена у пациентов 1-й группы, также как и увеличение СРБ и D-димеров, свидетельствует о наличии воспалительно-гиперкоагуляционного процесса, приводящего к тромбообразованию. Так как в группах сравнения данное явление отсутствовало, выявленный нами феномен косвенно отражает патофизиологический процесс в перемещенных мукоперихондриальных лоскутах, развивающийся вследствие операции и связанный, по-видимому, с особенностями кровоснабжения перегородки носа. Микротромбоз, возникающий локально в тканях перегородки носа и приводящий к ишемическому синдрому, несомненно негативно влияет на заживление пластически восстановленного органа.

На основании полученных результатов нами разработан алгоритм профилактики послеоперационного микротромбирования в сосудах трансплантата у больных, перенесших пластическое закрытие перфорации перегородки носа перемещенным мукоперихондриальным лоскутом. Неспецифическая профилактика должна включать в себя щадящие методики хирургического вмешательства, рациональную фиксацию тканей при помощи хирургических швов, исключение внутриносовой компрессионной травмы (бестампонное ведение раннего послеоперационного периода или применение щадящих методов тампонады) и экранирование зоны хирургического вмешательства септальными стентами. За основу специфической профилактики нами принят «золотой стандарт» превентивных мер борьбы с послеоперационным венозным тромбозом (ВТ) в общей хирургии, травматологии, онкологии и гинекологии. Профилактика тромбообразования проводится на разных этапах хирургического лечения. При этом использование препаратов, тем или иным образом препятствующих формированию нерастворимых тромбов, всегда сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений. Способность удержать баланс между полезными и побочными эффектами антитромботических препаратов зависит преимущественно от искусства врача, его умения управлять действием этих лекарственных средств. В многочисленных исследованиях были показаны эффективность и безопасность применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и синтетических пентасахаридов для профилактики послеоперационного ВТ. НМГ обладают выраженной антитромботической активностью, при этом в отличие от нефракционированного (высокомолекулярного) гепарина максимально лишены таких побочных эффектов, как высокий риск геморрагических осложнений, гепариновая тромбоцитопения и остеопороз. НМГ не обладают антитромбиновым свойством и, следовательно, не вызывают гипокоагуляции. Противотромботический эффект НМГ в основном зависит от его влияния на фактор Ха [9, 10]. В нашей стране среди НМГ чаще всего используют надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин) и эноксапарин (клексан). Сферы применения этих препаратов в настоящее время четко очерчены. Высокая биодоступность НМГ определяет возможность введения профилактических доз препарата в течение 7—10 дней (1—2 раза в сутки) без какого-либо лабораторного контроля [9, 11]. Специфическая терапия может быть дополнена приемом дезагрегантов (пентоксифиллин или курантил), которые рекомендуется назначать после прекращения введения НМГ профилактическим курсом не менее 3—4 нед.

С профилактической целью нами применена терапия НМГ у 6 пациентов с септальными перфорациями. Так как, по нашим данным, у этого контингента больных высок риск развития послеоперационных микротромбозов, мы применили максимально допустимую профилактическую дозу эноксапарина — 40 мг (4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл) 1 раз в сутки. Препарат вводили подкожно за 2 ч до операции с дальнейшим продолжением в течение 10 дней. Нами не отмечено повышенной кровоточивости тканей как во время операции, так и на дальнейших этапах проводимого лечения.

Таким образом, феномен повышения D-димера у пациентов на ранних сроках после хирургического закрытия перфорации перегородки носа свидетельствует о развитии микротромбозов в сосудах мукоперихондриальных/периостальных лоскутов и требует специфической медикаментозной профилактики низкомолекулярными гепаринами.