Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Царапкин Г.Ю.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Марголин О.В.

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Горовая Е.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Федоткина К.М.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы

Васильев С.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Феномен микротромбирования сосудов мукоперихондрия при пластическом закрытии перфораций перегородки носа

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(5): 14-17

Просмотров : 32

Загрузок :

Как цитировать

Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Марголин О. В., Горовая Е. В., Федоткина К. М., Васильев С. А. Феномен микротромбирования сосудов мукоперихондрия при пластическом закрытии перфораций перегородки носа. Вестник оториноларингологии. 2013;78(5):14-17.

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (6)

К большинству органов человеческого организма применимо высказывание D. Wang — «форма следует за функцией» [1]. Но в отношении верхних дыхательных путей можно сказать, что здесь функция почти всегда зависит от формы. Врожденные аномалии, деформации и посттравматические дефекты изменяют нормальную архитектонику органов, вызывая нарушение проведения воздуха и развитие патологических состояний со стороны других систем организма человека [2, 3]. Реконструкция поврежденного ЛОР-органа — наиболее сложный аспект в оториноларингологии. Конечно, искусство выполнения таких операций базируется на многолетнем опыте хирурга, подкрепленном знанием пластической хирургии и трансплантологии. Но результат хирургического лечения такого контингента больных напрямую зависит от возможности регулирования заживления. Хотя законы раневого процесса в большинстве случаев носят универсальный характер, следует признать, что не всегда возможно добиться качественной тканевой репарации.

Такой нерешенной проблемой в оториноларингологии является вопрос состоятельности пластического закрытия перфораций перегородки носа. За более чем 45-летнюю историю предложено около 30 способов пластического восстановления целостности перегородки носа. Успешные исходы хирургического лечения септальных перфораций находятся в сопоставимом диапазоне и составляют 83—86% от общего числа прооперированных больных [4]. Возможно, приводимые результаты лечения дискутабельны, если рассматривать их в контексте статьи A. Goh и соавт. [5]. Нами был задан следующий вопрос: «Если операция выполнена правильно, с соблюдением всех «законов», тогда по какой причине, практически с одинаковой частотой в области пластического закрытия перфорации перегородки носа не происходит приживление собственных тканей»? Ответ, конечно же, не может быть односложным.

Основным фактором, ведущим к несостоятельности пластики перфораций перегородки носа, является нарушение кровоснабжения и микроциркуляции в тканях полости носа, вызванное хирургическим вмешательством. Мы сталкиваемся с объективными трудностями в изучении причин послеоперационного сосудистого коллапса в мукоперихондрии полости носа. Методика лазерной допплеровской флоуметрии микрососудов слизистой оболочки полости носа далека от совершенства. Ее результаты могут привести к некорректным суждениям, которые констатируют следствие, а не причину возникшего патологического состояния. На наш взгляд, научный поиск необходимо вести в изучении ответной реакции организма на хирургическое вмешательство.

В этой связи мы решили опереться на учение о гомеостазе, которое несет в себе такие постулаты, как «любое внешнее воздействие на открытую систему вызывает обратный ответ», при этом «результирующий эффект от определенного действия может отличаться от того, который ожидается», а его регистрация зависит от уровня развития науки [6]. Современные методы исследования позволяют нам приблизиться к пониманию как физиологических, так и патологических процессов, которые происходят в человеческом организме. Флагманом в этом вопросе является биоинженерия. Фундаментальные исследования в этой области, внедренные в клиническую практику (молекулярные маркеры, биомаркеры), дают возможность врачу безошибочно ставить диагноз, прогнозировать течение заболевания и осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения. В настоящее время под биологическим маркером понимают потенциально детектируемый параметр, измерение которого отличается высокой точностью, надежностью и воспроизводимостью, что позволяет отражать состояние здоровья, напряженность физиологических процессов, величину риска или факт развития заболевания. В рутинной практике (рекомендации Biomarkers Definitions Working Group, 2001) [7] биологические маркеры разделяют на три основных типа, которые зависят от ассоциации с клиническими исходами заболеваний. Тип 0 — маркеры естественной эволюции заболевания (микроальбуминурия, уровень глюкозы натощак, HbA1c, маркеры дисфункции эндотелия, С-реактивный протеин). Тип I — маркеры, отражающий эффект терапевтической интервенции (активность металлопротеиназ, маркеры оксидантного стресса и провоспалительной активации). Тип II — биомаркеры суррогатных конечных точек (тропонины, D-димер).

Цель нашей работы — выявление специфических гематологических признаков, отражающих патофизиологические процессы в мукоперихондриальных/периостальных лоскутах и имеющих высокую клиническую значимость, при пластическом закрытии перфорации перегородки носа.

Научную работу мы проводили совместно с лабораторией клинической коагулологии ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России (Москва). Под нашим наблюдением с 2008 по 2012 г. находились 104 пациента, госпитализированных в клинику ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ для планового хирургического лечения. Женщин было 48, мужчин — 56. Возраст — от 16 до 52 лет. В исследование были включены больные со следующими нозологическими формами: перфорация перегородки носа — 21 человек, деформация перегородки носа и вазомоторный ринит (нейровегетативная форма) — 14 больных, деформация перегородки носа и гипертрофический ринит (фиброзная гипертрофия нижних носовых раковин) — 16, вазомоторный ринит (нейровегетативная форма) — 12, гипертрофический ринит — 8, хронический средний отит (мезотимпанит) — 14, хронический средний отит (эпитимпанит) — 2, хронический тонзиллит — 10, хронический гайморит (киста верхнечелюстной пазухи) — 7 человек. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение, соответствующее нозологической форме. Срок наблюдения составил 30 дней. Забор венозной крови проводили перед хирургическим лечением, на 1, 5, 10, 15 и 30-е сутки после операции. В лабораторных условиях мы изучили ответ организма больного на хирургическое вмешательство по изменениям в клинических, биохимических и коагуляционных показателях крови. Количество эритроцитов (ЭР), концентрация гемоглобина (Hb) и гематокрит объективизировали интраоперационную потерю крови. Острую фазу воспаления и состояние системы гемостаза мониторировали по С-реактивному белку (СРБ) — индикатору острой фазы воспалительного ответа, активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), протромбиновому индексу (ПТИ) и фибриногену, отражающим коагуляционный гемостаз; международному нормализационному отношению (МНО) — показателю состояния антикоагулянтной системы; D-димеру — маркеру фибринолитической системы гемостаза.

В зависимости от вида хирургического лечения мы выделили три группы: 1-я (основная) группа — больные с пластическим закрытием перфорации перегородки носа (21 человек); 2-я (контрольная) группа — 50 человек — пациенты с нереконструктивными эндоназальными вмешательствами (септопластика, подслизистая лазерная вапоризация нижних носовых раковин, конхотомия); 3-я (контрольная) группа — больные, которым проводилось хирургическое лечение заболеваний глотки, уха и верхнечелюстной пазухи (33 человека). Необходимо отметить, что у больных 1-й группы перфорация перегородки носа локализовалась в переднесреднем отделе и ее размер варьировал от 0,5 до 2,0 см в диаметре. Всем пациентам основной группы была проведена пластика септального дефекта перемещенными бипедикулярными мукоперихондриальными лоскутами, которые фиксировали внахлест «обратными» П-образными швами. Во время операции в область дефекта реимплатировали дезинтегрированный хрящ или фрагмент перпендикулярной пластинки. На завершающем этапе хирургического вмешательства восстановленную перегородку носа экранировали семиугольными септальными стентами, изготовленными из силикона ЗАО «МедСил» (Россия). Оригинальные сплинты фиксировали в полости носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [8]. Срок стентирования перегородки носа составлял 30 сут. Антибактериальную терапию (цефтриаксон по 1,0 г в сутки) проводили в течение 5 дней. Ежедневный туалет и анемизация слизистой оболочки полости носа в течение 10 дней после операции. Далее больные самостоятельно орошали полость носа физиологическим раствором в течение всего срока шинирования перегородки носа.

Предоперационное обследование больных показало, что во всех случаях исследуемые показатели соответствовали референсным: эр. — 4,3±0,12·1012/л; Hb — 126,7±3,12 г/л; гематокрит — 37,9±1,04%; СРБ — 2,2±0,17мг/л; АЧТВ — 26,9±0,34''; ПТИ — 95,2±0,11; фибриноген — 3,7±0,15 г/л; МНО — 1,1±0,01; D-димер 81,5±16,12 нг/мл (р<0,01). Данные результаты легли в основу сравнительного анализа нашей работы.

Динамика изменений эр., Hb и гематокрита во всех группах не имела статистически достоверного различия по сравнению с исходными значениями.

СРБ изменялся равнонаправленно, при этом его максимальные значения зафиксированы нами в 1-е сутки после операции: в 1-й группе больных концентрация СРБ была равна 17,4±2,14 мг/л, что на 43,5% (9,8±1,85 мг/л) и 35,1% (11,3±1,54 мг/л) больше, чем во 2-й и 3-й группах соответственно (р<0,001). До 5-го дня лечения концентрация СРБ находилась в пределах условного «плато» (σI=0,77, σII=0,24, σIII=0,97), после которого следует его проградиентное снижение. В 1-й группе значения СРБ достигали референсного уровня на 21±1,4 день лечения.

У пациентов 2-й и 3-й групп — на 15±0,7-й и 17±1,3-й день соответственно (р<0,05).

Динамика изменений уровня D-димера в 1-й группе имела существенное различие по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп. У больных основной группы в 1-е сутки наблюдения его концентрация повышалась в 3,8 раза от исходного и составляла 312,8±8,23 нг/мл, что на 9,4% выше нормы (р<0,01). Далее концентрация D-димера в крови больных 1-й группы продолжала повышаться на 20,4%, и к 5-му дню лечения достигала своего максимума — 376,6±6,18 нг/мл (р<0,05). С 5-х по 10-е сутки нами зафиксировано динамическое «плато», после чего D-димер устойчиво снижался, достигая референсной границы (286 нг/мл) к 13±0,7-му дню лечения. Во 2-й и 3-й группах больных за весь период наблюдения концентрация D-димера находилась в пределах референсного диапазона (<286 нг/мл) с максимальным повышением до 152,2±7,28 и 161,1 нг/мл соответственно, на 5-е сутки после операции (р<0,05).

Значения АЧТВ в трех группах не выходили за пределы нормального диапазона (24''—34''). У пациентов 1-й группы АЧТВ к 1-м суткам наблюдения снижалось до уровня 26,1±0,04'' (р<0,05). К 5-му дню лечения значения АЧТВ повышалось на 10% и составляло 28,7±0,11'' (р<0,05). В последующие 5 суток исследуемый показатель снижался до исходного уровня. Во 2-й и 3-й группах пациентов АЧТВ синергично повышалось в течение первых 5 дней после хирургического вмешательства, и в конечном итоге составило 28,1±0,14'' и 27,4±0,09'' соответственно (р<0,05). Далее значения АЧТВ у этих больных возвращались к исходным параметрам.

Изменения ПТИ после хирургического вмешательства в 1-й, 2-й и 3-й группах больных не имели статистически достоверного различия от исходного значения. Полученные нами результаты представляли динамическое «плато»: σI=0,84, σII=0,42, σIII=0,37.

Концентрация фибриногена у пациентов 1-й группы в 1-е сутки после операции повышалась на 65% и составляла 6,1±0,04 г/л, что на 53% выше нормы (р<0,01). До 10-го дня лечения исследуемый показатель находился на постоянном уровне (σ=0,07), после чего его концентрация проградиентно снижалась с достижением референсной границы к 23±1,3-му дню лечения (р<0,05). У больных 2-й группы концентрация фибриногена в 1-е сутки после операции повышалась на 30,5% и составила 4,9±0,07 г/л (р<0,05). Данный результат на 21% превышал нормальное значение. Далее отмечается динамическое «плато» (σ=0,12), которое продолжалось до 10-го дня наблюдений. Затем концентрация фибриногена постепенно снижалась, достигая референсной границы к 18±0,9-м суткам лечения. В 3-й группе больных максимум фибриногена зафиксирован нами в 1-й день после операции (5,5±0,14 г/л), после чего его концентрация проградиентно снижалась, достигая границы нормы к 20±1,3-му дню лечения (р<0,05).

В 1-е сутки после операции у пациентов 1-й группы МНО повышалось на 1,2% и составило 1,1±0,001 (р>0,05). Далее отмечалось динамическое снижение исследуемого показателя на 20,4% с достижением минимального значения 0,9±0,002 на 10-й день наблюдения (р<0,05). Затем МНО стремилось к исходному уровню. Полный период наблюдения за МНО у пациентов 2-й и 3-й групп характеризовался отсутствием динамических изменений в полученных значениях (σ=0,012).

Проводя анализ полученных результатов, нами было установлено, что у больных, которым провели пластическое закрытие септальной перфорации, хирургическое вмешательство вызывало выраженное местное воспаление, гиперкоагуляцию и появление микротромбов в сосудах мукоперихондиальных лоскутов. О наличии в организме пациентов 1-й группы нерастворимых тромбов, состоящих из поперечносшитого фибрина, свидетельствовало стремительное повышение D-димера в 1-е сутки после операции с значениями, превышающими референсные в течение 13 дней. Длительное увеличение концентрации фибриногена у пациентов 1-й группы, также как и увеличение СРБ и D-димеров, свидетельствует о наличии воспалительно-гиперкоагуляционного процесса, приводящего к тромбообразованию. Так как в группах сравнения данное явление отсутствовало, выявленный нами феномен косвенно отражает патофизиологический процесс в перемещенных мукоперихондриальных лоскутах, развивающийся вследствие операции и связанный, по-видимому, с особенностями кровоснабжения перегородки носа. Микротромбоз, возникающий локально в тканях перегородки носа и приводящий к ишемическому синдрому, несомненно негативно влияет на заживление пластически восстановленного органа.

На основании полученных результатов нами разработан алгоритм профилактики послеоперационного микротромбирования в сосудах трансплантата у больных, перенесших пластическое закрытие перфорации перегородки носа перемещенным мукоперихондриальным лоскутом. Неспецифическая профилактика должна включать в себя щадящие методики хирургического вмешательства, рациональную фиксацию тканей при помощи хирургических швов, исключение внутриносовой компрессионной травмы (бестампонное ведение раннего послеоперационного периода или применение щадящих методов тампонады) и экранирование зоны хирургического вмешательства септальными стентами. За основу специфической профилактики нами принят «золотой стандарт» превентивных мер борьбы с послеоперационным венозным тромбозом (ВТ) в общей хирургии, травматологии, онкологии и гинекологии. Профилактика тромбообразования проводится на разных этапах хирургического лечения. При этом использование препаратов, тем или иным образом препятствующих формированию нерастворимых тромбов, всегда сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений. Способность удержать баланс между полезными и побочными эффектами антитромботических препаратов зависит преимущественно от искусства врача, его умения управлять действием этих лекарственных средств. В многочисленных исследованиях были показаны эффективность и безопасность применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и синтетических пентасахаридов для профилактики послеоперационного ВТ. НМГ обладают выраженной антитромботической активностью, при этом в отличие от нефракционированного (высокомолекулярного) гепарина максимально лишены таких побочных эффектов, как высокий риск геморрагических осложнений, гепариновая тромбоцитопения и остеопороз. НМГ не обладают антитромбиновым свойством и, следовательно, не вызывают гипокоагуляции. Противотромботический эффект НМГ в основном зависит от его влияния на фактор Ха [9, 10]. В нашей стране среди НМГ чаще всего используют надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин) и эноксапарин (клексан). Сферы применения этих препаратов в настоящее время четко очерчены. Высокая биодоступность НМГ определяет возможность введения профилактических доз препарата в течение 7—10 дней (1—2 раза в сутки) без какого-либо лабораторного контроля [9, 11]. Специфическая терапия может быть дополнена приемом дезагрегантов (пентоксифиллин или курантил), которые рекомендуется назначать после прекращения введения НМГ профилактическим курсом не менее 3—4 нед.

С профилактической целью нами применена терапия НМГ у 6 пациентов с септальными перфорациями. Так как, по нашим данным, у этого контингента больных высок риск развития послеоперационных микротромбозов, мы применили максимально допустимую профилактическую дозу эноксапарина — 40 мг (4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл) 1 раз в сутки. Препарат вводили подкожно за 2 ч до операции с дальнейшим продолжением в течение 10 дней. Нами не отмечено повышенной кровоточивости тканей как во время операции, так и на дальнейших этапах проводимого лечения.

Таким образом, феномен повышения D-димера у пациентов на ранних сроках после хирургического закрытия перфорации перегородки носа свидетельствует о развитии микротромбозов в сосудах мукоперихондриальных/периостальных лоскутов и требует специфической медикаментозной профилактики низкомолекулярными гепаринами.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail