Эозинофильный средний отит (ЭоСО), eosinophilic otitis media — персистирующее заболевание, которое часто сопровождается хроническим полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой. Критерии постановки диагноза по рекомендации группы по изучению ЭоСО следующие [1]: наличие основного +2 и более второстепенных признаков. Основной симптом: средний отит с наличием эозинофилов в экссудате. Второстепенные признаки:
1) бронхиальная астма, 2) очень вязкий экссудат, 3) неэффективность лечения экссудативного среднего отита или хронического гнойного среднего отита (ХСО), 4) ассоциация с полипозным риносинуситом.
В 1997 г. S. Tomioka и cоавт. [2] предложили термин «эозинофильный средний отит», так как отделяемое из среднего уха содержало большое количество эозинофилов, независимо от наличия у пациента реакции гиперчувствительности I типа (т.е. характеризующейся классическими эффектами, опосредованными IgE).
Основные отоскопические признаки ЭоСО: 1) двусторонний характер поражения, 2) визуализация грануляций больших размеров в барабанной полости при перфорации барабанной перепонки; если перфорации нет, то выбухание барабанной перепонки желтого цвета.
В 2001 г. появилось сообщение Y. Iino и соавт. [3] о 8 случаях ЭоСО. В ходе обследования у всех пациентов было зафиксировано наличие полипов полости носа. Авторами были предложены следующие критерии для установления диагноза данного заболевания: наличие желтого и чрезвычайно вязкого отделяемого из среднего уха с преимущественным содержанием эозинофилов и ассоциация с бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом. Чуть позже было установлено, что эозинофильное воспаление охватывает весь дыхательный аппарат [4]. У пациентов с бронхиальной астмой зарегистрирована высокая распространенность полипоза носа [5]. Однако частота возникновения ЭоСО у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, ниже, чем у больных с полипозом носа. Вопрос, почему некоторые пациенты с астмой подвержены ЭоСО, а другие нет, на сегодняшний день остается открытым.
Представляет интерес работа Y. Iino и соавт. [6], посвященная изучению функции слуховой трубы у пациентов с астмой и сопутствующим ЭоСО и без него. Было выявлено, что зияющая слуховая труба может быть предрасполагающим фактором для развития болезни. По данным сонотубометрии у больных ЭоСО при глотании отмечено снижение или отсутствие амплитуды по сравнению со здоровыми людьми и пациентами с бронхиальной астмой без ЭоСО. В группе пациентов, страдающих астмой, выявлено уменьшение площади открытия трубы по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует также о наличии относительного стеноза. Причиной может быть частая встречаемость полипоза носа и риносинусита среди этих пациентов. Однако несмотря на высокую частоту полипоза носа и риносинусита в группе больных с ЭоСО, была отмечена тенденция к увеличению продолжительности зияния слуховой трубы. Принимая эти выводы во внимание, вероятно, надо иметь в виду некоторую неопределенность самого метода [7] и редкое его применение в практике. Во всяком случае, мнение, что катетеризация и продувание слуховой трубы являются одним из наиболее эффективных способов лечения ЭоСО и обычно ведет к моментальному улучшению слуха и устранению чувства заложенности в ухе, оказалось ошибочным при попытках лечения пациентов в ходе данного исследования. Причиной зияния является в первую очередь недостаток жировой ткани в перитубарной области. Вероятно, к этому патологическому состоянию предрасполагают и другие факторы: потеря веса, прием эстрогенов, беременность [8].
T. Tsuji и соавт. [9] пришли к заключению, что перенесенный средний отит может быть причиной открытой трубы: воспалительный процесс в среднем ухе приводит к фиброзным изменениям в слизистой оболочке, что предрасполагает к зиянию слуховой трубы. Впрочем, H. Virtanen и cоавт. [10] сообщили, что из 100 ушей, подвергнутых хирургическому лечению по поводу ХСО, у одной трети было обнаружено отсутствие прохождения звука при глотании, только у 1—2% наблюдалось зияние трубы, а в остальных случаях результаты проведенной сонотубометрии оказались в пределах нормы.
Цитологическое исследование отделяемого из среднего уха является ключевым для установления диагноза. По N. Takashi и соавт. [11], критичным является содержание эозинофилов в ушном секрете более 10%. В работе Y. Iino и соавт. [12] было показано, что концентрация эозинофильного катионоактивного белка (ЭКБ) была значительно выше у больных с ЭоСО, чем с ХСО. Существует мнение, что определенные антигены провоцируют эозинофильную инфильтрацию в тканях в результате пролиферации и активации Т-хелперов, что в свою очередь приводит к секреции эозинофильных хемоаттрактантов [13].
Критерии исключения ЭоСО по рекомендациям той же международной группы:
1. Синдром Churg—Strauss. Определяется как эозинофильное гранулематозное воспаление, развивающееся в дыхательных путях, и некротизирующий васкулит сосудов среднего калибра, сопровождающийся астмой и эозинофилией [14]. Совокупность неспецифичных признаков (гистология, эозинофилия в крови и тканях плюс астма) помогает установить диагноз, но проблема заключается в том, что их появление может быть растянуто во времени и не у каждого пациента проявляется эта триада. Заболевание редкое, несколько чаще встречается у мужчин.
2. Гиперэозинофильный синдром (hypereosinophilic syndrome). Может быть идиопатическим или признаком заболеваний, характеризующихся накоплением эозинофилов в слизистой оболочке, таких как бронхиальная астма, эозинофильная пневмония и эозинофильный гастрит, аллергический ринит, аллергический грибковый синусит [15], эозинофильный полипоз носа [16], а также спорный диагноз «эозинофильный риносинусит, обусловленный гиперпродукцией муцина» [17]. ЭоСО выступает в роли отдельной нозологической единицы у больных астмой. У этих пациентов при проведении цитологического исследования обнаруживается множество активированных эозинофилов в слизистой оболочке среднего уха, а также определяется высокая концентрация ЭКБ в экссудате по сравнению с больными с экссудативным средним отитом, но не страдающими бронхиальной астмой [18].
Поскольку основным источником информации об ЭоСО является Япония, то возникло подозрение о распространении этой патологии только среди населения этой страны. Однако E. Derlack [19] еще в 1952 г. сообщал о подобных клинических проявлениях среднего отита, не похожих на течение экссудативного среднего отита или ХСО. Во всяком случае, при поиске в pubmed на запрос «eosinophilic otitis media» среди 69 источников большинство составляют работы японских коллег.
Средний возраст пациентов составляет 50 лет, а соотношение женщины/мужчины близко к 2:1.
Радиологические признаки ЭоСО довольно нечеткие [20]. Сложность добавляет небольшое число пациентов, прошедших исследования КТ или МРТ при общей редкости этого заболевания. КТ картина ЭоСО схожа с ХСО — гетерогенные мягкотканные образования в барабанной полости и сосцевидном отростке, с или без эрозии слуховых косточек. Однако некоторые находки могут заставить подозревать ЭоСО: заболевание чаще двустороннее плюс рентгенологические признаки риносинусита, возможна зияющая слуховая труба. Таким образом, рентгенологическая картина размыта, что может приводить к ошибочному предоперационному диагнозу. Для уточнения этого аспекта желательно проведение широких исследований.
Как правило, у пациентов с ЭоСО наблюдается прогрессирующее снижение слуха в течение длительного периода времени. В некоторых случаях постепенно или внезапно развивается глухота. Причина повреждения внутренних структур уха еще до конца не изучена. Вероятно, что медиаторы воспаления, освобождаемые в результате гибели клеток, и химические медиаторы, продуцируемые активированными эозинофилами, повреждают ткани барабанной полости и проникают во внутреннее ухо через мембрану окна улитки. По сравнению с ХСО ЭоСО поражает сенсорный аппарат преимущественно на высоких частотах [21] и за меньший период времени [22].
Лечение. Как уже было отмечено выше, обычные схемы лечения ЭСО и ХСО для пациентов с ЭоСО неприемлемы.
Рассматриваются основные направления нехирургического лечения:
1. Подавление инфекционного агента, т.е. применение антибиотиков (системных и топических).
2. Подавление воспаления:
1) гормонами (системными и топическими). В 2006 г. появились сообщения [23, 24] об успешной терапии ЭоСО триамцинолоном интратимпанально. Эффективность лечения оценивалась по отсутствию отореи, показателям отомикроскопии и аудиометрическим порогам до и после терапии.
2) антилейкотриеновыми препаратами. Возможно, могут быть эффективны по аналогии с лечением при бронхиальной астме и аллергическом рините [21], однако клинический опыт в настоящее время крайне скуден и не позволяет делать выводы.
3) анти-IgE (омализунаб). Препарат используется в комплексном лечении бронхиальной астмы и хорошо переносится [25]. Этот селективный иммунодепрессант связывает свободные IgE и IgE на поверхности лимфоцитов В, что служит сигналом к разрушению иммуноглобулинов. Антитела не связываются с IgE, фиксированными на поверхности базофилов, в противном случае они вызвали бы развитие аллергической реакции. Первые обнадеживающие результаты при приеме препарата более 1 года были недавно озвучены N. Yoshido [26] и описаны Y. Iino и соавт. [27]. В последней работе обращает на себя внимание качественный дизайн исследования, несмотря на небольшое число пациентов. Авторы оценивали эффективность омализунаба по изменению клинических (оторея, состояние слизистой оболочки барабанной полости при перфорации, необходимость приема системных и топических кортикостероидов, пороги воздушной и костной проводимости) и лабораторных признаков и пришли к выводу об эффективности препарата и длительном его применении.
4) описан успешный опыт применения раматробана у 2 пациентов, что позволило уменьшить количество отделяемого из среднего уха на срок более 1 года с минимальным использованием кортикостероидов [28]. Препарат иногда используется для лечения бронхиальной астмы. Механизм действия связывают со способностью раматробана ингибировать рецепторы тромбоксана А2, а также помеченные хемоаттрактантом молекулы, гомологичные рецепторам, расположенные на поверхности Т-хелперов 2.
Хирургическое лечение
Еще полвека назад G. Shambaugh [29] высказал мнение о том, что операции на сосцевидном отростке должны быть противопоказаны пациентам с аллергическим средним отитом. S. Tomioka и соавт. [30] описали наблюдение, когда у пациента развилась глухота на оба уха через несколько лет после операции. Был выявлен значительно больший процент больных с наступившей глухотой среди тех, кто подвергся тимпанопластике по отношению к тем, кому хирургическое лечение не проводилось (17 и 4% соответственно, p<0,05). Прием системных кортикостероидов не оказал положительного влияния на потерю слуха по сенсоневральному типу, а проведенная левосторонняя мастоидэктомия, направленная на ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе, не уменьшила продукцию вязкого секрета с большим содержанием эозинофилов. Более того, накопление активизированных эозинофилов после операции могло усилить повреждение окружающих тканей и впоследствии проникнуть через мембрану в окно улитки. Таким образом, тимпанопластика и мастоидэктомия противопоказаны для лечения ЭоСО.
При глубокой потере слуха, вызванной ЭоСО, возможно проведение кохлеарной имплантации. S. Ivasaki и соавт. [31] получили хорошие результаты операции у пациентки с двусторонней внезапной глухотой, вызванной ЭоСО, и рекомендуют раннее принятие решения о кохлеарной имплантации. Аналогичный случай описан корейскими докторами [32].
Таким образом, четких схем лечения этого весьма трудноизлечимого заболевания в настоящее время нет. Необходимы обобщение имеющихся результатов и поиск новых подходов к терапии ЭоСО.