Анальгетический эффект ТЭС-терапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших тонзиллэктомию

Тонзиллэктомия (ТЭ) считается одним из самых болезненных хирургических вмешательств в ЛОР-практике. На данный момент для достижения оптимального обезболивающего эффекта требуется применение большого количества анальгетических препаратов, в том числе НПВС, что увеличивает риск кровотечения — главного послеоперационного осложнения тонзиллэктомии. В поисках немедикаментозной аналгезии применяются различные виды нетрадиционных подходов к обезболиванию.

Одним из многообещающих методов является транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия). За разработку метода коллективу российских ученых во главе с В.П. Лебедевым присуждена Премия Правительства РФ в области науки и техники за 2004 г. Выявление анальгетического эффекта было исходным моментом при разработке ТЭС и продемонстрировано на различных экспериментальных моделях с использованием разных типов болевых стимулов и регистрацией эмоциональных, вегетативных и поведенческих реакций на боль. Механизмы анальгетического эффекта ТЭС изучались с помощью радиоиммунохимических, ауторадиографических и электрофизиологических методов.

Установлено, что под влиянием ТЭС снижается чувствительность периферических болевых рецепторов. Этот эффект вызывается увеличенной концентрацией циркулирующего в крови β-эндорфина [1—3]. ТЭС снижает выделение медиатора — субстанции Р (радиоиммунохимическое определение) окончаниями первичных болевых афферентов в задних рогах спинного мозга и чувствительных ядрах черепных нервов при болевых раздражениях [4]. С этим связано угнетение полисинаптических спинальных и спино-бульбоспинальных соматосоматических болевых рефлексов [5]. Исследования с маркированной деоксиглюкозой показали, что под влиянием ТЭС блокируется проведение болевых импульсов на уровне релейных ядер продолговатого мозга и таламуса по пути к соматосенсорным зонам коры головного мозга [6].

Анальгетический эффект ТЭС-терапии имеет следующие особенности: он не зависит от причины и локализации боли, наступает через 10—15 мин после начала воздействия и имеет длительное последействие, продолжающееся 8—12 ч после окончания первого 30-минутного сеанса, удлиняющееся по мере проведения следующих сеансов.

В доступной литературе мы не обнаружили исследований по использованию ТЭС-терапии в качестве обезболивающего пособия после операций на ЛОР-органах.

Цель исследования — изучение обезболивающего эффекта ТЭС-терапии в раннем послеоперационном периоде после ТЭ.

В исследование вошли пациенты, поступившие в специализированную клиническую оториноларингологическую больницу №3 Краснодара для ТЭ.

В опытную группу (n=30) включена половина больных, отобранных случайным образом. Эти пациенты ежедневно со дня госпитализации проходили сеанс ТЭС-терапии. При необходимости им вводили дополнительно стандартную дозу обезболивающего препарата (трамал 2,0 мл). Контрольная группа (n=30) получала обезболивание тем же препаратом при жалобах на выраженные болевые ощущения.

Критерии исключения пациентов из исследования составлены на основании противопоказаний к ТЭС-терапии: острая боль висцерального происхождения (приступ стенокардии, инфаркт миокарда, почечная колика, роды, кратковременные оперативные вмешательства), закрытые травмы головного мозга, эпилепсия, диэнцефальный синдром, таламические боли, нарушение ритма сердца, повреждение кожи в местах наложения электродов.

Нами использовался аппарат для транскраниальной электростимуляции ТРАНСАИР-03 (ООО «Центр ТЭС», Россия). Для аналгезии применялся низкочастотный режим, при котором подаются прямоугольные импульсы напряжением до 10 В частотой 60—100 имп/с и длительностью 3,5—4 мс, следующие пачками по 20—50 имп. Этот режим разработан для анальгетического эффекта в течение 20-летних клинических испытаний ведущим центром по исследованию транскраниальной электростимуляции — Центром ТЭС-терапии, Санкт-Петербург.

Транскраниальную электроаналгезию проводят в удобном положении для больного. Используют лобно-затылочную методику расположения электродов, при которой пациенту в лобной области головы и под сосцевидными отростками накладывают и фиксируют две пары электродов, расположенных в резиновой манжетке в виде металлических чашечек с гидрофильными прокладками, смоченными теплой водой. Лобные электроды присоединяют к катоду, ретромастоидальные — к аноду (см. рисунок).

Для оценки обезболивающего эффекта использовались следующие методы:

1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Ежедневно в раннем послеоперационном периоде больного просили оценить болевые ощущения по шкале от 0 до 10 за предыдущие сутки, где 0 — отсутствие болевых ощущений, 10 — самая сильная боль, практически невыносимая. Опрос проводился ежедневно.

2. Подсчет количества введенных обезболивающих препаратов. Стандартным обезболивающим препаратом, используемым после тонзиллэктомии в нашей клинике, является трамал внутримышечно по 2,0 мл при средней массе пациента 70 кг.

3. Способ объективной оценки выраженности боли в послеоперационном периоде у больных, перенесших ТЭ, предложен Ф.В. Семёновым и И.В. Горбоносовым [7] и заключается в регистрации кожных потенциалов, возникающих у больного в ответ на глотательное движение. Для регистрации изменений кожного потенциала применялся электрокардиограф ЭКСМП-Н3051 (НПП «Элемер», Россия). Стандартные электрокардиографические электроды накладывали с использованием электродного геля на ладонь в области тенара и на тыльную сторону кисти. Запись проводилась при скорости 2,5 мм/с с усилением 2,5 мм/мВ на 2-й день после ТЭ, далее через день для контроля анальгетического эффекта ТЭС-терапии и традиционных доз анальгетиков. Во время регистрации кожного потенциала больного просят сделать глотательное движение. В этот момент на кривой возникают постепенно затухающие волны, количество и амплитуда которых рассматриваются как исходные. Затем больному вводится исследуемый анальгетический препарат (или проводится сеанс ТЭС-терапии) и проводят аналогичные исследования через каждые полчаса. Снижение амплитуды и количество волн на кривой в ответ на глотание характеризуют уменьшение болевого ощущения и, следовательно, анальгетическую активность препарата.

4. Проба «глотка воды» Ситниковой. Пациенту предлагается выпить 100 мл воды, замеряется время, которое потребовалось пациенту. Проба проводилась ежедневно в раннем послеоперационном периоде.

Исследование относится ко II классу с уровнем доказательности B. Для статистической обработки данных мы применили t-критерий Стьюдента для выборок с n=30. Как для всех медико-биологических исследований, значение p<0,05 свидетельствовало о наличии статистически достоверной разницы между сравниваемыми результатами с вероятностью >95%.

Результаты оценки обезболивающего эффекта ТЭС-терапии с помощью ВАШ представлены в табл. 1.

Результаты применения ТЭС-терапии в дополнение к стандартному обезболиванию представлены в табл. 2.

Результаты объективной оценки болевого синдрома методом регистрации кожных потенциалов и с помощью пробы «глотка воды» отражены в табл. 3 и 4.

При регистрации кожных потенциалов получена статистически значимая разница результатов между пациентами опытной и контрольной групп при сравнении длительности возникающей волны во все дни раннего послеоперационного периода, а также амплитуды волны — в 1-й и 7-й дни. Эти данные свидетельствуют о снижении ответа пациента на болевую импульсацию из ротоглотки под влиянием ТЭС-терапии.

Из табл. 4 следует, что с 1-го по 5-й день раннего послеоперационного периода время, затрачиваемое на питье 100 мл воды у пациентов, получавших ТЭС-терапию, было достоверно меньше, чем у пациентов контрольной группы.

Таким образом, проведенное нами исследование влияния ТЭС-терапии на болевой синдром у пациентов после ТЭ подтвердило значительный анальгетический эффект этого метода. Субъективная оценка и объективные результаты регистрации болевых ощущений в ротоглотке в группе ТЭС-терапии статистически значимо отличаются от таковых у пациентов, получавших стандартную анальгетическую терапию. ТЭС-терапия позволила пациентам раньше вернуться к обычной диете, уменьшить количество расходуемого обезболивающего препарата, что делает ее экономически выгодным дополнением к стандартному послеоперационному лечению.