Клименко К.Э.

Отделение оториноларингологии ФГБУ "Клиническая больница №1" Управления делами Президента РФ, Москва; Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Алгоритм оценки компьютерной томографии перед проведением эндоскопических операций на околоносовых пазухах

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(2): 46-51

Просмотров : 77

Загрузок : 2

Как цитировать

Клименко К. Э. Алгоритм оценки компьютерной томографии перед проведением эндоскопических операций на околоносовых пазухах. Вестник оториноларингологии. 2013;78(2):46-51.

Авторы:

Клименко К.Э.

Отделение оториноларингологии ФГБУ "Клиническая больница №1" Управления делами Президента РФ, Москва; Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (1)

По аналогии с пилотами, проводящими обязательную проверку готовности к полету по контрольной карте, ринохирургам перед операцией необходимо провести тщательный анализ данных компьютерной томографии (КТ) пациента, чтобы избежать катастрофы [1]. Учитывая высокую вариабельность строения синоназальной области, близкое расположение критических анатомических структур, отсутствие постоянных ориентиров и сложную пространственную ориентацию при использовании эндоскопического доступа, крайне важно заранее спланировать этапы операции, определив хирургические ориентиры и мысленно построив 3D-модель анатомии полости носа конкретного пациента [2]. Вышеуказанные причины также диктуют необходимость проведения предоперационной оценки КТ по определенному плану, чтобы по разным причинам ничего не упустить из виду. Основная цель предоперационной оценки снимков заключается не в уточнении диагноза и определении объема хирургического лечения (это должно быть сделано ранее), а планировании этапов и техники вмешательства c учетом анатомических особенностей пациента [3]. Оценка данных КТ по так называемой предоперационной контрольной карте должна проводиться независимо от наличия или отсутствия интраоперационной навигационной системы. Только в последнем случае предпочтительно это делать непосредственно на аппарате навигационной системы [4].

Требования к компьютерной томографии

Компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП) выполняется на мультиспиральном компьютерном томографе. Исследование должно быть выполнено после проведенного консервативного лечения, лучше непосредственно перед операцией.

Зачастую к нам приходят пациенты с пленкой, на которой помещено несколько срезов КТ ОНП в двух или трех проекциях в одном из режимов. Этого может быть достаточно лишь для уточнения локализации патологического процесса, но неприемлемо для планирования операции. Для качественной оценки КТ ОНП перед операцией необходимо визуализировать мельчайшие структуры синоназальной области и их соотношение между собой. Для этого оптимально производить КТ-сканирование с расстоянием между срезами не более 2 мм в аксиальной проекции с последующей многоплоскостной реконструкцией изображений в коронарной и сагиттальной проекциях [5]. Для этого изображения необходимо хранить на электронных носителях и оценивать посредством современных компьютерных программ для просмотра снимков: eFilm, K-Pacs, ClearCanvas Workstation (для Windows), Osirix (для Mac) и др. Для оценки изображений оптимально использовать несколько режимов: костный для лучшей визуализации костных структур, и мягкотканный, где лучше определяются мягкотканные структуры [6]. В случае тотального затемнения полости носа и ОНП для улучшения визуализации костных структур необходимо увеличить контрастность.

С развитием эндоскопической хирургии ОНП и переходом от минимально инвазивных подходов к расширенным становится все более очевидна необходимость разработки списка обязательных этапов оценки КТ ОНП непосредственно перед вмешательством. Приведенные в литературе особенности предоперационной оценки КТ ОНП в большинстве случаев не имеют системности, описывают недостаточно этапов или рассчитаны на рентгенологов [7, 8]. Наиболее подробный алгоритм предоперационной оценки КТ ОНП разработан в Университетской клинике г. Граца (Австрия) для внутреннего использования.

Алгоритм оценки КТ ОНП

В Клинической больнице №1 УДП РФ на основании обзора литературы и анализа данных 470 компьютерных томограмм разработан оптимальный алгоритм оценки КТ ОНП перед эндоскопическими операциями на ОНП, включающий 10 этапов:

1. Определение достоверности данных КТ.

Это первый основополагающий этап оценки КТ ОНП при всех видах операций, который является простым и очевидным, однако часто опускается хирургами:

а) соответствие ФИО пациента на снимке;

б) определение соответствия маркировки правой и левой сторон (определяется методом сопоставления данных КТ и результатов риноскопии). Это — одна из распространенных причин ошибочной диагностики и ошибочного проведения операции на неправильной стороне;

в) соответствие результатов КТ данным осмотра пациента и анамнеза;

г) дата выполнения исследования.

Если с момента исследования прошло много времени, его результаты могут значительно отличаться от интраоперационных данных [9].

Дальнейшие этапы оценки производятся сначала в коронарной, а затем в аксиальной проекции, в направлении спереди назад, правая и левая стороны раздельно. Важно определять симметричность анатомических особенностей правой и левой сторон полости носа. Число этапов оценки КТ может меняться в зависимости от объема хирургического вмешательства.

2. Оценка положения перегородки носа:

а) наличие деформации (искривления, шипов, гребней, пневматизации костной части, перфорации), препятствующей доступу к околоносовым пазухам (рис. 1);

Рисунок 1. Деформация перегородки носа. КТ, коронарная проекция. Стрелкой указан костный шип перегородки носа справа, создающий препятствие при эндоскопической операции.

б) наличие расщелины твердого неба и ее связи с перегородкой носа.

3. Характеристика средних носовых раковин:

а) наличие средних носовых раковин, их размер и симметричность;

б) наличие деформаций средних носовых раковин (concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина, гипоплазия);

в) в аксиальной проекции — форма основной пластинки средней раковины. Она может проходить как перпендикулярно перегородке носа, так и под углом к ней [10, 11];

г) наличие свободного пространства между средней раковиной и перегородкой носа на всем протяжении.

4. Характеристика крючковидного отростка:

а) тип прикрепления крючковидного отростка: к орбитальной стенке с формированием слепого кармана, основанию черепа, средней носовой раковине (рис. 2).

Рисунок 2. Тип прикрепления крючковидного отростка. КТ, коронарная проекция. Звездочкой обозначен крючковидный отросток, прикрепляющийся к медиальной стенке орбиты и создающий слепой карман или recessus terminalis.
От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух [12];

б) расстояние между свободным краем крючковидного отростка и орбитальной стенкой, наличие втяжения крючковидного отростка в верхнечелюстную пазуху, плотное его прилегание к орбитальной стенке, гипертрофия или пневматизация крючковидного отростка (рис. 3).

Рисунок 3. Строение крючковидного отростка. КТ, коронарная проекция. Стрелками обозначены пневматизированные крючковидные отростки с двух сторон, значительно отстающие от бумажной пластинки.
От данных параметров зависит способ резекции крючковидного отростка [13].

5. Характеристика решетчатой воронки и верхнечелюстной пазухи:

а) объем верхнечелюстной пазухи: нормальный, увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов и деформаций ее стенок;

б) уровень дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа: выше, вровень, ниже;

в) состояние и размер естественного соустья, его расположение относительно нижнего края средней раковины, верхнего края нижней раковины и нижней стенки орбиты;

г) наличие клеток Галлера (рис. 4);

Рисунок 4. Строение остиомеатального комплекса. КТ, коронарная проекция. Слева — крючковидный отросток прикрепляется к основанию черепа (лобная пазуха слева дренируется в решетчатую воронку), справа — к медиальной стенке орбиты (лобная пазуха справа дренируется медиально от крючковидного отростка). Клетки Галлера слева сужают соустье с левой верхнечелюстной пазухой.

д) уровень прохождения инфраорбитального нерва;

е) наличие дефектов слизистой оболочки в области передней и задней фонтанеллы (рис. 5);

Рисунок 5. Дефекты медиальных стенок верхнечелюстных пазух. КТ, коронарная проекция. Стрелками указаны дефекты слизистой оболочки в области задних фонтанелл.

При наличии дополнительного соустья с верхнечелюстной пазухой важно соединить его с естественным соустьем [14];

ж) наличие соустья в среднем носовом ходе после перенесенного вмешательства. Определить, было ли включено естественное соустье во вновь сформированное.

6. Оценка строения медиальной и нижней стенок орбиты:

а) целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования содержимого орбиты в полость носа или верхнечелюстную пазуху либо распространения патологического процесса из полости носа в орбиту (рис. 6).

Рисунок 6. Дефект медиальной стенки орбиты. КТ, коронарная проекция. Стрелкой показан значительный дефект бумажной пластинки слева с пролабированием содержимого орбиты в решетчатый лабиринт, заполненный полипозной тканью.
При тотальном полипозе наличие незамеченного дефекта бумажной пластинки может иметь серьезные последствия [15];

б) форма бумажной пластинки: прямая или изогнутая;

в) расположение нижней стенки орбиты относительно нижнего края средней раковины в области проекции соустья с верхнечелюстной пазухой;

г) расстояние между средней раковиной и бумажной пластинкой в области передних решетчатых клеток относительно задних (ширина решетчатого лабиринта).

7. Оценка передних клеток решетчатого лабиринта, лобного кармана и лобной пазухи:

а) наличие клеток Agger nasi и степень их пневматизации (рис. 7);

Рисунок 7. Клетки Agger nasi. КТ, коронарная проекция. Стрелки указывают на гиперпневматизированные клетки Agger nasi.

б) наличие решетчатой буллы, степень ее пневматизации, наличие ретробуллярного и супрабуллярного карманов (латерального синуса). Достигает ли булла основания черепа. Расстояние между медиальной стенкой буллы и вертикальной пластинкой средней раковины (рис. 8);

Рисунок 8. Передние клетки решетчатого лабиринта. КТ, коронарная проекция. Видны клетки решетчатых булл (1) с двух сторон и супрабуллярные карманы, составляющие sinus lateralis (2).

в) наличие клеток, способствующих сужению лобного кармана;

г) определение путей дренирования лобной пазухи по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная. Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью;

д) наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана (рис. 9);

Рисунок 9. Супраорбитальные клетки решетчатого лабиринта. КТ, аксиальная проекция. Видны лобные пазухи (ЛП) и супраорбитальные клетки (СОК) решетчатого лабиринта с двух сторон.

е) наличие пневматизации перегородки между лобными пазухами [1, 15].

8. Оценка задних клеток решетчатого лабиринта:

а) число воздушных клеток;

б) вертикальный и горизонтальный размер решетчатого лабиринта;

в) наличие и размер верхней носовой раковины;

г) наличие клетки Оноди (рис. 10).

Рисунок 10. Задние клетки решетчатого лабиринта. КТ, коронарная проекция. Клиновидная пазуха. Звездочкой обозначена клетка Оноди слева.
Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клетки Оноди.

Отдельно следует выделить симптом «черного пятна» — присутствие пузырьков воздуха или отдельных воздушных клеток решетчатого лабиринта при тотальном затемнении ОНП или симптом «черного ореола» — наличие воздуха между участками затемнения и стенками пазух. Данные симптомы могут являться важнейшими ориентирами при тотальном затемнении ОНП [15].

9. Оценка клиновидной пазухи:

а) степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры пазухи (рис. 11);

Рисунок 11. Гиперпневматизация клиновидной пазухи. КТ, аксиальная проекция. Одна из внутрипазушных перегородок (1) прикрепляется к выступу канала сонной артерии слева (2).

б) наличие дигисценций в области верхней стенки;

в) наличие выступов каналов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дигисценций, выраженность зрительно-сонного углубления;

г) расположение соустья с клиновидной пазухой относительно верхней раковины и заднего конца средней раковины;

д) наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам канала сонной артерии или зрительного нерва;

е) толщина стенки кливуса.

10. Оценка анатомии основания черепа:

а) строение обонятельной ямки по Keros: I, II, III, IV [16]; угол наклона латеральной ламеллы продырявленной пластинки [17]. Расстояние между клетками решетчатого лабиринта и латеральной ламеллой продырявленной пластинки;

б) уровень основания черепа в области переднего отдела решетчатого лабиринта, его симметричность (рис. 12).

Рисунок 12. Строение обонятельной ямки. КТ, коронарная проекция. Стрелками указаны асимметричные уровни основания черепа в области решетчатой пластинки.
Состоятельность основания черепа на всем протяжении. На саггитальном срезе — его форма;

в) наличие пневматизации crista gali;

г) локализация передних решетчатых артерий, их уровень относительно основания черепа;

д) высота основания черепа в задних отделах решетчатого лабиринта относительно горизонтальной пластинки средней раковины. Решетчато-верхнечелюстное соотношение — отношение вертикального размера задних клеток решетчатого лабиринта к вертикальному размеру верхнечелюстных пазух. Выявлена обратная зависимость: чем больше вертикальный размер верхнечелюстной пазухи, тем ниже расположена крыша решетчатого лабиринта в задних отделах и наоборот [8]. Этот параметр особенно важен, поскольку при работе в области задних клеток решетчатого лабиринта инструменты изначально находятся ближе к основанию черепа за счет угла наклона головы пациента.

Заключение

Развитие эндоскопической хирургии околоносовых пазух и основания черепа требует усовершенствования способов диагностики и оценки КТ ОНП для обеспечения качественного и безопасного вмешательства. Если ранее казалось достаточным оценить данные КТ на пленке, то сегодня крайне важно применять современные компьютерные технологии для просмотра и оценки данных КТ. Учитывая высокий риск ятрогенных осложнений при выполнении так называемых расширенных вмешательств на ОНП, перед каждым вмешательством необходимо тщательно оценивать данные КТ ОНП по стандартному плану для планирования операции и выявления «опасных» анатомических зон.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail