Кулакова Л.А.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Еремеева К.В.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Трякина Е.Г.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Лопатин А.С.

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Овчинников Ю.М.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Наш опыт применения препаратов на основе коллагена в реконструктивной хирургии среднего уха

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(2): 40-44

Просмотров : 34

Загрузок : 2

Как цитировать

Кулакова Л. А., Еремеева К. В., Трякина Е. Г., Лопатин А. С., Овчинников Ю. М. Наш опыт применения препаратов на основе коллагена в реконструктивной хирургии среднего уха. Вестник оториноларингологии. 2012;77(2):40-44.

Авторы:

Кулакова Л.А.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (5)

Коллаген — самый распространенный фибриллярный белок в организме человека (около 30% от общей массы белка). Его широкое применение в практической медицине связано с развитием реконструктивной хирургии и поиском новых материалов, выполняющих каркасную и пластическую функции при регенерации тканей. К основным достоинствам коллагена как пластического биоматериала следует отнести его низкую токсичность и антигенность, высокую механическую прочность и устойчивость к тканевым протеазам. Трофическая функция для подлежащих тканей проявляется при использовании коллагеновых материалов в качестве раневых покрытий, кроме того, лизис коллагена обогащает ткани аминокислотами, являющимися материалом для биосинтеза пластических веществ. Защитная функция коллагена реализуется в нескольких аспектах:

1) остановка кровотечения благодаря влиянию на адгезию тромбоцитов,

2) биологический дренаж ран или инфицированных полостей,

3) активация фагоцитоза,

4) защита от инфекций.

Последнее качество коллагена может быть усилено иммобилизацией в коллагене антибиотиков и антисептиков.

Широкое распространение в медицинской практике получил раствор кожного коллагена, на основе которого были разработаны различные изделия медицинского назначения, такие как имплантаты для ран, хирургические нити и т.д.

С целью повышения эффективности реконструктивных вмешательств на среднем ухе начиная с 70-х годов ХХ века и по сей день в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова ведется поиск и активно используются различные препараты на основе коллагена. Впервые в 1973 г. Н.А. Преображенский и соавт. [1] успешно применил коллагеновую пленку, содержащую в своем составе антибиотик, в качестве опорной пластинки при закрытии небольших перфораций барабанной перепонки, а в 1975 г. — коллагеновую губку, пропитанную антибиотиком, для тампонады наружного слухового прохода после тимпанопластики [2].

В последующем Л.А. Кулакова и соавт. [3—5] использовали комплексный препарат облекол, созданный в коллагеновой лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на основе коллагена в качестве медленно рассасывающегося каркаса, поддерживающего тимпанальный трансплантат, при пластике обширных дефектов барабанной перепонки. Этот препарат представляет собой пленку коллагена, содержащую 1—1,2% облепихового масла. Каждый из компонентов комплекса обладает способностью воздействовать на репаративные процессы в трансплантате: коллаген преимущественно стимулирует фибриллогенез, а облепиховое масло способствует клеточной пролиферации, обеспечивая суммарный стимулирующий эффект.

Благодаря облепиховому маслу, входящему в состав пленки, она обладает выраженными бактерицидными свойствами. Медленный (специально заданный) лизис коллагена в организме обеспечивает постепенное высвобождение облепихового масла из «депо», что создает благоприятные условия для приживления трансплантата. К преимуществам пленки облекол следует отнести также ее низкую стоимость, доступность для широкого применения, постоянную пригодность к употреблению и воздухопроницаемость благодаря установленной в ней системе ультрапор.

Пленку облекол применили у 30 больных от 15 до 52 лет (24 женщины и 6 мужчин) в качестве временного поддерживающего каркаса и наружной атравматичной повязки для тимпанального (аутофасциального) трансплантата. Пленку заготавливали непосредственно в процессе операции. Форма и способ ее укладки были индивидуальными и определялись, прежде всего, степенью сохранности фиброзного кольца, рукоятки молоточка, латеральной стенки аттика (рис. 1).

Рисунок 1. Форма и способы укладки пленки облекол.
Полупрозрачность пленки позволяла осуществить помещение ее на подготовленное в процессе операции «воспринимающее» ложе под контролем зрения, что значительно облегчало укладку самого трансплантата на предварительно созданную опору. При этом практически исключалась опасность западения или поворачивания трансплантата под остатки фиброзного кольца.

Такая схема использования пленки (формирование трехслойной неотимпанальной мембраны) оказалась целесообразной и эффективной, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, находясь в непосредственном контакте с тимпанальным трансплантатом, она оказывала выраженное стимулирующее действие на репаративные процессы в последнем, что приводило к более раннему (в среднем на 10 дней) по сравнению с контрольной группой приживлению трансплантата (р<0,001). Причем у больных основной группы в послеоперационном периоде практически отсутствовали признаки «болезни лоскута», которые имели место у половины больных контрольной группы (после тимпанопластики без использования пленки). Во-вторых, обеспечивая достаточную опору и надежную фиксацию тимпанальному трансплантату, пленка создавала благоприятные условия для формирования воздухоносной неотимпанальной полости. Об этом свидетельствуют положительные морфологические результаты тимпанопластики в ближайшем послеоперационном периоде у всех без исключения больных основной группы и лишь у 80% — контрольной. Отдаленный морфологический результат, прослеженный в сроки от 1 года до 20 лет, также оказался более стойким: 88,46 и 68,16% соответственно. Несколько лучшие функциональные результаты в основной группе объяснялись лучшей подвижностью неотимпанальной мембраны.

Компактно-пористый эксплант сангвикол, также созданный в коллагеновой лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на основе коллагена, содержащий в своем составе антимикробный препарат растительного происхождения сангвиритрин, успешно использовался в клинике в качестве временного поддерживающего каркаса при тимпанопластике благодаря медленному рассасыванию и протяженному противомикробному действию.

Сангвиритрин — сумма бисульфатов алкалоидов санвинарина и хелетрина, содержащихся в растении маклеи сердцевидной и маклеи мелкоплодной семейства маковых. Обладает широким спектром антимикробной активности, ингибируя в опытах in vitro рост грамположительных (в том числе антибиотикоустойчивых) и грамотрицательных бактерий, туберкулезных микобактерий, патогенных грибов и паразитических простейших. Его эффекты изучены в отношении различных грибов (мицелиальных и дрожжеподобных), а также некоторых актиномицетов, вызывающих глубокие микозы. Противовирусная активность сангвиритрина выражена незначительно.

Нередко, даже в стадии ремиссии хронического гнойного среднего отита, при бактериологическом исследовании мазка из уха высеваются патогенные и условно патогенные микроорганизмы. Операционная травма, как правило, приводит к активизации микрофлоры и развитию инфекционных осложнений, в связи с чем необходимы дополнительные меры по предупреждению воспаления. В таких ситуациях чаще предлагают профилактическое использование растворов антибиотиков местно в течение недели перед операцией [6]. Традиционно эта категория больных попадает в группу риска.

Применение коллагеновой накладки сангвикол осуществлено у 22 больных, которым была выполнена мирингопластика. Пластика проводилась аутофасциальным трансплантатом, который укладывался на подготовленное воспринимающее ложе, сверху закрывался сохраненным эпидермисом остатков барабанной перепонки и частично меатальным лоскутом. Сверху помещалась заготовленная накладка из сангвикола, соответствующая по размерам барабанной перепонке. Под действием силы поверхностного натяжения происходила адгезия неотимпанального трансплантата к установленной накладке. Образованная в результате этого конструкция обладала большей механической прочностью и позволяла сохранить физиологическое положение неотимпанальной мембраны, т.е. избежать как ее западения, так и латерализации.

Контрольную группу составили 22 больных с такими же исходными патоморфологическими изменениями и функцией слуха до операции, которым была выполнена традиционная мирингопластика без использования вспомогательных материалов. После удаления тампонов на 8—10-е сутки всем больным произведено бактериологическое исследование мазков, взятых с поверхности трансплантата. Было показано отсутствие роста патогенной микрофлоры в группе, где использовалась накладка из сангвикола, в то время как в контрольной группе у 14 больных был отмечен рост патогенной и условно патогенной микрофлоры. Применение сангвикола позволило достоверно уменьшить сроки полной васкуляризации неотимпанальной мембраны: медиана времени полной васкуляризации в контрольной и основной группах составила 18 и 14 сут (р=0,01) соответственно.

Хороший морфологический результат был получен у всех больных группы, где использовался сангвикол, и у 19 (86%) больных контрольной группы. Отдаленные результаты (10—14 мес) показали сохранение полноценной неотимпанальной мембраны у всех больных основной группы, в контрольной группе в отдаленном периоде в 5 случаях отмечено чрезмерное истончение неотимпанальной мембраны, у 3 (14%) оперированных образовалась перфорация меньшего размера. Таким образом, применение сангвикола позволило достоверно (р=0,02) улучшить отдаленный морфологический результат.

Таким образом, компактно-пористый эксплант сангвикол хорошо переносится тканями среднего уха, оказывает антимикробное действие на рану, постепенно рассасываясь выполняет роль временного каркаса для тимпанального трансплантата, укрепляет его и позволяет получить хороший морфологический и функциональный результат мирингопластики.

Каркасная функция коллагена также нашла применение при проведении пластики костной трепанационной полости при санирующих операциях на ухе. Так, закрывая пленкой облекол всю раневую поверхность костной трепанационной полости при общеполостной операции на среднем ухе, мы добивались хорошей эпидермизации полости, которая наступала в 2—3 раза быстрее по сравнению с контрольной группой [3, 7]. Бестампонное, начиная с первого дня, ведение послеоперационного периода имеет большие преимущества, так как хорошо переносится больными и позволяет отслеживать состояние послеоперационной раны. Основной целью при применении коллагена в виде пленки или губки в трепанационной полости была полная и скорейшая ее эпидермизация.

Вопрос облитерации трепанационных полостей среднего уха, а следовательно, и поиск новых материалов, способствующих этому, до сих пор остается актуальным. Первые положительные результаты при использовании коллагеновой губки с антибиотиком для мастоидопластики были получены М.З. Абави [8]: из 56 оперированных этим методом у 35 отделяемое из уха оказалось стерильным. Вопросу уменьшения размера полости как фактору, снижающему риск последующего воспаления, в то время не придавалось значения.

К.В. Еремеева и соавт. [9—12] в своей работе стремились найти такой материал, который обладал бы свойствами, необходимыми для идеально рассасывающегося субстрата, имплантируемого в кость. Эти свойства оказались присущи комплексному препарату стимул-осс, разработанному специалистами кафедры хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. В этом материале содержатся гидроксиапатит, хлоргексидин и вспененный коллаген. Объединение гидроксиапатита с коллагеном в комплексный препарат стимул-осс стало целесообразным по следующим причинам.

Во-первых, сочетание коллагена и гидроксиапатита вызывает усиление присущим им обоим остеокондуктивной и опорной функций без ущерба остальным свойствам [13]. После заполнения препаратом костного дефекта создается оптимальная возможность для врастания в него клеток соединительной ткани, развития сосудов и формирования замещающей его кости.

Во-вторых, наличие коллагена, благодаря фиброваскулярной реакции, вызываемой у реципиента, способствует более ранней фиксации имплантата (гидроксиапатита), чем при использовании только одного гидроксиапатита.

В-третьих, использование этих препаратов в комплексе способствует проявлению остеоиндуктивного эффекта, т.е. активно побуждает остеобласты и, возможно, другие мезенхимальные клетки к формированию кости [14].

Третьим компонентом препарата стимул-осс является 0,5% водный раствор хлоргексидина. Это известнейший антимикробный агент широкого спектра действия, который используется в отечественной медицине уже более 20 лет. Он сохраняет активность в присутствии крови, гноя, различных органических веществ, крайне редко вызывает аллергические реакции и не снижает активности других компонентов (коллагена и гидроксиапатита).

Стимул-осс уже зарекомендовал себя с хорошей стороны в стоматологической практике при устранении костных дефектов, при синус-лифтинге и пластике альвеолярных отростков челюстей при дентальной имплантации [15]. Мы попытались отработать оптимальные схемы его применения при мастоидопластике и оценить функциональную эффективность, безвредность и переносимость тканями среднего уха. Мастоидопластика с использованием препарата стимул-осс осуществлена нами у 27 больных с «болезнью оперированного уха» (рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Эндофотография при «болезни оперированного уха». Отсутствие эпидермизации, гной, холестеатома.
Все эти пациенты входили в состав основной группы, и мастоидопластика у них проводилась одномоментно с санирующим этапом. В контрольной группе повторная санация выполнялась без какой-либо реконструкции полости (30 пациентов). При всех реоперациях применялся заушный подход. В ходе санирующего этапа значительные кариозно-деструктивные изменения требовали радикального удаления патологических тканей, результатом чего было увеличение первоначальных размеров трепанационной полости. С целью уменьшения последней мастоидальная часть заполнялась двумя-четырьмя блоками стимул-осса. Сверху материал обязательно закрывали аутофасциальным или хондроперихондральным трансплантатом, который служил в качестве мембраны, препятствующей врастанию в трансплантат соединительной ткани (эпидермиса) со стороны кожных лоскутов, формируемых при пластике наружного слухового прохода.

У всех больных основной группы после удаления тампонов из уха на 8-е сутки после операции отмечалась хорошая васкуляризация и активная эпидермизация полости, а скудное количество раневого отделяемого сопровождалось отсутствием роста в нем патогенной микрофлоры. К моменту выписки из стационара (конец 2-й недели после операции), при ощупывании пуговчатым зондом области, в которую имплантировался стимул-осс, обнаруживалась плотная жизнеспособная ткань, уменьшающая объем мастоидальной части трепанационной полости.

Динамический аудиологический контроль и исследование вестибулярного анализатора (до и после операции) показали, что мастоидопластика препаратом стимул-осс не оказывает отрицательного воздействия на функции внутреннего уха. При наличии фистулы лабиринта в 4 случаях при отоневрологическом обследовании была отмечена полная компенсация вестибулярных расстройств на 8—10-е сутки после операции.

При сравнении результатов у 4 из 30 больных контрольной группы к моменту выписки отмечался рост грануляций в мастоидальной части полости, сохранялась выраженная экссудация, у 6 оперированных эпидермизация была «вялой», свободное отделяемое отсутствовало. У 15 пациентов контрольной группы также отмечался рост микрофлоры, в основном представленной эпидермальным стафилококком.

Отдаленные результаты были прослежены нами в сроки от 6 мес до 4 лет и оказались более стойкими у больных основной группы. Ни у одного из этих пациентов не было выявлено отторжения имплантированного материала, у всех улучшился процесс самоочищения полости, что, по нашему мнению, связано с максимальным приближением ее архитектоники к нормальной (рис. 3 на цв. вклейке)

Рисунок 3. Эндофотография полости после санирующей ре­операции с тимпано- и мастоидопластикой препаратом стимул-осс. Сформировалась послеоперационная полость небольшого размера с воздухоносной неотимпанальной полостью.
и устранением «слепых» карманов, располагаемых обычно в зашпорной области. В контрольной группе у 7 пациентов мастоидальная часть полости так полностью и не эпидермизировалась, их продолжало беспокоить периодическое гноетечение и воспаление в оперированном ухе.

У 8 пациентов состояние имплантированного в мастоидальную полость стимул-осса было оценено при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей в сроки от 2 мес до 2 лет: определялись его плотность в единицах Хаунсфилда (НU), а также характер контакта с прилежащей костной тканью.

В первые месяцы имплантированный материал выглядел как гомогенное образование, плотность которого отличалась от подлежащей костной ткани, что в единицах Хаунсфилда больше соответствовало мягкотканной структуре. Такая рентгеноконтрастность материала может быть расценена как рецидив воспалительного процесса и ввести в заблуждение. С 6-го месяца начинался процесс кальцификации и формирования костной структуры, что на МСКТ проявлялось усилением рентгеноконтрастности в центре имплантата. Спустя год между подлежащей и формирующейся костью визуализировалось щелевидное пространство, заполненное тканью с меньшей плотностью. Так же выглядела МСКТ-картина в трех наблюдениях, когда стимул-осс укладывался в область костного дефекта в проекции задней черепной ямки непосредственно к неизмененной твердой мозговой оболочке.

У всех 8 пациентов в дальнейшем прослеживалась тенденция к изменению плотности стимул-осса и приближению его к плотности кортикального слоя костной ткани. Однако небольшое число пациентов, прошедших контроль с помощью МСКТ височных костей, не позволяет нам пока говорить о закономерности в изменении плотности имплантированного материала с течением времени.

Таким образом, использование препарата стимул-осс для мастоидопластики эффективно, что подтверждается результатами нашего исследования. Препарат доступен и прост в использовании, хорошо переносится тканями среднего уха, наличие антисептика допускает его применение в условиях инфицированного операционного поля, а пористо-ячеистая структура позволяет не просто заполнять мастоидальную полость, но и служит в качестве каркаса, индуцируя прорастание костной ткани с последующим замещением дефекта. При имплантации стимул-осса необходимо соблюдать условие его полного закрытия фасциальным или перихондральным лоскутом для исключения последующего инфицирования.

Все перечисленные выше препараты на основе коллагена успешно используются в клинике при реконструктивных операциях на среднем ухе. Научные и клинические изыскания в этом направлении продолжаются, в частности получены обнадеживающие результаты использования пленки облекол при операциях на стремени по поводу отосклероза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail