Бурное развитие медицинских технологий, в частности микрооперационной техники, в настоящее время позволяет расширить рамки функциональной отохирургии. Возрастает количество различных типов слухоулучшающих операций, в том числе с установкой кохлеарных имплантов, увеличивается количество эндоуральных оперативных вмешательств, тимпанопластик, оссикулопластик. Не уменьшается и количество санирующих хирургических вмешательств при воспалительных процессах в среднем ухе, по экстренным показаниям при осложненных острых средних гнойных отитах [1, 2].

Несмотря на имеющиеся современные технические возможности, при проведении операции на среднем ухе всегда существует опасность повредить важные анатомические структуры, находящиеся в непосредственной близости от операционной зоны. К наиболее травмоопасным структурам относятся твердая мозговая оболочка, сигмовидный синус, канал лицевого нерва, ампула горизонтального полукружного канала, барабанная струна (БС) и т.д. [2, 3]. В связи с этим основным условием успеха является знание анатомо-топографических особенностей височной кости, что позволяет избежать потенциальных трудностей и осложнений во время операции [4]. Тем не менее часто возникают ятрогенные интра- и постоперационные осложнения. Одним из самых распространенных из них является травма БС [5—8], которая является важным анатомическим образованием. Сообщается, что БС представляет собой трудный объект для изучения, поскольку наряду с типичным строением и расположением встречаются различные варианты анатомии, обусловленные возрастными и индивидуальными особенностями [9]. В зарубежной и отечественной медицинской литературе мало информации, посвященной проблеме травматизации БС, профилактике или хирургической тактике после ее повреждения во время оперативного вмешательства на среднем ухе.

По мнению T. Saito и соавт. (2001), это, возможно, потому, что пациенты, перенесшие операцию на ухе, не всегда связывают возникшую проблему с проведенным оперативным вмешательством и не сообщают об этом хирургу. Публикации некоторых авторов о постепенном восстановлении БС у ряда пациентов могут быть одной из причин, по которой отохирурги не уделяют должного внимания этой структуре [10].

Впервые БС описал Габриэль Фаллопий (1523—1562) в своих трудах «Анатомические наблюдения» («Observationes anatomicae») в 1561 г. [11]. Позже, в 1726 г., шотландский хирург и анатом Александр Монро Примус (1697—1767) сообщил о связи БС с язычным нервом [12]. Впервые способность БС проводить вкусовые ощущения отметил итальянский врач, анатом и физиолог Луиджи Гальвани (1737—1798) [13], что в последующем, с развитием электрофизиологии, было экспериментально подтверждено исследованиями электрической активности БС. Французский физиолог Клод Бернар (1813—1878) в 1843 г. опубликовал первую работу по анатомии и физиологии БС — «Анатомо-физиологическое исследование барабанной струны в анамнезе лицевой гемиплегии» («Recherches anatomiques et physiologiques sur la corde du tympan pour servira l’histoire de l’hémiplégie faciale») [14].

Известно, что БС (chorda tympani) — ветвь лицевого нерва (n. facialis), представляющая прямое продолжение его составной части — промежуточного нерва (n. intermedius). Она отходит от ствола лицевого нерва в его костном канале (фаллопиев канал), расположенном внутри каменистой части височной кости, на 1,2—10 мм проксимальнее шилососцевидного отверстия (foramen stylomastoideum) [9]. Далее БС отделяется в нижней части лицевого канала, проникает в барабанную полость (cavum tympani) со стороны задней стенки в составе канальца барабанной струны (canaliculus chordae tympani), направляется кпереди между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка, а затем покидает ее через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica Glaseri), соединяясь затем с язычным нервом. Вкусовая часть БС в составе язычного нерва направляется к слизистой оболочке передних двух третей языка, а секреторная часть, прерываясь в подчелюстном узле, иннервирует подчелюстную и подъязычную слюнные железы [3, 15—20]. Отсутствие костной защиты у тимпанального сегмента БС в среднем ухе обусловливает повышенный риск ее повреждения во время тимпано- и/или оссикулопластики [21, 22].

В литературе встречаются и другие варианты отхождения и прохождения БС: начало от узла коленца (ganglion geniculatum) или после выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия. Описаны аномалии барабанной струны в виде ее отсутствия, недоразвития, бифуркаций (частичной или полной) и других деформаций (встречается большая барабанная струна, несущая аберрантные двигательные волокна из основного ствола лицевого нерва к мимическим мышцам) [9]. Довольно часто встречаются дегисценции в костном канале лицевого нерва (приблизительно в 50% височных костей) со смещением его книзу в тимпанальном отделе. Атипичное расположение и аномалии развития БС являются предрасполагающими факторами ее травматизации [23—27].

Таким образом, анатомо-топографическое строение БС может сильно варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, что должно быть учтено хирургом на этапе предоперационной подготовки.

Последствия травмы БС весьма вариабельны, прогноз часто непредсказуем и зависит от множества факторов: типа травмы, вида хирургического вмешательства, использованной медицинской техники, основного заболевания, времени обнаружения осложнения и т.д. [28].

Исследователи приводят разные сведения относительно частоты ятрогенных травм БС. S. Lloyd и соавт. (2007) доложили, что из 107 операций на среднем ухе по поводу хронического среднего отита БС была непреднамеренно повреждена в 20 (19%) случаях [29]. По данным P. Michael и соавт. (2007), симптомы поражения нерва могут наблюдаться у 71% пациентов после операции [30].

На риск интраоперационной травмы БС влияет вид оперативного вмешательства. Так, по данным S. Hansen и соавт. (2010), из 192 пациентов, перенесших кохлеарную имплантацию, у 5,7% могут отмечаться симптомы повреждения БС [31], а после санирующих операций риск их возникновения может составлять от 23,8% до 71,4% [21, 32].

Растяжение является одним из самых частых типов травмы и возникает, например, при поднятии тимпано-меатального лоскута во время мирингопластики [10, 28, 33—35]. Исследования, проведенные на животных, указывают на нарушение микроциркуляции внутри нерва при его растяжении более чем на 15% от длины в состоянии покоя [36].

Незначительная тупая травма может временно прервать проведение нервных импульсов, но оставить интактной аксональную транспортную систему, что дает хороший реабилитационный прогноз. Более сильное повреждение нарушает аксональный транспорт и вызывает дистальную дегенерацию с последующей регенерацией из проксимальных аксонов. Но, поскольку неповрежденные эндоневральные трубки направляют растущие аксоны, полное восстановление исходной иннервации в таком случае возможно. При разрыве или сильном растяжении БС самостоятельное восстановление структуры и функции нерва практически невозможно [21, 37].

В литературе есть сведения о термических повреждениях БС во время фрезирования костной ткани [6], о высыхании нерва от тепла микроскопа, интенсивного хирургического освещения [38, 39] или от длительного отсутствия увлажнения [40]. G. Molinari и соавт. (2022) предполагают пагубное воздействие СО₂-лазера на БС во время стапедотомии за счет нагрева оперируемой зоны, но подчеркивают отсутствие достоверных сведений [41]. Рассечение нерва может быть случайным или преднамеренным.

При оперативных вмешательствах на среднем ухе преимущественно поражается тимпанальный сегмент БС. В таком случае основными клиническими проявлениями бывают нарушение вкуса передних двух третей языка в виде выпадения восприятия кислого и сладкого, также возможны вкусовые парестезии. При этом в слизистой оболочке полости рта могут возникнуть явления атрофии, повышенное ороговение эпителия, эрозии, уменьшится количество вкусовых сосочков [42, 43]. Тип и продолжительность вкусовой дисфункции изменчивы и зависят от характера повреждения нерва [29]. Впрочем, в некоторых случаях повреждение БС может протекать бессимптомно [21, 30, 44].

По данным T.R. Bull и соавт. (1965), из 126 случаев повреждения БС во время стапедэктомии симптомы дисгевзии и сухости во рту отмечались у 80% пациентов после операции. Эти симптомы сохранялись в 2 раза дольше у пациентов с двусторонним рассечением нерва и существенно в меньшей степени у пациентов, у которых нерв был растянут во время манипуляции [45].

При пересечении БС наблюдается расстройство в виде ощущения металлического вкуса на соответствующей половине языка [10, 33].

В некоторых случаях пациенты жалуются на онемение во рту. Перечисленные симптомы могут ослабнуть или даже исчезнуть со временем, тем не менее они существенно ухудшают качество жизни пациентов, что часто недооценивается хирургами [29].

Часто пациенты не могут указать на точную локализацию вкусового расстройства и не осознают, что вкусовое восприятие нарушено на одной стороне языка или в его передней части [21, 46].

P. Michael и соавт. обследовали 140 больных, перенесших операцию на среднем ухе. Отмечено, что 15% пациентов сообщили о послеоперационных нарушениях вкуса: у 71% наблюдалась дисгевзия, у 29% — гипо- или агевзия, а у 19% пациентов сопутствовала сухость во рту [30].

Авторы сообщают о корреляции между способом хирургического лечения и травматизацией БС. I. Iynen и соавт. (2021) сравнили частоту повреждения нерва при эндоскопической и микроскопической тимпанопластике 1-го типа. В исследовании участвовали 66 пациентов, разделенных на 2 группы. Больным 1-й группы (25 человек) выполнили эндоскопическую тимпанопластику, а пациентам 2-й группы (44 человека) провели микроскопическую тимпанопластику. Отмечено, 11 (16,6%) пациентов сообщили о симптомах повреждения БС: 1 (4%) больной 1-й группы и 10 (24%) пациентов 2-й группы. Металлический привкус во рту являлся самым распространенным симптомом, отмеченным 7 (63,6%) пациентами: 1 (4%) пациентом 1-й группы и 6 (14,6%) пациентами 2-й группы. Агевзию и гипогевзию отмечали 4 (37,4%) больных 2-й группы. Онемение языка наблюдалось у 2 (4,8%) пациентов 2-й группы. Авторы пришли к заключению, что тимпанопластика I типа, выполняемая с помощью эндоскопической техники, является менее инвазивной и, как следствие, сопряжена с меньшим риском ятрогенной травмы [8, 47].

К аналогичному выводу пришли W. Moneir и соавт. в 2023 г. Авторы провели исследование 88 пациентов, разделенных на 2 равные группы. Больным 1-й группы (n=44) выполнили эндоскопическую стапедотомию, а пациентам 2-й группы (n=44) — микроскопическую стапедотомию. Симптомы вкусовой дисфункции отмечены у 16 (18,2%) из 88: у 2 больных 1-й группы и у 14 больных 2-й группы [48].

Предложены разные методы диагностики функциональных нарушений БС. Поскольку при поражении этого нерва изменяются вкусовые ощущения и происходит уменьшение секреции слюны, то для выявления данных симптомов применяют специальные методы исследования. Наибольшее клиническое распространение получил химически-капельный метод (метод Бернштейна) [49], позволяющий провести качественный анализ вкусовых ощущений. Суть метода заключается в том, что вкусовые ощущения исследуют растворами сахара и поваренной соли разной концентрации.

Более объективным способом, определяющим порог вкусовой чувствительности, является электрометрическое исследование — электрогустометрия (ЭГМ) [50—52]. Первую ЭГМ разработали A.P. Skouby и соавт. в 1955 г., а B. Krarup был первым, кто применил ее в клинической практике в 1958 г. [53, 54]. С тех пор ЭГМ является хорошо зарекомендовавшим себя методом определения порогов вкусовой чувствительности, даже в тех случаях, когда пациенты не подозревают о наличии у них вкусовых расстройств [46, 51]. Метод основан на субъективной регистрации пороговой силы тока, вызывающей вкусовые ощущения у испытуемого, на каждой половине языка. Для стимуляции вкусовых рецепторов применяют электрический ток с пороговым значением. Нормальные пороги вкуса для левой половины языка — 25,62 мкА, для правой — 25,47 мкА. Разница порогов вкусовых ощущений обусловлена тем, что вкусовых сосочков больше на левой половине языка. При ЭГМ удается выявить повышение порогов восприятия на больной стороне в 3—5 раз у 70% пациентов, тогда как обычным методом нарушения вкуса зарегистрированы только у 40% [55, 56].

Другим методом диагностики является исследование под бинокулярным микроскопом передних двух третей языка для выявления атрофии сосочков — объективного признака, появляющегося спустя 5—10 дней после повреждения БС [57].

Для исследования слюноотделения определяют объем секреции и биохимический состав слюны. Исследование слюноотделения (сиалометрию) проводят с помощью капсул, располагающихся в области отверстий выводных протоков желез, или специальных канюль, которые в них вводятся [58, 59]. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики используют радиологические методы исследования слюнных желез — сканирование и сиалосцинтиграфию [60].

Для оценки вкусовой функции широко используют вкусовые полоски, заранее пропитанные сладкими, кислыми, солеными, горькими растворами [52, 61].

M. Sone и соавт. (2001) сообщили, что восстановление вкусовых ощущений после операции на среднем ухе чаще наблюдалось у молодых пациентов (20 лет и моложе) по сравнению с пациентами старшего возраста [34].

Вероятность анатомо-функционального восстановления БС зависит и от мер, предпринятых для ее реконструкции во время операции. Исследования на животных показали, что БС может регенерировать после того, как она была разорвана. Более того, соединение краев разорванного нерва может привести к лучшему функциональному восстановлению, чем когда оставляется широкий зазор на месте разрыва [62—65].

T. Saito и соавт. доложили о реконструкции БС у 5 пациентов. Дистальный и проксимальный части нерва соединяли «конец в конец» без шовного материала на фасции височной мышцы методом underlay, используемым для закрытия перфораций барабанной перепонки. При наличии дефекта между концами, сведенными на фасции в изначальном положении, нервный аутотрансплантат не использовали, а для фиксации краев применяли фибриновый клей (Beriplast, Hoechst Marion Roussel, Japan). В позднем послеоперационном периоде электрогустометрия показала, что частота функционального восстановления нерва составила 100% в группе анастомоза «конец в конец» и 33—48% в группах с интерневральным зазором. Выявлена корреляция между величиной нервного дефекта и скоростью его регенерации. Авторы заключили, что если разорванный нерв не сведен, то его восстановление будет затруднено, поскольку он проходит через воздухоносную барабанную полость [10].

Несмотря на имеющееся современное медицинское оборудование и совершенствование техник хирургического вмешательства на среднем ухе, риск ятрогенной травмы БС остается высоким. Варианты атипичной анатомии, возрастные и индивидуальные особенности строения, отсутствие костной защиты у тимпанального сегмента, недостаточная освещенность проблемы и, как следствие, пониженный интерес у отохирургов к сохранению и/или реконструкции БС являются основными причинами ее повышенной травматизации. Сведения относительно клинических проявлений в зависимости от механизма повреждения расходятся, что затрудняет прогнозирование осложнений. Имеющиеся методы диагностики позволяют выявлять функциональные нарушения БС только в послеоперационном периоде. Интраоперационная реконструкция нерва посредством анастомозирования «конец в конец» показывает хорошие анатомо-функциональные результаты, но, по имеющимся данным, мало практикуется отохирургами.

Таким образом, важно сохранять бдительность по поводу возможной хирургической травмы барабанной струны, которая, по данным литературы, отмечается в 19—71% случаев. Совершенствование способов реконструкции барабанной струны при ее повреждении позволит улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов, ускорит их реабилитацию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.