Чистякова В.Р.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ, Москва

Ангина и хронический тонзиллит (аналитический обзор)

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(1): 68-76

Просмотров : 17

Загрузок : 4

Как цитировать

Чистякова В. Р. Ангина и хронический тонзиллит (аналитический обзор). Вестник оториноларингологии. 2012;77(1):68-76.

Авторы:

Чистякова В.Р.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ, Москва

Все авторы (1)

Проблема хронического тонзиллита остается одним из приоритетных направлений в отечественной оториноларингологии. Несмотря на многочисленные многоплановые исследования и определенные достижения в разработке и оптимизации лечебно-диагностического алгоритма, частота хронической патологии миндалин возросла в 1,5—1,8 раза по сравнению с 70-ми годами при высоких темпах прироста заболеваний миндалин, установленных впервые в жизни. Этому в значительной степени способствуют высокий уровень заболеваемости ОРВИ, социально-экономические причины: ухудшение условий и качества жизни, миграция населения, техногенные перегрузки, проживание в экологически неблагоприятных регионах, нарушение адаптации организма к изменению и загрязнению окружающей среды, дефекты в организации и проведении диспансеризации населения, несвоевременное проведение адекватного лечения с возрастанием тонзиллогенных местных и системных осложнений.

Болезни миндалин занимают одно из первых мест среди ЛОР-заболеваний, особенно у детей и лиц молодого трудоспособного возраста. Хронический тонзиллит характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс, занимает одно из первых мест среди очагов хронической инфекции по частоте и разнообразию патогенных воздействий и осложнений на другие органы и системы. Наличие лимфогенных связей небных миндалин с отдаленными органами на уровне межклеточных отношений в создании и регуляции иммунного барьера объясняет распространенность токсических, метаболических, иммунореактивных, аллергических и других патогенных факторов. Много нерешенных противоречивых проблем в вопросах тонзиллярной патологии; имеет значение несогласованность специалистов в определении наиболее рациональной тактики консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита [1—6].

Наибольшая распространенность хронического тонзиллита отмечается у детей в возрасте от 3 до 6 лет (61,3 на 1000 населения; 75,8% в структуре ЛОР-заболеваний) независимо от района проживания. До 3 лет частота заболевания 2—3%, в возрасте 5—6 лет — 6,7%, в возрасте 12—14 лет — 12%; с 11 до 14 лет частота снижается. С 1996 г. заболеваемость хроническим тонзиллитом в детском возрасте возросла в 2,5 раза. У детей, состоящих в группе риска, заболевание выявляется в 43% [7—9].

У новорожденных и детей грудного возраста диагноз «хронический тонзиллит» не ставится; для его формирования требуется достаточно продолжительное время, тем более что лимфоидный аппарат у них еще недостаточно развит. Возникающие в этой возрастной группе рецидивирующие тяжелые ангины с интоксикацией, гипертермией, парентеральной диспепсией являются проявлением кандидозного оротонзиллофарингита и сравнительно легко поддаются лечению флуконазолами в комбинации с бактериофагами, местными антифунгальными средствами и эубиотиками, восстанавливающими микробиоценоз кишечника.

Разная частота заболеваемости населения хроническим тонзиллитом в значительной степени определяется уровнем загрязнения окружающей среды. В районах с экстремально высоким уровнем загрязнения атмосферы частота заболевания в 2,1 раза выше по сравнению с районами относительно благоприятной экологической ситуации. Среди токсигенных воздействий особенно неблагоприятно в плане снижения резистентности организма и высокого риска общетоксических эффектов иммунной системы имеет ингаляционное влияние выбросов нефтехимического производства и действие теплоэнергетики [4, 10, 11].

С возрастанием частоты хронического тонзиллита растет угроза формирования токсигенных осложнений в связи с общей тенденцией к сокращению тонзиллэктомий при наличии соответствующих показаний. Четко прослеживается пересмотр тактики лечения хронического тонзиллита в пользу консервативной терапии. Отмечается определенная увлеченность иммунологическими аспектами заболевания, недооценка состояния небных миндалин как очага хронической инфекции и неоправданная переоценка возможностей гомеопатической и иммунокорригирующей терапии, из-за чего затягивается лечение и вовремя не проводится хирургическое вмешательство. При снижении хирургической активности в тактике лечения заболевания в последние годы в 3 раза возросла частота местных гнойно-воспалительных и тонзиллогенных осложнений сердечно-сосудистой системы и почек [9, 12], а также отмечен прогрессирующий рост экстренных операций в связи с паратонзиллярным абсцессом, в том числе у детей — с 2,1—5,8% в 1990—2003 гг. до 8,1—12% в 2004—2010 гг. [8, 10, 13, 14].

Максимальное количество детей, нуждающихся в тонзиллэктомии, приходится на возраст 7—14 лет. У подростков на фоне юношеской вегетососудистой дистонии увеличиваются проявления тонзиллогенного кардиологического синдрома с грубым нарушением сердечного ритма, коррелирующего с хроническим тонзиллитом.

Современная наука располагает новейшими теоретическими данными о функции и строении тонзиллярного аппарата. Изучение микробного пейзажа в лакунах и на поверхности небных миндалин выявило более 30 сочетаний различных форм микроорганизмов при четком превалировании при ангине β-гемолитического стрептококка класса А с двух-, трех- и четырехкомпонентными бактериальными ассоциациями. Наряду с его лидирующим значением с высокой биологической активностью и обсеменением небных миндалин грамположительной кокковой флорой возрастает роль условно-патогенной колонизации с выраженным персистентным потенциалом в сочетании с антибиотикорезистентностью и высокими показателями интенсивности колонизации. В глубине лакун чаще выявляется монофлора, на поверхности — полифлора; стафилококки в последнее время заметно потеснили позиции стрептококков, особенно после интенсивной антибактериальной терапии [13, 15—18].

Одним из ключевых первичных звеньев в патогенезе хронического тонзиллита является иммунодефицитное состояние организма с нарушением иммунного ответа в результате нарушенного взаимодействия микроорганизмов с лейкоцитами. При этом персистирующие в лимфоидной ткани патогенные бактерии и вирусы выделяют факторы, ингибирующие активацию комплемента, активность лизоцима, интерферона, нарушают элиминацию инфекционных агентов, повышая их устойчивость к фагоцитозу наряду с низкой фагоцитарной активностью полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов — макрофагов в воспаленном очаге. На фоне нарушения дренажной функции лакун и патогенности микрофлоры большое значение имеет антигенная перегрузка лимфоидной ткани миндалин, приводящая к депрессии местного иммунитета с нарушением иммунного статуса [19—22].

Исследования последних лет показали стремительное возрастание значения вирусного инфицирования; на фоне подавления иммуномедиаторов клеточного и гуморального иммунного ответа вирусы «прокладывают путь» для последующего бактериального инфицирования. Особое внимание обращается на вирус Эпштейна—Барр в ассоциации с β-гемолитическими формами стрептококковой инфекции [2].

Изучение патофизиологии небных миндалин при хроническом тонзиллите в возрастном аспекте выявило закономерные количественные и качественные изменения взаимоотношений структурных образований небных миндалин при отсутствии значительных специфических особенностей в зависимости от возраста. У детей преобладают структурные изменения паренхимы миндалин; увеличенные фолликулы прилегают друг к другу и к эпителиальному слою лакун и поверхности миндалин, который инфильтрирован лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Ответная реакция организма на внедрение инфекции проявляется лимфоцитарной пролиферацией с увеличением объема паренхимы небных миндалин, количества и размеров лимфоидных фолликулов, сопровождающихся гипертрофией лимфоидного аппарата глотки [23].

В патогенезе хронического тонзиллярного заболевания, с учетом активного участия небных миндалин в осуществлении местного и общего иммунитета, значение придается инкапсулированным очагам некроза, индуцирующим иммунопатологический фон с аутоиммунными реакциями гуморального и клеточного типа, со срывом иммунологической толерантности и формированием аутоиммунного патологического статуса, возрастанием частоты развития сопутствующих и сопряженных заболеваний из-за токсического воздействия инфекции гематогенным и лимфогенным путем. Угнетение неспецифических факторов естественной резистентности организма при хроническом тонзиллите проявляется нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета, инфекционно-аллергической атакой на организм [2, 3].

Большое значение имеет правильный выбор тактики консервативного или хирургического лечения с учетом состояния небных миндалин. Практическому врачу бывает в ряде случаев проблематично выбрать оптимальную тактику лечения.

Особое внимание при определении степени декомпенсации заболевания обращено на выявление тонзиллогенной интоксикации и сопряженных инфекционно-аллергических проявлений.

С учетом того, что фарингоскопическая картина не всегда соответствует клинической форме декомпенсированного хронического тонзиллита, для уточнения степени выраженности декомпенсации рекомендуется использовать в диагностическом алгоритме лазерную допплеровскую флоуметрию на аппарате ЛАКК-02, позволяющую четко определить изменения в сосудистом русле, нарушение микроциркуляции крови в ткани небных миндалин и слизистой задней стенки глотки. Склерозирование паренхимы тканей небных миндалин вместе с сосудами до полного прекращения кровотока тонзиллярной зоны оценивается как объективный признак декомпенсации и является одним из основных критериев при определении показаний к тонзиллэктомии [24].

Повышение уровня ревматоидного фактора, С-реактивного белка и антистрептолизина-О у больных хроническим тонзиллитом играет важную роль в своевременном определении риска развития осложнений со стороны внутренних органов и систем, дает возможность назначить консультацию ревматолога на доклинической стадии развития патологического процесса и своевременно назначить лечение на ранней стадии заболевания, а также в динамике оценить эффективность проведенной консервативной терапии, определить показания для своевременного удаления небных миндалин, предотвратить осложнения и снизить вероятность инвалидизации пациентов [25].

Кардиологи обращают внимание на важность оценки у больных хроническим тонзиллитом комбинации ассоциированной фосфолипазы А2, С-реактивного белка и липопротеина для диагностики и стратификации сердечно-сосудистых рисков [26].

При морфохимическом анализе состояния небных миндалин признаком декомпенсированного воспалительного процесса и возможности развития метатонзиллярных осложнений является нарушение функциональной активности клеток небных миндалин в виде уменьшения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, преобладания макрофагов над нейтрофилами и наличия бласттрансформированных лимфоцитов в очаге хронического воспаления — признака пролиферативной активности лимфоидных клеток [27]. Также определяется лейкоцитарный индекс тонзиллогенной интоксикации [6, 28].

В затруднительных случаях при решении вопроса о необходимости тонзиллэктомии для уточнения степени выраженности эндотоксикоза определяют уровень среднемолекулярных пептидов крови (СМП), исследуют сорбционную способность эритроцитов фотометрическим способом по А.А. Богайбаеву, а также проводят измерение уровня лактата крови [29].

Описываемый в литературе синдром PFAPA — заболевание неизвестной этиологии аутовоспалительного характера с четкой периодичностью обострения лакунарного тонзиллярного воспаления с сопутствующим стоматитом, фарингитом, шейным регионарным лимфаденитом, гипертермией при отсутствии и даже ухудшении течения заболевания на фоне антибактериальной терапии [30—33] по клиническому течению очень напоминает орофарингеальный кандидоз, которым часто страдают дети раннего возраста. При этом соответственно определенному циклу развития и распространения микотической инфекции со строгой периодичностью повторяются тяжелые ангины с выраженной гипертермией, распространением фибринозных наложений за пределы небных миндалин и резко выраженным шейным лимфаденитом. Матери детей, иногда безошибочно точно определяют время очередного заболевания. Антибактериальная терапия неэффективна и даже ухудшает течение заболевания. По-видимому, следует более внимательно проводить исследование соскоба с миндалин (а не мазка) на грибы с использованием селективных питательных сред Сабуро и Чанека.

Основным ориентиром при определении тактики лечения хронического тонзиллита остается основанное на классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна, проверенное и утвержденное практикой правило: консервативное лечение хронического тонзиллита рекомендуется при простой и токсико-аллергической форме I степени, а также при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству при токсико-аллергической форме заболевания II степени или отказе пациентов от операции; токсико-аллергическая форма I и II степени при отсутствии эффекта консервативной терапии является показанием для проведения тонзиллэктомии [1].

Залогом более успешного проведения консервативного лечения хронического тонзиллита являются правильная организация и улучшение качества диспансерного обслуживания данной категории больных с регулярным проведением курсов консервативной терапии и своевременным направлением больных на тонзиллэктомию [2, 3, 34]. Одним из существенных недостатков диспансеризации организованного детского населения даже при своевременном выявлении заболевания и включении детей в диспансерную группу является то, что в соответствии со списком состоящих на учете больных детей в организованном порядке в детских учреждениях по плану проводят активное физиотерапевтическое лечение без предварительного тщательного промывания лакун миндалин и удаления из лакун гнойного детрита. Активизация и значительное улучшение кровообращения в тонзиллярной зоне при проведении физиотерапии способствуют всасыванию токсинов из инфицированных лакун, что в итоге приводит к возрастанию признаков тонзиллогенной интоксикации и ухудшению состояния больных. При этом в определенной степени дискредитируются достаточно эффективные методы физиотерапии, а главное, неоправданно расширяются показания для тонзиллэктомии.

Оптимизация методов лечения остается актуальной проблемой практической медицины. Существующие различные способы консервативного лечения хронического тонзиллита недостаточно эффективны, о чем свидетельствует огромное количество методов консервативного, полухирургического и хирургического лечения. Однако возможности консервативного лечения заболевания не исчерпаны. С учетом роли миндалин в реакциях общего и местного иммунитета, их активности в формировании противомикробной и противовирусной защиты многие специалисты отдают предпочтение консервативным методам лечения. Грамотно и правильно организованное консервативное лечение в ряде случаев способствует снижению количества тонзиллэктомий при сохранении небных миндалин как важного звена в обеспечении местной иммунологической защиты верхних дыхательных путей и всей иммунной системы организма.

Основным способом консервативного лечения остается тщательное освобождение лакун миндалин от скопления слизи и клеточного детрита с использованием антисептических препаратов широкого спектра противомикробного и санирующего действия при промывании лакун, полоскании или орошении полости рта (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин, мирамистин, малавит, кармолис, пиобактериофаги и др.). Обращено внимание на целесообразность использования 0,01% раствора мирамистина, так как более высокая концентрация препарата тормозит регенерацию эпителия, усиливает десквамацию эпителиоцитов с нарушением функций лимфоэпителиальной системы [9]. Рекомендуем у детей раннего возраста ограничить использование диоксидина и хлоргексидина с учетом возможности их канцерогенного воздействия.

У больных хроническим тонзиллитом стрептококковой этиологии при длительном субфебрилитете, тонзиллогенной интоксикации и артралгии проводятся системная антибактериальная терапия макролидами [35—37], орошение тонзиллярной зоны биопароксом [38]. Необходимо иметь в виду, что у детей раннего возраста биопарокс приводит к развитию распространенного кандидоза глотки. Также обращаем внимание практических врачей на нецелесообразность промывания лакун миндалин сильнодействующими антибиотиками, так как они нарушают симбиоз вегетирующей в лакунах микрофлоры и приводят к активизации сапрофитной инфекции с развитием в последующем тяжелых рецидивирующих, трудно поддающихся лечению ангин.

Высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью с выраженным регенерирующим и противогрибковым действием обладает диэтилбенимидазоль трийодид, активной фармацевтической субстанцией которого является гипервалентно связанный, биологически активный йод, быстро нормализующий микробиоценоз тонзиллярной зоны при приеме внутрь по 40 мг/кг и при местном применении препарата стелланин — ПЭГ 3% [39, 40].

В комплекс консервативного лечения обязательно включаются биогенные стимуляторы: пентоксил, Т-активин, тимоген, актовегин, солкосерил и др.

Среди патогенетических средств вне обострения и в острой фазе заболевания используются иммуномодулирующие препараты с противобактериальной, противовирусной и противогрибковой активностью, в частности бактериальные лизаты, обладающие выраженным этиотропным и иммунокорригирующим действием (бронхомунал, ИРС-19, имудон), а также комбинированные иммунокорректоры, содержащие бактериальные антигены (рибомунил, поликомпонентная вакцина ВП-4); из синтетических препаратов — ликопид. Этот вид терапии стимулирует синтез антител класса IgA и неспецифических факторов защиты; увеличивается концентрация секреторных иимуноглобулинов [38, 41—43]. Доказана эффективность внутрилакунарного введения споробактерина по 1 дозе 1 раз в день в течение 10 дней; при цитологическом контроле выявлено значительное увеличение количества лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов [44, 45].

При коррекции микрофлоры орофарингеальной зоны все шире используются физические методы: фонофорез лекарственных препаратов, промывание лакун небных миндалин на аппарате «Тонзиллор», лазерное и ультрафиолетовое облучение, УВЧ и магнитно-лазерная терапия на регионарные шейные лимфоузлы. При этом предпочтение отдается портативным приборам с учетом возможности их использования в амбулаторных условиях.

Тщательное промывание лакун лекарственными растворами в сочетании с ультразвуковым воздействием на небные миндалины аппаратом «Тонзиллор» со специальными волноводами для миндалин механически и бактерицидно санирует небные миндалины, улучшает микроциркуляцию крови в них (увеличивается кровоснабжение, снимается спазм артериол, улучшается венозный отток, понижаются показатели шунтирования крови) [24].

Достаточно широко применяется ультразвук в комбинации с антисептиками и иммунокорректорами при дифференцированном выборе лекарственных препаратов. При аппликационном комбинированном воздействии ультразвука и хлоргексидина методом аппликационного нанесения антисептика и ультразвуковым распылением, а также орошением в период ремиссии хронического тонзиллита и после тонзиллэктомии достигается выраженный противовоспалительный, иммуномодулирующий и репаративно-регенеративный эффект: целенаправленное уничтожение гноеродной группы бактерий, спор бактерий и грибов и восстановление нормального биоценоза орофарингеальной зоны [22, 46—48]. При озвучивании миндалин ультразвуком определенной интенсивности возникает явление кавитации с глубоким прониканием ультразвуковых колебаний, оказывающих повреждающее действие на микрофлору. Ультразвук малой и средней интенсивности способствует повышению проницаемости клеточных мембран, образованию биологически активных веществ. Кавитация и действие токсических веществ, высвобождающихся при дезинтеграции и лизисе микробных тел приводит к последующему угнетению способности к репродукции уцелевших клеточных форм.

Ультразвук в 10—15 раз усиливает антибактериальный эффект антисептика, пропущенного через кавитационный диффузор аппарата АУЗОТ (фирма «Простор-медицина», Екатеринбург), что позволяет существенно снизить концентрацию раствора и время воздействия хлоргексидина до 0,02—0,05%. Режим лечения: 2 процедуры ежедневно в течение 3 дней, затем 4 дня по 1 процедуре длительностью 2 мин (1 мин на миндалину). При невыраженных рубцовых изменениях предлагается ультразвуковая кавитация небных миндалин 0,05% раствором хлоргексидина, при наличии выраженных рубцовых изменений — в сочетании с ультрафонофорезом тонзиллярной зоны с раствором Люголя, при частых ОРВИ и ангинах — с одновременной ультразвуковой импрегнацией (ультрафонофорезом) с гелем Виферона. Цитологически доказаны нормализация микробиоценоза наряду с активацией крово- и лимфообращения и повышение активности фагоцитоза [48].

В амбулаторных условиях успешно используется портативный ультразвуковой аппарат УЗОЛ-1 «Кавитар» со следующим режимом воздействия ультразвукового волновода на небные миндалины: 7—8 сеансов продолжительностью 3—5 мин после предварительного смазывания миндалин или ингаляции антисептика и антибиотика [22, 49].

При использовании низкоинтенсивного ультразвукового аппаратного комплекса ОЗОН/Nо методом инфракрасной спектрометрии плазмы крови доказана высокая эффективность санации лакун миндалин, выраженная стимуляция защитной функции миндалин по существенным количественным и качественным изменениям биохимических процессов в небных миндалинах [46].

С учетом выраженной антибиотикорезистентности персистирующей на слизистой миндалин микрофлоры рекомендуется преимущественно пользоваться препаратами неантибактериального происхождения для воздействия на факторы противостояния врожденному и приобретенному иммунитету. Сильными иммунокорригирующими свойствами обладают цитокины, регулирующие защитные реакции при внедрении патогенов и нарушении целостности тканей. Недостаточное количество эндогенного цитокина IL-1 при хроническом тонзиллите приводит к неполноценности развития механизмов противоинфекционной защиты [51]. Проводят промывание лакун миндалин раствором, содержащим рекомбинантный IL-1, с помощью аппарата «Тонзиллор» и одновременно методом низкочастотного фонофореза вводят его в паренхиму миндалин в виде раствора или геля в дозе 50 нг на каждую миндалину — 8—10 процедур; также используют монотерапию аэрозольным рецепторным антагонистом интерлейкина IL-1 [52].

В качестве нового способа консервативного лечения предлагается «тонзиллярный душ» — комбинация двух воздействий: промывание лакун сульфацетамидом или перманганатом калия при избыточном давлении и вакуумное дренирование, для чего разработано специальное устройство. Одновременно назначаются иммуномодулирующие средства — интерферон и лизоцим [53].

Отмечен высокий бактериостатический эффект аэрозольного воздействия жидкого азота методом криоирригации [50]; доказана безопасность щадящего бесконтактного криовоздействия в режиме 3—4 с; при этом абсолютно исключается возможность формирования некроза слизистой оболочки и снижается ферментная активность стафилококков из колоний на поверхности и в лакунах миндалин.

Все шире в комплексе консервативного лечения применяется лазерная терапия в разных вариантах [54—62], преимущественно сочетанное использование лазерного излучения в красном и инфракрасном диапазонах с длиной волн 810 и 650 нм. Воздействие лазерного терапевтического аппарата АЛП-01 «Латон-дуэт» с полупроводниковыми лазерными излучателями одновременно на миндалины и область верхнешейных лимфоузлов достаточно быстро приводит к существенному изменению цитологического состава лакун миндалин, улучшению иммунологических показателей периферической крови [63].

Отмечена высокая эффективность светодиодной фототерапии и фотофореза с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера и антиоксиоксиданта — 0,5% дигидрокверцитина, который вводится в полость лакун небных миндалин после предварительной тщательной их санации с последующим эндолакунарным воздействием гелий-неонового лазера при помощи дистального торца гибкого моноволоконного световода (время воздействия 3—5 мин с каждой стороны; максимальная выходная мощность излучения для красного и синего цвета 120 мВт, для зеленого и инфракрасного — 60 мВт; всего на курс лечения 7 сеансов) [37].

Наиболее совершенным и эффективным методом консервативного лечения миндалин с широкими перспективами признана фотодинамическая терапия — сочетание монохроматического низкоинтенсивного красного, инфракрасного когерентного и синего света в допустимом для применения диапазоне с фотосенсибилизатором, обладающим тропностью к цитоплазматической мембране, внутриклеточным структурам и ДНК, а также повышенной чувствительностью к действию света. После орошения фотосенсибилизатором поверхности миндалин, промывания им лакун или смазывания гелем через 10 мин проводится лазерное или светодиодное облучение воспаленных тканей и микроорганизмов, накопивших фотосенсибилизатор. При этом развивается фотохимическая реакция с генерацией токсических форм кислорода и высокоактивных биологических окислителей (свободных радикалов), приводящих к гибели и разрушению патогенных микроорганизмов с длительным последующим эффектом противовоспалительной терапии. Лечение проводится ежедневно в течение 10 дней [14, 41, 49, 59, 64—67]. Фотосенсибилизаторы нетоксичны и не повреждают нормальную микрофлору, также обладают выраженным антифунгальным действием [14, 59, 66, 68]. Метод высокоэффективен при лечении местных тонзиллярных осложнений — паратонзиллита и парафарингита. Используется лазерное и светодиодное излучение с длиной волны 0,66 мкм и выходной мощностью до 200 мВт. В качестве фотосенсибилизатора применяются 1% метиленовый синий, обладающий выраженными антибактериальными и противовоспалительными свойствами [42, 49] и 0,1—0,35% радахлорин (РАДА-Фарма-М) в среднем по 0,7—2 г на обе миндалины [14, 59, 66, 69].

Наряду с выраженным антимикробным и противовоспалительным действием фотодинамическая терапия предотвращает септические осложнения, позволяет уменьшить объем антибактериальной терапии, корригирует иммунный статус (доказано по динамике противовоспалительных цитокинов IL-2, IL-4 и IL-10); также выражен бактерицидный эффект терапии. В отсутствие фотосенсибилизатора световое излучение не влияет на рост патогенной микрофлоры [42, 49]. Минимальная доза лазерного излучения для достижения бактерицидного эффекта — 6 Дж/см2 [9, 66].

Санаторно-курортная реабилитация с использованием природных и преформированных природных факторов является важным этапом консервативной терапии, закрепляет и повышает эффект проведенного лечения, проводится также при декомпенсированной форме заболевания, когда по разным причинам противопоказано и невозможно проведение хирургического лечения. Противопоказаниями считаются обострение воспалительного процесса глотки и общие соматические заболевания, приводящие к декомпенсации организма в целом. Лечение включает препараты кальция и витамины, воздушные ванны, климатические и бальнеологические процедуры с применением хлоридных натриевых, жемчужных и углекислых ванн, местные лечебные мероприятия: промывание лакун миндалин антисептиками с последующей обработкой аэрозолями с иммуномодуляторами, физиолечение: микроволновая и ультразвуковая терапия, электросветолечение, электрофорез, грязелечение, лечебная физкультура [69].

Активно и упорно продолжаются поиск и разработка новых методов хирургического лечения хронического тонзиллита, в совершенствовании которых используются новые технические открытия. С учетом того, что хирургическое вмешательство проводится в зоне, обильно васкуляризированной, богатой нервными окончаниями, где требуется надежный гемостаз, минимальное повреждение тканей в ходе операции и своевременная последующая регенерация послеоперационной полости, помимо традиционной тонзиллэктомии применяются различные современные технические варианты хирургического рассечения тканей [70]. Среди новых высокотехнологичных способов разрушения и коагуляции тканей тонзиллярной области используют электрический, радиоволновой, лазерный, ультразвуковой, криогенный, шейверный варианты [71].

С привлечением лучевых технологий снизился риск послеоперационных осложнений. Среди преимуществ лазерного воздействия отмечают отсутствие кровопотери, сокращение времени воздействия и количества осложнений, асептичность и абластичность, функциональную малоинвазивность. Лазерную лакунотомию и аблацию используют преимущественно при компенсированной форме хронического тонзиллита, а также при декомпенсированной форме при необходимости удаления остатков воспаленной лимфоидной ткани после тонзиллэктомии и для воздействия на рубцовую ткань.

Лазерную тонзиллэктомию, аблацию лимфоидной ткани в миндаликовых нишах после предшествующей традиционной тонзиллэктомии и лазирование поверхности миндаликовой ниши полупроводниковым лазером «Милон-Лахта» проводят контактным способом в непрерывном режиме с выходной мощностью лазерного излучения 8,5—9,5 Вт. Через разрез по краю передней дужки с верхнего полюса контактным способом постепенно рассекают спайки до нижнего полюса с последующим отсечением от боковой стенки глотки. Подчеркиваются радикальность операции, исключение рецидивов и осложнений заболевания, значительное сокращение сроков госпитализации [46, 61—63, 71—74].

Альтернативой лазерного вмешательства является радиоволновая хирургия, в частности использование радиочастотного скальпеля. Сравнительное клинико-экспериментальное исследование коагулирующего эффекта контактного лазерного и радиочастотного воздействия выявило обратную зависимость между скоростью нанесения разреза и масштабом термического повреждения при использовании полупроводникового лазера АТКУС-15, в то время как при использовании радиочастотного скальпеля скорость разреза не влияла на степень коагуляции ткани. В связи с этим рекомендовано проводить лазерное воздействие на ткани при мощности 7,5 Вт, выполняя разрез со скоростью, не превышающей 2 мм/с, а радиочастотный аппарат СУРГИТРОН-ТМ (фирма «Ellman international», США) применять при максимальной для прибора мощности; при этом скорость нанесения разреза не имеет существенного значения [75].

Высокую технико-физиологическую оценку получил холодноплазменный хирургический метод тонзиллэктомии аппаратом «Коблатор-II (Coblator 2000, фирма «Arthro Care», США) [61, 62, 74—79], основанный на принципе коблации (coblation — cold ablation) — холодное удаление, разрушение, рассечение или коагулирование тканей при температуре не выше 55 °С узкосфокусированным (50—100 мкм) облаком натриевой плазмы, формирующимся на рабочей поверхности в среде изотонического раствора 0,9% NaCl. Напряженность облака достаточна для мгновенного расщепления различного вида тканей путем разрушения связи в органических молекулах. Температура за пределами активной зоны воздействия остается нормальной. В отличие от лазерного низкочастотного воздействия нет прижигающего эффекта. Операция проводится под общей анестезией с использованием операционного микроскопа и специальных насадок электродов. Удаление миндалин начинается в режиме 7—8 Vе с нижнего полюса от задней небной дужки с переходом на переднюю при постоянном контакте с тканью в течение 2—3 с на расстоянии 0,2—0,7 см при плотности энергии 50—400 Дж/см2 и мощности излучения 0,375—1,5 Вт в течение 4—20 мин на каждую миндалину; одновременно с подкапсульным рассечением рубцов и спаек осуществляется коагуляция сосудов. Отмечается высокая эффективность метода, малая инвазивность, бескровность, стерильность, минимальная кровопотеря. Хорошая визуализация под контролем микроскопа и контактная тактика обеспечивают высокую точность и минимум травматичности тканей без термического повреждения. При уменьшении местных реактивных явлений ускоряется репаративный процесс заживления раны, снижается болевой синдром. Плазменный поток обладает выраженным бактерицидным действием, что позволяет отказаться от системной антибактериальной терапии в связи с оперативным вмешательством.

Применение в послеоперационном периоде портативного низкоэнергетического терапевтического лазерного аппарата «Биолаз» способствует активизации биоэнергетических процессов, улучшению метаболизма и микроциркуляции в тканях, истончению фибринозного налета и стимуляции регенераторного процесса (непрерывный режим работы при длине волны 0,83—0,88 мкм, средней мощности на выходе 50 мВ 1 раз в день в течение 30 с). При выраженном бактерицидном действии лазера снижается общая обсемененность слизистой оболочки микроорганизмами, определяющими дисбиоз данного биотопа, улучшается иммунная и фагоцитарная активность и восстанавливается нормальный микробиоценоз тонзиллярных ниш [46, 80—82].

Значительному ускорению репаративного процесса в тонзиллярных нишах, уменьшению боли при минимальной кровопотере способствует укладывание в миндаликовую нишу после операции фибриноген-тромбоцитарной мембраны с последующим сшиванием небных дужек викрилом и кетгутом на атравматичных иглах обвивным матрацным швом [72].

Основными направлениями в дальнейшем решении тонзиллярной проблемы несомненно остаются улучшение качества диспансеризации населения, совершенствование методов консервативного и хирургического лечения заболевания с использованием современных технологий.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail