Согласно классическому определению, кератоконус (КК) — двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, имеющее прогрессирующий характер течения и проявляющееся постепенным ее выпячиванием и истончением, в результате чего роговица принимает коническую форму. Такая деформация препятствует нормальной фокусировке света на сетчатке, что вызывает снижение зрения [1, 2].

В мировой практике в арсенале офтальмологов существует большое многообразие методов и подходов к лечению КК. Современные способы его лечения можно условно разделить на оптические и хирургические [3, 4]. При сохранении прозрачности оптической зоны роговицы и отсутствии прогрессирования заболевания может быть достаточным использование очковой коррекции зрения и/или специальных склеральных газопроницаемых контактных линз. Применение склеральных линз способствует нивелированию иррегулярной поверхности роговицы и достижению высоких зрительных функций [5—7].

На начальной стадии прогрессирующего КК с помощью ультрафиолетового света и капель с рибофлавином проводят кросслинкинг роговичного коллагена, включая различные его модификации. В основе технологии лежит фотополимеризация коллагеновых волокон, приводящая к усилению биомеханических свойств и, соответственно, резистентности роговицы, что способствует снижению риска прогрессирования КК [8—11].

В последние годы активно развивается направление интрастромальной хирургии роговицы. Широко используемым способом коррекции астигматизма при КК является интрастромальная имплантация роговичных сегментов (РС), или полуколец, из полиметилметакрилата. Методика предполагает интрастромальное дополнение определенным материалом парацентральных и периферических отделов роговицы, что приводит к уплощению ее центральной зоны и, следовательно, к ослаблению рефракции. Недостатком данного метода является отсутствие стабилизации кератэктазии и недостаточная прочность связи между синтетическим материалом и стромой роговицы, что может приводить к смещению полуколец или их прорезыванию как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки [12—14].

Основным и радикальным методом хирургического лечения КК считают сквозную и переднюю послойную кератопластику, выполнение которой оправданно на развитых стадиях заболевания при наличии рубцовых изменений в оптической зоне роговицы [15].

Известен способ хирургического лечения КК, разработанный специалистами ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова», который получил название фемтолазерной интрастромальной кератопластики с имплантацией аллотрансплантата, или бандажной лечебно-оптической кератопластики (БЛОК). Использование сегмента кольца из донорской роговицы толщиной от 200 до 350 мкм, помещенного в сформированный интрастромальный карман в области наибольшего истончения и выпячивания, способствует укреплению роговицы в зоне эктазии. Благодаря утолщению периферической части происходит уплощение центральной зоны роговицы, что улучшает оптические свойства и повышает остроту зрения [16—18]. Однако сформированная зона уплощения остается иррегулярной, что снижает качество зрения. Исходя из этого, разработана и предложена модификация данной операции, включающая имплантацию биосинтетического комплекса (БСК), состоящего из роговичного аллотрансплантата и РС из полиметилметакрилата. При этом аллотрансплантат обеспечивает укрепление роговицы в зоне эктазии, а предварительно имплантированные в него РС способствуют уменьшению иррегулярности центральной зоны роговицы и снижению величины аметропии. Таким образом, методика одновременно обеспечивает стабилизацию кератэктазии и снижение уровня неправильного роговичного астигматизма в оптической зоне.

Представленный клинический случай демонстрирует возможность проведения БЛОК в модифицированном варианте — БЛОК с имплантацией БСК.

Больная Н., 38 лет, обратилась в ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» в феврале 2024 г. с диагнозом КК III стадии на обоих глазах (по классификации Amsler—Krumeich). На момент осмотра предъявляла жалобы на снижение зрения и появление радужных кругов вокруг источника света перед глазами. Из анамнеза известно, что диагностированный сложный миопический астигматизм имел прогрессирующее течение. Использование очковой коррекции не приводило к улучшению зрения, а попытка ношения жестких контактных линз вызывала сильный дискомфорт.

При биомикроскопии глаза обращала на себя внимание коническая деформация роговицы в виде истончения и выпячивания в нижнецентральной зоне. В проекции верхушки конуса определялись вертикальные заднестромальные линии натяжения (стрии Фогта), а на средней периферии роговицы — отложение гемосидерина в форме кольца светло-коричневого цвета (кольцо Флейшера). В оптической зоне роговица сохраняла прозрачность. Дооперационные показатели клинической рефракции, остроты зрения и величина передне-задней оси глаза представлены в таблице. Величина передне-задней оси правого и левого глаза составляла 26,32 мм и 26,18 мм соответственно. Кератотопограммы обоих глаз до операции показаны на рис. 1.

Рис. 1. Кератотопограмма на момент обращения.

а — правый глаз; б — левый глаз.

В послеоперационном периоде после БЛОК стандартно назначены инстилляции кортикостероидов, антибиотиков и любрикантов. Через 1 нед после операции острота зрения составила 0,4, а через 1 мес — 0,5 и не поддавалась коррекции. Состояние переднего сегмента правого глаза, данные кератотопограммы через 1 мес после БЛОК представлены соответственно на рис. 2, 3.

Рис. 2. Биомикроскопическая картина правого глаза через 1 мес после бандажной лечебно-оптической кератопластики.

Межслойный аллотрансплантат отмечен стрелкой.

Рис. 3. Кератотопограмма правого глаза через 1 мес после бандажной лечебно-оптической кератопластики.

Стрелкой отмечена зона уплощения, имеющая иррегулярную поверхность.

В результате проведенной первой операции ожидаемый рефракционный эффект не достигнут. Несмотря на повышение остроты зрения, имел место остаточный роговичный астигматизм в 6,7 дптр. На основании этого приняли решение на другом глазу выполнить БЛОК с имплантацией БСК, включающего комбинацию донорского роговичного лоскута и РС из полиметилметакрилата, с целью большего ослабления рефракции в центральной зоне роговицы.

Техника проведения операции

Оперативное вмешательство выполнено с помощью фемтосекундного лазера. После местной инстилляционной анестезии формировали интрастромальный карман в роговице реципиента с внутренним диаметром 3,4 мм и наружным диаметром 9 мм.

Из донорской роговицы выкроили стромальный кольцевидный лоскут толщиной 300 мкм и шириной 2,75 мм. Далее в слоях полученного лоскута формировали карман в форме кольца диаметром 5 мм и шириной 0,8 мм. В образованный карман имплантировали роговичные сегменты диаметром 5 мм, высотой 150 мкм и длиной дуги 120°. Сформированный биосинтетический комплекс донорской роговицы и РС имплантировали в ранее подготовленный интрастромальный карман реципиента.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после операции наблюдался незначительный локальный отек стромы роговицы и трансплантата.

Через 1 нед острота зрения на левом глазу составила 0,7 н/корр, а через 1 мес — 0,8 со Sph +2,0 = 1,0. Данные кератотопограммы через 1 мес после операции представлены на рис. 4, биомикроскопическая картина, оптическая когерентная томограмма переднего сегмента левого глаза — соответственно на рис. 5, 6.

Рис. 4. Кератотопограмма левого глаза через 1 мес после бандажной лечебно-оптической кератопластики с имплантацией биосинтетического комплекса.

Стрелкой отмечена зона уплощения с более регулярной поверхностью.

Рис. 5. Биомикроскопическая картина левого глаза через 1 мес после бандажной лечебно-оптической кератопластики с имплантацией биосинтетического комплекса.

Роговичные сегменты (отмечены красной стрелкой) в слоях аллотрансплантата (отмечен черной стрелкой).

Рис. 6. Оптическая когерентная томограмма переднего сегмента глаза после бандажной лечебно-оптической кератопластики с имплантацией биосинтетического комплекса.

Роговичные сегменты (отмечены красной стрелкой) в слоях аллотрансплантата (отмечен черной стрелкой).

Современные подходы к хирургическому лечению КК главным образом направлены на стабилизацию процесса прогрессирования и коррекцию рефракционных изменений. Эффективное и одновременное достижение двух данных задач остается актуальной проблемой.

Для коррекции миопии и астигматизма на развитой стадии КК широко пользуется успехом имплантация инстрастромальных РС. При этом толщина роговицы должна составлять не менее 400 мкм в любой точке ее измерения, так как при меньшем значении пахиметрии увеличивается риск развития различных осложнений [19]. Значимым недостатком данного способа является отсутствие стабилизации кератэктазии. На той же стадии заболевания оправданно проведение БЛОК, которую возможно выполнить и при меньших показателях пахиметрии. Данный способ, напротив, обеспечивает остановку прогрессирования заболевания и способствует уменьшению деформации роговицы [20]. При этом утолщение периферической зоны роговицы обеспечивает уплощение ее центральной зоны, что улучшает оптические свойства и повышает остроту зрения. Тем не менее сформированная зона уплощения остается иррегулярной, что снижает качество зрения. Исходя из этого, нами предложена модифицированная технология БЛОК, которая, по сути, объединяет в себе две данные методики и при этом успешно минимизирует их вышеописанные недостатки. Важно отметить, что расположение роговичных сегментов в слоях аллотрансплантата значительно снижает риск их дислокации или экструзии благодаря увеличенной площади рабочего контакта.

Представленный клинический случай БЛОК с имплантацией БСК за счет роговичного аллотрансплантата обеспечивает укрепление роговицы в зоне эктазии благодаря увеличению толщины ее периферических отделов. Предварительно имплантированные в него РС из полиметилметакрилата, обладающие бо́льшим модулем упругости в сравнении с роговицей, позволяют уменьшить деформацию ее центральной зоны. Такой комплексный подход направлен одномоментно на стабилизацию кератэктазии и повышение остроты зрения за счет уменьшения иррегулярности центральной зоны роговицы и снижения величины роговичного астигматизма.

На сравнительной кератотопограмме представлено изменение преломляющей силы роговицы в центральной зоне до и после БЛОК с имплантацией БСК (рис. 7). Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о значительном уменьшении преломляющей силы роговицы в обоих случаях, но с более регулярным распределением ее показателей в центральной зоне на левом глазу, что подтверждает эффективность данной методики. В то же время послеоперационная сравнительная оценка данных авторефрактометрии (см. таблицу) обоих глаз показывает более низкий уровень астигматизма на левом глазу (после БЛОК с имплантацией БСК). При этом сдвиг сферического компонента рефракции в сторону гиперметропии указывает на большее уплощение роговицы в сравнении с правым глазом после БЛОК.

Рис. 7. Сравнительная кератотопограмма левого глаза до (а) и после (б) бандажной лечебно-оптической кератопластики с имплантацией биосинтетического комплекса.

Сравнительные предоперационные и послеоперационные показатели

Примечание. БЛОК — бандажная лечебно-оптическая кератопластика; БСК — биосинтетический комплекс; НКОЗ — некорригированная острота зрения; МКОЗ — острота зрения с максимальной коррекцией; Sph — сферический компонент рефракции; Cyl — цилиндрический компонет рефракции; Ax° — значение оси наклона цилиндра; K min — минимальный кератометрический показатель; K max — максимальный кератометрический показатель.

Преимуществом технологии БЛОК с имплантацией БСК является возможность регулировать степень уплощения центральной зоны роговицы. На нее могут влиять следующие факторы: толщина трансплантата, внутренний диаметр трансплантата, глубина расслоения роговицы реципиента, длина дуги роговичного сегмента.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует эффективность фемтолазерной интрастромальной кератопластики с имплантацией биосинтетического комплекса в лечении кератоконуса в виде уменьшения иррегулярности центральной зоны роговицы со снижением величины аметропии. Комбинация биологического материала с роговичными сегментами увеличивает площадь рабочего контакта, что препятствует их дислокации или экструзии. Полученные показатели рефракции и остроты зрения позволяют использовать данную технологию в клинической практике и требуют дальнейших исследований в этом направлении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Юсеф Ю., Осипян Г.А.

Сбор и обработка материала: Осипян Г.А., Будникова Е.А., Меликсетян Н.А.

Статистический анализ данных: Будникова Е.А., Меликсетян Н.А.

Написание текста: Осипян Г.А., Будникова Е.А., Меликсетян Н.А.

Редактирование: Юсеф Ю., Осипян Г.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.