Развитие в последние годы витреоретинальной микрохирургической техники улучшило результаты проведения многократных повторных вмешательств на одном глазу в случаях развития рецидива регматогенной отслойки сетчатки (РОС) [1—3]. Тем не менее рецидив РОС, осложненный пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), по-прежнему представляет для хирургов серьезную проблему и неблагоприятно влияет на окончательный функциональный и анатомический результат [4]. Вследствие прогрессирования ПВР формируются мембраны, которые сокращаются в перпендикулярном и круговом направлениях у основания стекловидного тела, что приводит к укорочению сетчатки [5]. Как правило, стандартным хирургическим подходом в лечении таких рецидивов РОС становится повторная витреоретинальная хирургия (ВРХ) с применением ретинэктомии и последующей тампонадой силиконовым маслом (СМ) [3, 6, 7]. Однако применение СМ не исключает повторных рецидивов РОС, доля которых составляет 22% [8]. Более того, длительная силиконовая тампонада усугубляет течение осложнений, таких как проникновение СМ в субретинальное пространство, эмульгация, нейротоксическое воздействие на сетчатку [9, 10]. Наметившийся в последнее десятилетие отказ от применения ретинальными хирургами экстрасклерального пломбирования не оказал положительного влияния на улучшение результатов хирургического лечения рецидивов РОС. Многие современные хирурги, увлеченные достижениями стремительно развивающейся ВРХ, неоправданно считают, что экстрасклеральное пломбирование сопровождается большим числом осложнений, а быстрое выполнение круговой или частичной ретинотомии после предварительной диатермокоагуляции сетчатки позволяет достичь ее быстрой мобилизации и расправления с помощью перфторорганических соединений (ПФОС) (тяжелых жидкостей) [6, 11, 12]. Тем не менее встречаются немногочисленные работы современных хирургов, свидетельствующие о высокой эффективности применения склерального пломбирования в качестве хирургии выбора при рецидивах РОС на авитреальных глазах [13, 14].

Цель исследования — оценить эффективность кругового эписклерального пломбирования (КЭП) в лечении рецидивов РОС после ВРХ вследствие прогрессирования ПВР.

Материал и методы

С 2018 по 2021 г. нами был проанализирован 21 пациент (21 глаз), прооперированный в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» по поводу рецидивов РОС, осложненной ПВР (стадия C, типы 2, 4) после первичной ВРХ. У 13 пациентов рецидив РОС произошел на фоне силиконовой тампонады, у восьми — после удаления СМ. Рецидив РОС развился в сроки от 3 нед до 6 мес после ВРХ. Критериями исключения стали: сахарный диабет, травматическая отслойка сетчатки, РОС с ПВР (стадия C, типы 3, 5). Пациенты с ПВР стадии C типов 3, 5 были исключены из исследования, поскольку в таких случаях, как правило, требуется выполнение ретинотомии. Возраст пациентов был в диапазоне от 21 года до 69 лет.

Всем пациентам было выполнено базовое предоперационное обследование, включающее визометрию, тонометрию, офтальмобиомикроскопию, а также дополнительно проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) с целью определения вовлеченности макулярной зоны, оценки структуры, выявления наличия клинически значимого эпиретинального фиброза в режиме Retina Map. Невозможность выполнения ОКТ-ангиографии в качестве ≥7/10 было связано с нарушением сегментации ретинальных слоев, а также с артефактами различного характера, не поддающихся распознаванию с помощью данного программного обеспечения поэтому ее проведение является не репрезентативным. Наличие передней ПВР определяли по данным ультразвуковой биомикроскопии, длину глаза измеряли оптическим биометром. Микропериметрию выполняли для определения стабильности фиксации взора посредством индекса устойчивости фиксации Fixation stability в зависимости от количества точек фиксации, расположенных в зоне P1 диаметром 2° и зоне P2 диаметром 4°. Для оценки чувствительности сетчатки использовался полный пороговый тест методом 4-2, стандартная решетка 10°, включающая 37 точек с вариацией диапазона интенсивности стимулов от 0 до 36 дБ. У всех пациентов было не менее двух разрывов сетчатки, которые в большинстве случаев — у 18 (86%) пациентов — локализовались в нижних квадрантах, в остальных случаях — в верхних квадрантах глазного дна. РОС локализовалась в нижних квадрантах у 18 (86%) пациентов, у двух пациентов (9%) она была субтотальной, у одного пациента (5%) — тотальной. Макула была отслоена у 12 (60%) пациентов. До хирургического вмешательства медиана (Me) [25-й; 75-й перцентили] максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ) составили 0,1 [0,03; 0,1625]. Среднее значение цилиндра — 0,84±0,306 (m= ±0,137). Длина переднезадней оси (ПЗО) глаза составила 24,378±1,069 (m= ±0,437).

Всем пациентам выполняли круговое эписклеральное пломбирование с применением отечественных губчатых силиконовых пломб диаметром 3—4 мм. Пломбы фиксировали П-образными швами к склере за местом прикрепления прямых мышц с последующим укорочением на 8—10 мм относительно периметра глазного яблока. Девяти пациентам (43%) с наличием силиконовой тампонады выполнили только наложение круговой пломбы без дополнительной ВРХ. Важно отметить, что СМ не удаляли полностью, а частично дренировали после наложения и укорочения круговой пломбы через установленный порт 25 G до нормализации показателей внутриглазного давления. После дренирования СМ контролировали положение вала вдавления относительно разрывов сетчатки визуально через микроскоп и Binocular Indirect Ophthalmo Microscope (BIOM), освещение витреальной полости осуществляли с помощью световода, вводимого через тот же порт.

В остальных 12 (57%) случаях КЭП комбинировали с ВРХ с применением таких же инструментов и трехпортового доступа с мембранопилингом, временным введением ПФОС, эндолазерной или криокоагуляцией. В одном из этих случаев круговую пломбу дополняли меридиональной пломбой для блокирования большого разрыва сетчатки, расположенного на средней периферии. У четырех из этих 12 пациентов выполнили ВРХ с заменой СМ. Еще восьми пациентам с рецидивами РОС без тампонады по завершении ВРХ ввели СМ.

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Excel (Microsoft), Statistica 12. Оценка статистической значимости анализируемых показателей проводилась с помощью непараметрических методов оценки гипотез: T-критерия Уилкоксона, критерия Шапиро—Уилка, t-критерия Стьюдента. Результаты описательной статистики представлены в виде среднего и стандартной ошибки (M±SE), а также Me [25-го; 75-го перцентилей]. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде сетчатка прилегла во всех наблюдениях. СМ удаляли через 3—6 мес. Все пациенты находились под нашим наблюдением не менее 1 года после удаления СМ. Рецидив РОС был в одном наблюдении (5%), через 3 нед по этому поводу было выполнено перемещение и дополнительное укорочение пломбы, ревизия витреальной полости с эндотампонадой СМ, достигнут положительный результат. У восьми пациентов (40%) в раннем послеоперационном периоде отмечалось транзиторное повышение уровня внутриглазного давления, компенсированное гипотензивными каплями. В отдаленном периоде у 20 (95%) пациентов достигнут благоприятный анатомический и функциональный результат после удаления СМ (см. рисунок). У 1 (5%) пациента сохранялась локальная отслойка за валом вдавления, которую блокировали лазеркоагулятами. В этом случае круговой вал вдавления компенсировал тракции, сформировавшиеся по задней границе базального витреума, и блокировал разрывы сетчатки, за счет чего дальнейшего распространения отслойки сетчатки не произошло.

Фотография глазного дна, благоприятный исход рецидива РОС с ПВР стадии C типа 4 после повторной ВРХ в комбинации с круговым пломбированием склеры.

а — круговой вал вдавления КЭП; б — радиальные складки (проявление локальной ПВР стадии C типа 4); в — блокированные разрывы; г — остаточный пузырек газовоздушной смеси.

У всех пациентов после окончательной операции в отдаленном периоде отмечали увеличение остроты зрения, оцениваемое как статистически значимое (p<0,01). Статистическую значимость МКОЗ до и после операции оценивали с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Данный показатель составил 0,2 [0,0875; 0,4].

Повторную отслойку сетчатки после ВРХ обычно связывают с прогрессированием ПВР, нижними разрывами сетчатки и/или недостаточной тампонадой витреальной полости СМ [12]. По данным разных авторов, КЭП повышает успех операции у пациентов с рецидивами отслоек сетчатки [5, 15, 16], тем не менее современные результаты неоднозначны. В дискуссионных моментах противники кругового пломбирования излишне акцентируют внимание на редких побочных эффектах операций, таких как инфицирование эксплантата, диплопия, перфорация склеры [17—21]. Подобные осложнения, на наш взгляд, ассоциированы с дефектами хирургической техники; в нашей группе таких пациентов не было. Следующим наиболее часто описываемым осложнением является увеличение ПЗО глаза, происходящее в результате формирования вдавления и обусловливающее рефракционный сдвиг [22—24]. По нашим данным, увеличение ПЗО глаза через 6 мес и более после удаления СМ в среднем составляло не более 0,62 мм (см. таблицу), что соответствует результатам других авторов [25, 26]. Роговичный астигматизм (см. таблицу) существенно не изменился после операций (p=0,054).

Пред- и послеоперационные изменения глаз анализируемых пациентов (не менее 6 мес после операции), M±SE

Примечание. p<0,05 — критерий значимости различий признака до и после выполнения КЭП.

Таким образом, применение КЭП с умеренным укорочением (в среднем 9 мм) не привело к выраженному рефракционному сдвигу. Полученные данные фиксации взора у пациентов с введенным СМ после реоперации анализировали согласно классификации G.Y. Fujii и соавт. [27]. Показатели P1 (%) = 71,1±25,5 (количество точек фиксации в пределах заданной области диаметром 2°), P2 (%) = 88,5±9,1 (количество точек фиксации в пределах заданной области диаметром 4°) оценивались как относительно нестабильная фиксация. Фиксационные данные после удаления СМ — P1 (%) = 77,9±20,4; P2 (%) = 95±5,1 — были достаточно высокими и находились уже в пределах стабильных параметров. Выявлено статистически значимое улучшение фиксации взора после удаления СМ (p=0,029). Средний порог чувствительности сетчатки при введенном СМ составил 17,9±1,05 дБ; после удаления СМ — 20,5±0,7 дБ. Увеличение среднего порога чувствительности после удаления СМ составило 15% и является статистически значимым (p=0,005). На ОКТ после реоперации у трех пациентов (14%) была выявлена клинически значимая эпиретинальная мембрана, которую благополучно удалили во время заключительной операции (аспирации СМ из витреальной полости). После удаления СМ, по данным ОКТ, во всех случаях целостность наружных слоев сетчатки была неоднородной. Выраженное нарушение миоидной и эллипсоидной зон фоторецепторов, а также зоны сочленения колбочек с пигментным эпителием встретилось у двух пациентов (9,5%). Ни в одном случае не было диффузного кистозного макулярного отека. Единичные кисты нейроэпителия были визуализированы у четырех пациентов (19%). Эктопия внутренних фовеолярных слоев наблюдалась у пяти пациентов (23,8%). Примечательно, что не было ни одного случая обнаружения субретинальной жидкости, интраретинальных гипер- или гипорефлекторных очагов.

Наличие кругового вала вдавления на периферии глазного дна блокировало разрывы сетчатки, а уменьшение объема витреальной полости компенсировало эпиретинальные тракции и усиливало тампонирующий эффект СМ в случаях рецидивов РОС с ПВР стадии C типов 2, 4 [16, 28]. Так, по нашим наблюдениям, у девяти пациентов (43%) с нижними рецидивами РОС на фоне силиконовой тампонады и с локальной передней ПВР стадии C типа 4 для прилегания сетчатки было достаточно выполнить только КЭП.

Заключение

Предварительные данные наших исследований показали, что КЭП в лечении рецидивов РОС на авитреальных глазах — это многофункциональный и безопасный метод, который позволяет добиться благоприятных результатов. Применение КЭП на глазах с рецидивами нижних отслоек сетчатки, ассоциированных с ПВР стадии C типов 2, 4 на фоне силиконовой тампонады, патогенетически оправданно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Ш., Е.К., Р.Ф., А.С.

Сбор и обработка материала: М.Ш., Е.К., А.С.

Статистическая обработка: Е.К.

Написание текста: Е.К., М.Ш.

Редактирование статьи: М.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.