Методы обследования больных глаукомой в период пандемии COVID-19

Коронавирусное заболевание 19 (COVID-19), вызванное тяжелым острым респираторным синдромом коронавирус-2 (SARS-CoV-2), было объявлено Всемирной организацией здравоохранения пандемией 11 марта 2020 г. Глобальный ответ на COVID-19 привел к критическим изменениям в клинической практике во всем мире, чтобы контролировать распространение инфекции [1]. Это в полной мере коснулось и офтальмологической службы, в частности, динамического обследования больных глаукомой [2].

Согласно рекомендациям, в период пандемии объем обследований больных должен быть снижен до минимально необходимого, с тем чтобы сократить присутствие больных в поликлиниках. Применительно к диспансерному наблюдению за больными глаукомой, несомненно, необходимы тонометрия и исследование структурно-функциональных изменений. Измерение внутриглазного давления (ВГД) путем применения наиболее распространенного метода — бесконтактной тонометрии (пневмотонометр, анализатор биомеханических свойств глаза) — сопряжено с риском распространения инфекции. В нескольких исследованиях было показано, что в слезе содержатся вирусы, очень близкие по происхождению к вирусу, вызывающему 2019-nCoV [3], с одинаковым рецептором, на который они воздействуют (АСЕ-2 рецептор). Указанный рецептор определяется в тканях глаза [4], что предполагает возможность поражения через глазную поверхность [3]. Публикации последних месяцев убедительно свидетельствуют о повышенном риске распространения заболевания при выполнении бесконтактной тонометрии: частички слезы, содержащие вирус, легко попадают в окружающую среду в виде пузырьков аэрозоля, причем этот эффект носит аккумулятивный характер и возрастает при более высоких значениях офтальмотонуса и/или если пациент перед исследованием закапывал какие-либо глазные капли [5]. Под воздействием мощной струи воздуха в процессе бесконтактной тонометрии происходит разрыв слезной пленки с высвобождением частиц слезы [6]. Эти аэрозольные пузырьки могут длительно сохраняться в воздухе (особенно в невентилируемом пространстве) и постепенно оседать на окружающие предметы, включая медицинское оборудование.

Таким образом, тонометрия представляет собой уникальную проблему в эпоху COVID-19, создавая потенциальный риск передачи инфекции. Разрешить ее можно путем использования одноразовых (сменных) датчиков при точечной контактной тонометрии с использованием тонометра Icare (rebound tonometry, RBT), контурной динамической тонометрии (КДТ) и транспальпебральной (ТПБ) тонометрии [7]. Однако сравнительная оценка этих методов не проводилась, а данные о корреляции результатов тонометрии с применением указанных методов с толщиной роговицы в центральной зоне, или центральной толщиной роговицы (ЦТР), неоднозначны.

Другой проблемой, связанной с пандемией, является длительность обследования больных, вынужденных пребывать на приеме не менее часа, с тем чтобы пройти как периметрию, так и оптическую когерентную томографию (ОКТ). В недавнем обращении к офтальмологам профессор J. Liebmann [2] предложил на время пандемии отказаться от периметрии ввиду ее более низкой, по сравнению с ОКТ, информативностью. По мнению профессора J. Liebman, в период пандемии периметрию следует выполнять лишь в спорных диагностических случаях, а также при переходе к хирургическому этапу лечения.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики глаукомы является спектральная ОКТ (СОКТ). Преимуществами метода являются его неинвазивность (бесконтактное обследование) и достаточно быстрое выполнение процедуры. Метод продемонстрировал преимущества перед периметрией в диагностике заболевания [8] и в оценке его прогрессирования [9]. С появлением СОКТ с функцией ангиографии (ОКТ-А) значительно расширились возможности диагностического поиска. Важно подчеркнуть, что ОКТ-А выполняется одномоментно с СОКТ, используя тот же прибор. В ряде работ показано, что ОКТ-А позволяет выявлять заболевание в препериметрическую стадию [10], а определяемые изменения лучше коррелируют с функциональными, чем с морфометрическими параметрами, такими как слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [11]. Недавние наблюдения выявили связь между плотностью капиллярной сети (vessel density, VD) и показателями электрофизиологических исследований, которые наиболее чувствительны к ранней дисфункции ГКС [12]. Таким образом, логично предположить, что благодаря ОКТ и ОКТ-А временно (на период пандемии) можно отказаться от периметрии, снизив тем самым объем обследований больных глаукомой и продолжительность их пребывания в медицинском учреждении.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности оптимального в период пандемии COVID-19 обследования больных глаукомой, включающего один из наиболее безопасных методов тонометрии (ТПБ, КДТ и RBT) в сочетании с СОКТ и ОКТА.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в правилах качественной клинической практики и нормативных требованиях. Протокол исследования утвержден этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Это исследование включает в себя 65 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, которые обратились в консультативно-диагностическое отделение Центра офтальмологии ФМБА России в период с июля по октябрь 2020 г. Если у пациента были поражены оба глаза, то в анализ включали один глаз с более выраженными изменениями. Клиническая характеристика больных приведена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Критерии включения: пациенты с начальной и развитой стадиями заболевания, открытый угол передней камеры (не менее 30°), отсутствие сопутствующей патологии органа зрения. Диагноз глаукомы устанавливался на основании наличия экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), истончения нейроретинального ободка, локальных или диффузных дефектов СНВС, наличия вертикальной асимметрии отношения cup/disc >0,2 между глазами (не сопряженной с разными размерами ДЗН).

Критерии исключения: недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, наличие хронических системных аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и деменции.

Всем больным последовательно выполняли тонометрию с помощью контурного динамического тонометра Pascal (Ziemer Ophthalmic Systems, Швейцария), контактного тонометра Icare (Tiolat Oy, Helsinki, Finland) и транспальпебрального тонометра ТГДц-02 diaton (ГРПЗ, Россия).

Тонометрия с применением прибора Icare PRO предполагает использование небольших одноразовых наконечников, которые касаются роговицы на протяжении непродолжительного времени, тем самым исключая необходимость в применении топической анестезии. Тонометр работает по принципу упругого отскока (rebound) и измеряет замедление и время контакта с роговицей, высчитывая ВГД исходя из этих параметров. В связи с этим такую тонометрию также называют «контактной точечной».

Контурная динамическая тонометрия с помощью прибора Pascal также предполагает использование одноразового наконечника, называемого SensorTip, который прикладывается к центру роговицы пациента со слабым постоянным усилием. Уровень ВГД измеряется с помощью пьезодатчика внутри наконечника прибора, при контакте образующего единый контур с роговицей. Датчик генерирует электрический сигнал, пропорциональный ВГД. В качестве обратной связи главный блок выдает звуковой сигнал, высота которого пропорциональна замеренному ВГД: чем выше давление, тем выше звук. Прибор производит 100 измерений в секунду в течение всего сердечного цикла, а затем выдает среднее ВГД в диастолу. Важным отличием от других тонометров является отсутствие аппланации, поэтому свойства роговицы теоретически не влияют на показания прибора. В дополнение к измерению ВГД этот тонометр также может измерять амплитуду глазного пульса (ocular pulse amplitude, OPA), которая определяется как разница между минимальным (или диастолическим) и максимальным (или систолическим) значениями пульсирующего ВГД [13, 14].

Транспальпебральную тонометрию осуществляли путем применения прибора ТГДц (тонометр глазного давления цифровой, Россия). Уникальность прибора заключается в том, что измерение производится через веко в области склеры глаза, что позволяет полностью исключить какое-либо воздействие на его слизистую оболочку. Если в первой модификации ТГДц применялся датчик со свободно падающим штоком, который перед каждым измерением было необходимо «взводить» — фиксировать шток в верхнем положении, то в приборе ТГДц-02, использованном в настоящем исследовании, движением штока управляет электромагнит, что позволило упростить методику измерения. Поскольку при использовании ТГДц-02 не происходит контакта наконечника прибора с роговицей, то не требуется применение анестетиков, и это значительно упрощает стерилизацию прибора. Измерение ВГД происходит мгновенно, поэтому его результаты не подвержены влиянию ритмичных колебаний офтальмотонуса. В настоящем исследовании для анализа использовали среднее значение из шести последовательных измерений.

Все измерения проводили в положении пациента сидя. В качестве местного анестетика при выполнении КДТ использовали 0,5% раствор проксиметакаина.

ЦТР определяли с помощью томографа для переднего отрезка глаза (AS-OCT) ОКТ RTVue XR Avanti (Optovue, США).

Всем больным выполняли СОКТ и ОКТ-А, используя оптический когерентный томограф с функцией ангиографии (Avanti, Optovue Inc., США): AngioVue OCTA software revision 2016.1.0.26.

Исследование СНВС и ГКС, а также VD в ДЗН, перипапиллярной сетчатке и макулярной зоне (фовеа и парафовеа) осуществляли методом, описанным ранее [12].

Прогрессирование структурных изменений оценивали тогда, когда наблюдался значительный (p<0,05) отрицательный наклон графика толщины СНВС или ГКС (тенденция к истончению). В дальнейшем анализе учитывали данные о выявлении прогрессирования отдельно по СНВС, по ГКС, а также с использованием обоих методов СОКТ [15].

Всем больным выполняли стандартную статистическую периметрию (САП), используя периметр Humphrey II (Carl Zeiss, Германия) по программе 24-2. Определение скорости прогрессирования глаукомной опикионейропатии осуществлялось на основе программного обеспечения Guided Progression Analysis анализатора поля зрения по индексу поля зрения или периметрическому индексу MD (mean deviation), также применяли точечный анализ событий.

Статистическая обработка данных. Количественные величины были представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD). Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тесты Лиллиефорса и Колмогорова—Смирнова. Корреляции оценивали по критерию χ² Пирсона и Спирмена. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

Все больные, включенные в данное исследование, наблюдаются в Центре офтальмологии ФМБА в течение нескольких лет (в среднем 4,3±3,2 года). Это позволило оценить у них наличие или отсутствие прогрессирования заболевания. Результаты этого анализа приведены на рис. 1.

Рис. 1. Диаграмма Венна, демонстрирующая распределение количества случаев выявления прогрессирования глаукомы по данным САП и СОКТ.

Если периметрия позволяла выявить прогрессирование только в 1,5% случаев, то ОКТ показывала его в 41,5% наблюдений (см. рис. 1).

Результаты ОКТ-А показали, что все параметры плотности капиллярной сети, по данным сканирования как ДЗН (disc scan), так и макулы (macula scan), были ниже нормы.

Проведенный анализ корреляционных связей между показателями ВГД, измеренного с применением трех методов, свидетельствует о соответствии данных ТГДц-02 результатам КДТ и RBT (рис. 2, 3). Высокая корреляция была получена между результатами RBT и КДТ (рис. 4). Ни один из примененных методов тонометрии не давал результатов, достоверно коррелирующих с толщиной роговицы (табл. 3).

Рис. 2. График корреляции ВГД, измеренного с применением методов ТПБ-тонометрии и КДТ.

Рис. 3. График корреляции ВГД, измеренного по методам RBT и ТПБ-тонометрии.

Рис. 4. График корреляции ВГД, измеренного с использованием методов RBT и КДТ.

Таблица 2. Результаты исследования плотности капиллярной сети ДЗН, перипапиллярной сетчатки и макулярной зоны по данным ОКТ-А

Примечания. VD (%) — показатель плотности капиллярной сети, представляющий собой отношение зоны, занятой капиллярами, к общей исследуемой зоне. *Данные нормы приведены из собственных результатов исследования [12].

Таблица 3. Корреляция между показателями ВГД, полученными с использованием методов RBT, КДТ, ТПБ-тонометрии, и ЦТР

Отмечена обратная корреляция между ВГД, измеренным с применением ТПБ-тонометрии, и плотностью капиллярной сети в нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки, а также между ВГД, измеренным по методу RBT, и плотностью сосудистого русла в полном изображении макулы и в ее нижней гемисфере (табл. 4). OPA, измеренная с использованием КДТ, достоверно коррелировала с плотностью капиллярной сети в нижней гемисфере макулы (см. табл. 4).

Таблица 4. Корреляция результатов RBT, ТПБ-тонометрии и КДТ с параметрами ОКТ-А при глаукоме

Результаты настоящего исследования показали достоверную корреляцию периметрических индексов с возрастом, а также с параметрами ОКТ-А (табл. 5).

Таблица 5. Корреляция периметрических индексов с возрастом, а также с параметрами ОКТ-А

Примечание. В таблице приведены только достоверные корреляции.

Рис. 5 демонстрирует клинический пример одного из обследованных в период пандемии больных — пациента с развитой стадией глаукомы, у которого о прогрессировании заболевания свидетельствовали только достоверное истончение ГКС (рис. 5, а) и выраженная потеря плотности капиллярной сети в поверхностном сплетении макулы (рис. 5, б). При этом САП (рис. 5, в) не позволяла с уверенностью судить о прогрессировании.

Рис. 5. Пример быстропрогрессирующего дефицита микроциркуляции в парафовеа и достоверного истончения ГКС при отсутствии достоверных изменений толщины СНВС и функциональных дефектов по данным периметрии.

Данные обследования больного С. 72 лет с прогрессирующим течением развитой глаукомы левого глаза (объяснение в тексте).

В настоящем исследовании выполнен сравнительный анализ трех методов тонометрии с целью оценить их эффективность и достоверность, о которых свидетельствует, в частности, отсутствие корреляции с толщиной роговицы.

По нашим данным, значения ВГД, полученные с помощью ТПБ-тонометрии, оказались существенно ниже тех, что определены по методам КДТ и RBT. Эти данные совпадают с теми, которые получены другими авторами, использовавшими указанный метод в своих исследованиях [16—19] и также обратившими внимание на тенденцию к занижению показателя ВГД при использовании тонометра ТГДц-diaton. Вместе с тем данные о корреляции результатов ТПБ-тонометрии с «золотым стандартом» тонометрии — по Гольдману — в литературе противоречивы. Согласно исследованиям А.П. Нестерова и соавт. [16], значения ВГД, измеренного с помощью обоих методов, достоверно коррелируют между собой с коэффициентом корреляции 0,7. Другие авторы [18—20] не нашли этой корреляции, подчеркнув, кроме того, высокую вариабельность получаемых результатов и зависимость от многих факторов, таких как положение больного, в котором производится измерение, и напряжение пальпебральных мышц. Было отмечено, что, несмотря на удобство применения ТПБ-тонометрии и предпочтения пациентов, связанные с ним, метод не может считаться надежным. В настоящем исследовании в силу известных причин (работа проводилась в период пандемии) мы не сравнивали данные ТГДц с результатами ВГД, измеренного тонометром Гольдмана. Однако мы сравнили эти данные с результатами тонометрии по другим методам, получив пусть умеренную, но достоверную корреляцию. В литературе имеются подобные наблюдения. Так, по данным С.Э. Аветисова и соавт. [20], результаты ТПБ-тонометрии имеют высокую корреляцию с данными роговично-компенсированного ВГД, измеренного на анализаторе биомеханических свойств глаза.

Кроме того, как и А.П. Нестеров и соавт. [16], мы не нашли корреляции ТПБ-тонометрии с толщиной роговицы, что можно считать преимуществом этого метода. Несомненно, исследования ТПБ-тонометрии должны быть продолжены ввиду перспективности метода в условиях пандемии.

Данные литературы о корреляции результатов RBT с ЦТР носят противоречивый характер, и, по всей вероятности, точность измерения несколько ниже при большой толщине роговицы и различается у больных глаукомой и здоровых лиц, а также зависит от возраста больных и времени суток, когда производится измерение [21, 22].

Отсутствие корреляции ВГД при использовании КДТ, полученное в настоящем исследовании, совпадает с данными литературы [23] и подчеркивает тот факт, что КДТ, по мнению большинства исследователей, является наиболее точным методом тонометрии.

С целью минимизировать объем обследований в настоящей работе были проведены ОКТ и ОКТ-А, которые осуществляли с применением бесконтактного метода на одном и том же приборе. Также всем больным была выполнена периметрия с целью оценить ее информативность и необходимость проведения в условиях пандемии. Известно, что выдыхаемый воздух оседает в виде капель и скапливается внутри чаши периметра и на прочих его поверхностях [7]. Это требует обширной дезинфекции прибора перед каждым новым обследованием. Вместе с тем, как показали результаты настоящего исследования, периметрия существенно уступала в выявлении прогрессирования заболевания методу ОКТ, что совпадает с данными других авторов [8, 9].

Как следует из литературы, новый диагностический метод — ОКТ-А — имеет большие перспективы как в раннем выявлении глаукомы [10—12], так и в определении ее прогрессирования, поскольку параметры ОКТ-А позволяют прогнозировать появление последующих дефектов полей зрения [24, 25]. В клиническом примере, приведенном на рис. 5, показано, что прогрессирование глаукомы ассоциируется с потерей капилляров во внутренних слоях макулярной зоны соответственно расположенным в ней ГКС. Примечательно, что именно их достоверное выпадение зафиксировано при помощи СОКТ. При этом изменения со стороны САП носят сомнительный характер — «возможное» прогрессирование.

Как показали результаты настоящего исследования, СОКТ позволяет лучше выявить динамику процесса, чем периметрия, а результаты последней достоверно коррелируют с показателями ОКТ-А. Исходя из этого, мы пришли к заключению, что периметрия может быть отложена в период пандемии и заменена методами ОКТ и ОКТ-А.

Важным результатом настоящей работы явилось то, что была установлена корреляция между значениями ВГД, полученными с помощью ТПБ-тонометрии и RBT, с одной стороны, и данными ОКТ-А — с другой: чем выше ВГД, тем ниже показатели микроциркуляции в наиболее уязвимом при глаукоме нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки (корреляция для ТПБ-тонометрии) и кровотоком во внутренних слоях макулы, особенно в ее нижней гемисфере (корреляция для RBT). Эти данные совпадают с результатами, полученными G. Hollo [26]: им была замечена обратная связь между уровнем ВГД и показателями плотности капиллярной сети в перипапиллярной сетчатке при глаукоме. Кроме того, было обнаружено, что плотность капиллярной сети в поверхностном сплетении нижней гемисферы макулы положительно коррелирует с OPA, измеренным посредством КДТ. И хотя показатель OPA не отражает напрямую перфузию сетчатки и ДЗН, косвенно он характеризует наполнение кровью хориоидальных сосудов во время сердечного цикла [14]. Более низкие значения OPA могут указывать на снижение хориоидального кровотока [27, 28]. Кроме того, низкие показатели OPA коррелируют с более тяжелым течением глаукомы [29].

Таким образом, результаты нашей работы позволяют сделать следующие выводы:

1. Методы тонометрии (RBT, КДТ и ТПБ-тонометрия) характеризуются высокой корреляцией между собой и отсутствием корреляции с толщиной роговицы.

2. Показатели ВГД, измеренные с применением разных методов, коррелируют с параметрами ОКТ-А в макулярной зоне, а последние — с периметрическими индексами.

3. Сочетание указанных методов тонометрии с СОКТ и ОКТ-А оптимально для обследования больных в период пандемии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.К.

Сбор и обработка материала: Н.К., А.П., А.Г.

Статистическая обработка: Н.К.

Написание текста: Н.К., А.П.,

Редактирование: Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.