Увеальные меланомы составляют 3,7% всех меланом [1], при этом 80% случаев приходится на меланомы хориоидеи (МХ). Развивается она из меланоцитов, основная масса которых располагается в наружных слоях хориоидеи, а по данным ряда авторов — даже в супрахориоидее [2—4]. Описано развитие МХ из предсуществующего невуса или на фоне окулодермального меланоза, но чаще всего она возникает de novo [4—7]. Начальные МХ диагностируют всего у 5% больных [8].

Известно, что для роста и метастазирования опухоли требуется ее кровоснабжение [9, 10]. На сегодняшний день выявлено пять моделей опухолевого неоангиогенеза [11]:

1) прямое прорастание эндотелиальных клеток (эндотелиоцитов);

2) «сосудистая непроходимость» (сосудистое расщепление);

3) вариант с предсуществующей васкуляризацией;

4) постнатальный васкулогенез из предшественников эндотелиоцитов;

5) васкулогенная мимикрия.

Для удобства термин «ангиогенез» используется для обозначения всех вышеперечисленных типов образования кровеносных сосудов в опухоли. Тем не менее минимум два из этих пяти типов в действительности представляют собой васкулогенез [11].

Формирование собственной сосудистой сети опухоли играет критическую роль в развитии солидных новообразований: неоваскуляризация разделяет развитие любой опухоли на две стадии — бессосудистую и сосудистую [12, 13]. В условиях эксперимента можно диссоциировать эти две стадии: если капилляры не смогут проникнуть в опухоль диаметром 1—2 мм, то она останется «спящей». Вероятно, это связано с тем, что солидные опухоли могут в полной мере проявить свой злокачественный потенциал только после того, как в них образуются собственные сосуды, коммуницирующие с сосудами хозяина [12, 13].

В эксперименте J. Folkman и соавт. [10, 14—16] показали, что in vitro колонии опухолевых клеток B-16 меланомы мыши растут в виде сфероидов, получая питание путем диффузии, до диаметра 2,4±0,4 мм, после чего их рост останавливается, и затем, если не происходит формирования собственной сосудистой сети, опухоль становится «спящей». Однако если «спящую» опухоль имплантировать в васкуляризированную ткань, начинается быстрый рост новообразованных сосудов [10].

Исследуя образцы ткани меланомы сосудистой оболочки глаза, A.J. Maniotis и соавт. [9], а также F. Folberg и соавт. [17] обнаружили, микроциркуляторные каналы из экстрацеллюлярного матрикса, выстланные опухолевыми клетками напоминающие кровеносные сосуды. Такой тип формирования собственной сосудистой сети опухоли получил название «васкулогенная мимикрия» (ВМ). Отмечено, что до 45% кровоснабжения увеальных меланом осуществляется посредством ВМ [11].

В МХ и меланомах цилиарного тела гистологически при окраске по Шифу выявлено девять паттернов опухолевой микроциркуляции [18—20], получивших название «паттерны Фолберга» [21, 22]:

1) нормальный — опухоль растет вокруг нормальных хориоидальных сосудов, не компримируя их;

2) немой — опухолевые сосуды не выявлены (формирование данного паттерна связывают с окклюзией сосудов, сдавливаемых растущей опухолью);

3) прямой — случайным образом ориентированные прямые каналы с небольшим числом дихотомических ветвлений, не связанные с другими сосудами;

4) параллельный — прямые параллельные каналы без дихотомических делений, не пересекающиеся между собой;

5) параллельные с поперечными связями — прямые параллельные каналы с пересечениями по типу железнодорожных стрелок;

6) арки — не полностью замкнутые петли;

7) арки с ветвлениями — арки с дихотомическими ветвлениями;

8) петли (чаще в форме эллипса) — полностью замкнутые, округлые каналы (наличие хотя бы одной такой замкнутой петли позволяет считать эти структуры присутствующими в ткани опухоли);

9) сети — плотно расположенные как минимум три замкнутые петли.

Позднее F. Folberg и соавт. [17] интерпретировали эти паттерны как варианты проявления ВМ и показали в культурах агрессивной увеальной меланомы in vivo возможность переноса жидкости по каналам ВМ [9]. Сформированные пути перфузии в опухолях (ВМ) с высокоинвазивными, генетически дерегулированными опухолевыми клетками были расценены как каналы, имитирующие сосудистую функцию, наполненные плазмой и содержащие эритроциты и опухолевые клетки [23].

В исследованиях in vivo было получено совпадение паттернов ВМ с данными ангиографии с индоцианином зеленым (ИЦЗАГ), выполненной перед энуклеацией [24, 25].

По данным ИЦЗАГ выявлена корреляция сочетания паттернов «параллельных с поперечными связями», «арок с ветвлениями», «петель» и «сетей» с быстрой регрессией опухоли после брахитерапии (БТ) и высоким риском гематогенного метастазирования [26].

Минимальный размер опухоли, при котором возможно выявление собственной сосудистой сети, составляет от 1,1 до 1,3 мм по данным ИЦЗАГ и флюоресцентной ангиографии соответственно [27, 28]. При использовании же цветового допплеровского картирования выявление цветовых потоков в МХ возможно при ее толщине 1,8—2,2 мм [29, 30], а по последним данным — от 1,2 мм [31].

В настоящее время перспективным для исследования ангиоархитектоники следует признать метод оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А), однако в офтальмоонкологии он имеет ряд ограничений [32]. К примеру, при исследовании пациентов с МХ, как правило, выявляется большое количество ошибок сегментации и артефактов на уровне ретинальных сосудистых сплетений, при хорошей сегментации хориокапилляров над МХ обычно визуализируется гипо- или изорефлективный хориокапиллярный слой [33]. В основном ОКТ-А используют для оценки состояния макулярной зоны после брахитерапии МХ. Одна из первых работ по ОКТ-А-исследованию непосредственно опухолевого очага была выполнена P. Maloca и соавт. [34]. Было показано, что при центрально расположенных опухолях вокруг очага существует разветвленная, объемная сосудистая сеть, а периферически расположенные опухоли окружены разреженной и уплощенной сетью сосудов в форме «листа». Непосредственно в опухоли выявлены обрывы сосудов с рудиментарными столбцами. По краям опухоли ‒ многочисленные радиально выступающие концы сосудов. В больших опухолях происходило подавление сигнала от мелких сосудов, в связи с чем оказалось возможным визуализировать только крупные сосуды. По мнению авторов, это может быть связано с плотным расположением пигментированных опухолевых клеток, приводящим к рассеянию и/или поглощению сигнала, что ограничивает интерпретацию полученных изображений [34]. Ранее это было показано в условиях эксперимента [35]. Дальнейшие исследования свидетельствовали о том, что маленькие МХ визуализируются на ОКТ-ангиограммах в виде плохо очерченного очага, в котором хориокапилляры представлены плотной нерегулярной сосудистой сетью [36], что более вероятно является неоваскулярной сетью под пигментным эпителием сетчатки [37]. Также ОКТ-А применяют в дифференциальной диагностике МХ с другими образованиями глазного дна [37, 38].

При исследовании непосредственно МХ выявляли характерные сосудистые паттерны, представленные прямыми сосудами с анастомозами, сосудистыми петлями, сплетениями и дугами (цит. по [1]), что повторяет картину ИЦЗАГ [39].

Таким образом, можно полагать, что прижизненное выявление характера (типа) васкуляризации опухоли имеет прогностическое значение как для оценки степени агрессивности МХ, так и в отношении эффективности лучевого лечения.

Цель исследования — оценить ОКТ-А-признаки МХ в зависимости от их размеров.

Материал и методы

Обследовано 24 пациента с МХ (24 глаза) в возрасте 55,0±12,08 года (от 37 до 80 лет). Диагноз МХ был установлен на основании клинической картины (офтальмоскопическая картина, результаты ультразвукового исследования — УЗИ). В одном случае юкстапапиллярной МХ, охватывающей ¹/₂ диска зрительного нерва с проминенцией 2,92 мм и диаметром 8,23 мм, диагноз был подтвержден гистологически.

Размеры опухоли определяли по данным УЗИ (Voluson-730 PRO, GE, США) в режиме двухмерного серошкального В-сканирования. Роминенции (выстояния) МХ определяли, измеряя расстояние от склеры до уровня наибольшей проминенции; толщина сетчатки в измерениях не учитывалась; диаметр образования измеряли у основания. На момент проведения ОКТ средняя проминенция составила 2,35±0,87 мм (1,0—4,7 мм), диаметр — 8,58±1,88 мм (4,7—13,5 мм). Преимущественно это были малые МХ (22 глаза).

Проминенция до 2 мм присутствовала в 11 глазах, от 2 до 3 мм — в 11 глазах, более 4 мм — в двух глазах (в этих случаях оказалось возможным исследовать при помощи ОКТ-А только вершину опухоли).

Получить информативные снимки при опухолях больших размеров не представилось возможным.

ОКТ, в том числе в режиме EDI (enhanced depth imaging, — режим получения изображения в глубине тканей), и ОКТ-А выполнены с помощью прибора OCT Spectralis-2 (Heidelberg Engineering, Германия).

Стандартное ОКТ-исследование проводили в режиме HR (высокое разрешение) с применением функции Automatic Real Time (ART) Mean (усреднение сканов). Для более детальной визуализации мембраны Бруха и слоя хориокапилляров применяли режим EDI. Во всех случаях сканирование зоны интереса выполняли в горизонтальной плоскости, а при необходимости — и в вертикальной. Анализ томограмм проводили в режиме оттенков серого. При этом за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [40]. Анализировали изменения профиля поверхности и оптической плотности хориоидального комплекса в зоне интереса; возможность визуализации измененных сосудов хориоидеи, состояние мембраны Бруха, ретинального пигментного эпителия (РПЭ), нейросенсорных и внутренних слоев сетчатки.

При проведении ОКТ-А в зависимости от размеров и локализации МХ применяли стандартное окно сканирования 10×10° в зоне 15 или 30°. Также было возможно расширение окна сканирования до размеров 20×20°. Анализ полученных снимков проводили с использованием сегментации в ручном режиме. Для маркировки внутренней границы использовали стандартную линию, ход которой наиболее точно повторяет контур слоя РПЭ и которую располагали на 2,6 мкм книзу от РПЭ, для маркировки наружной — линию User define, которую располагали на 30 мкм книзу от внутренней границы для анализа слоя хориокапилляров и на 100 мкм книзу — для анализа внутренних слоев хориоидеи. Для анализа слоя Галлера внутреннюю линию располагали на 102,6 мкм книзу от РПЭ, а наружную — в 200 мкм от внутренней. При этом учитывали, что изображение сосудистой оболочки строится на толщине 2,6 мкм от мембраны Бруха [41], а толщина слоя хориокапилляров в норме в среднем составляет 30 мкм [42], слоя Саттлера — 80,83—95,65 мкм и слоя Галлера — 185,47—227,86 мкм [43].

Оценивали состояние ретинального сосудистого рисунка, возможность визуализации сосудистого рисунка хориоидеи, направление хода собственных сосудов хориоидеи, наличие или отсутствие сосудов опухоли, их калибр и направление хода.

Фоторегистрация глазного дна выполнена при помощи фундус-камеры FF 450 Plus (Carl Zeis, Германия).

Результаты и обсуждение

Визуализировать границу передней поверхности склеры и хориоидального комплекса на всем протяжении оказалось возможным при проминенции МХ по данным УЗИ до 1,89 мм (1,45±0,36 мм). В этих случаях толщина опухоли (измененного хориоидального комплекса), по данным ОКТ, составила 0,94±0,28 мм. Различия толщины опухоли, определенные по данным УЗИ и по данным ОКТ, оказались статистически недостоверны (p=0,068).

В исследуемой группе преобладали интенсивно пигментированные опухоли (9 глаз); беспигментные и слабопигментированные опухоли исследованы в четырех и пяти глазах соответственно, умеренно пигментированные — в трех глазах. В трех глазах наблюдалась смешанная пигментация МХ с преобладанием пигментированной части в двух случаях.

В ³/₄ случаев были выявлены экссудативные изменения в сетчатке над опухолью. Чаще всего они были представлены интраретинальными полостями (кисты; девять глаз) и скоплением гомогенного умеренно рефлективного экссудата под отслойкой нейроэпителия (пять глаз). Невысокая отслойка нейроэпителия над опухолью выявлена в трех глазах, в двух глазах находился интраретинальный отек с нарушением дифференцировки слоев сетчатки.

В одном случае (проминенция 4,7 мм) была грибовидная форма МХ. С учетом особенностей этой формы опухоли данный случай будет рассмотрен отдельно.

Ослабление ретинального сосудистого рисунка отмечено в 23 глазах (всех, кроме глаза с МХ грибовидной формы). Из них в трех глазах визуализировано формирование сосудистых коллатералей (по типу ретино-туморальных шунтов) по краю опухоли (при проминенции МХ 1,94; 2,93 и 2,94 мм соответственно; рис. 1).

Рис. 1. ОКТ-ангиограммы пациентки Ж., проминенция МХ — 2,94 мм.

Исследование края опухоли. Сегментация на уровне глубокого сосудистого сплетения сетчатки (а), внутренних (б) и наружных (в) слоев хориоидеи. Стрелками показаны сосудистые арки.

Оценить состояние зоны, соответствующей проекции внутренних слоев хориоидеи, удалось также в 23 глазах (всех, кроме глаза с МХ грибовидной формы). При проминенции МХ до 1,5 мм выявлено диффузное усиление сигнала на уровне хориокапилляров, что может косвенно свидетельствовать об усилении кровотока при их компрессии. Усиление сигнала по краям опухоли с ослаблением его в центре выявлено при проминенции от 1,73 мм. Это может быть вызвано двумя причинами. В первую очередь — инфильтрацией и прорастанием хориокапилляров опухолью в ее центральных отделах, что приводит к ослаблению и/или отсутствию кровотока в них с сохранением и, возможно, компенсаторным усилением кровотока в хориокапиллярах по краям МХ. Такая картина соответствует симптому реактивной гиперемии, описанной в активно растущих МХ [4, 44] (рис. 2). Второй причиной может быть затруднение сегментации в связи с разницей толщины опухоли по краям.

Рис. 2. ОКТ-ангиограммы пациента С., проминенция МХ — 1,73 мм.

Исследование по краю опухоли с сегментацией на уровне внутренних слоев хориоидеи. Стрелками показано усиление сосудистого рисунка по краям МХ, звездочкой — отсутствие сигнала в центре опухоли.

Хаотичная сосудистая сеть с «петлями» появляется по краю опухоли при проминенции МХ более 2,42 мм. Этот признак в сочетании с коллатералями по краям опухоли, выявляемыми при проминенции от 1,94 мм, можно расценивать как предвестники формирования ретинотуморальных шунтов. Подтверждением этому служит визуализируемая связь ретинальной и хориоидальной сосудистых сетей, возникающих при толщине МХ от 2,93 мм (см. рис. 1).

В одном глазу, при проминенции опухоли чуть менее 3 мм (2,93 мм), в зоне прорастания МХ через мембрану Бруха в субретинальном пространстве визуализирован «клубок» новообразованных сосудов (рис. 3).

Рис. 3. ОКТ-ангиограммы пациента О., проминенция МХ — 2,93 мм.

Исследование в зоне прорастания МХ под сетчатку. Сегментация на уровне мембраны Бруха. Красными стрелками показаны новообразованные сосуды в зоне нарушения целостности мембраны Бруха; синими — сосудистые петли по краю МХ.

Визуализировать зону, соответствующую проекции наружных слоев хориоидеи, удалось в 15 глазах. В восьми глазах сигнал на данном уровне оказался блокированным. Преимущественно (семь глаз) это были интенсивно пигментированные опухоли со скоплением экссудата и/или интраретинальными полостями на поверхности. В одном случае блокирование сигнала наблюдалось при беспигментной МХ, с обширной зоной скопления умеренно гиперрефлективного экссудата на поверхности.

Выявлено два типа сосудистых паттернов в центральной части опухоли при проминенции ее от 1,4 до 2,9 мм. Они представлены тонкими, радиально расходящимися из центра прямолинейными или пересекающимися сосудами (рис. 4) либо единичными крупными сосудами с прямолинейным ходом. Данные паттерны визуально соответствуют «прямому» и «параллельному» паттернам Фолберга. В одном случае с радиально расходящимся паттерном диагноз МХ был верифицирован гистологически. Толстые извитые сосуды по краям опухоли («арки и петли»), соответствующие собственным сосудам МХ, выявлены при проминенции МХ 2,93 мм и более (см. рис. 1).

Рис. 4. ОКТ-ангиограммы пациента П., проминенция МХ — 2,92 мм.

Сегментация на уровне глубоких слоев хориоидеи.

Segmentation at the level of deep choroidal layers. У одного пациента ОКТ-А удалось выполнить при грибовидной МХ с проминенцией 4,7 мм. При стандартно выполненной ОКТ в головке опухоли выявлены умеренно гиперрефлективные округлые полости, соответствующие офтальмоскопируемым расширенным собственным сосудам опухоли, что коррелировало с данными офтальмоскопии и ОКТ-А (рис. 5).

Рис. 5. Фотография глазного дна (а) и ОКТ-ангиограммы (горизонтальный срез через головку опухоли — сегментация на уровне хориоидального комплекса) (б) пациента С., проминенция МХ — 4,7 мм.

Стрелками показаны собственные сосуды опухоли.

Заключение

Изменения ангиоархитектоники в зоне локализации МХ удается выявить при ее толщине от 1 мм, а собственную сосудистую сеть опухоли, — начиная с толщины 1,4 мм. На основании полученных результатов ОКТ-А последовательность развития сосудистых изменений в меланомах хориоидеи можно представить следующим образом.

Первоначально, при проминенции МХ до 1,4 мм, визуализируются косвенные признаки усиления кровотока в надлежащем хориокапиллярном слое, скорее всего за счет его компрессии. По мере роста опухоли и увеличения ее толщины в наиболее проминирующей части полностью повреждается хориокапиллярный слой (прорастание его МХ), что приводит к реактивному расширению хориокапилляров по ее краям. Это и проявляется ослаблением сосудистого сигнала в центральной части опухоли и усилением по ее краям. Тогда же начинают формироваться коллатерали в глубоком сосудистом сплетении сетчатки, что, возможно, вызвано гипоксией при нарушении питания сетчатки в зоне поврежденных хориокапилляров. В дальнейшем по краю опухоли в зоне проекции внутренних слоев хориоидеи начинают формироваться хаотичные сосудистые дуги, которые по мере роста опухоли анастомозируют с ретинальными сосудами. Что касается глубжележащих отделов хориоидального комплекса, то выявление собственных сосудов опухоли возможно при проминенции ее от 1,4 мм. Именно на уровне глубоких слоев хориоидеи сосудистый рисунок больше всего соответствует описанной в литературе ангиографической картине и паттернам васкулогенной мимикрии [24, 25].

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.