Термография тканей глазной поверхности в оценке асептического послеоперационного воспаления

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является мультифакторным заболеванием, и лечение ее направлено на разные патогенетические факторы, в частности, на снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) и улучшение гемодинамики и обменных процессов в глазу. D.C. Broadway и соавт. [1] выявили связь сосудистых нарушений с формированием глаукомы. В многочисленных работах доказана роль гемодинамических нарушений органного, тканевого и микроциркуляторного характера в развитии и прогрессировании глаукомы. Одним из таких факторов является вазоспазм, который можно рассматривать как фактор риска развития глаукомы. Основным условием для стабилизации зрительной функции и максимального замедления прогрессирования глаукомного процесса является снижение уровня ВГД до безопасных нормальных значений [2, 3]. Целью патогенетической терапии глаукомы является сохранение зрения, достигаемое прежде всего снижением показателей ВГД до уровня индивидуальной нормы. В настоящее время на фармацевтическом рынке существует множество антиглаукомных средств, влияющих на снижение офтальмотонуса [4]. Монотерапия позволяет снизить уровень ВГД на 30—55%, в то время как применение фиксированных комбинаций позволяет улучшить этот показатель на 50—65% [5]. Местные препараты, помимо снижения офтальмотонуса, могут оказывать влияние на изменение кровотока, особенно в цилиарном теле [6, 7]. При проведении клинических исследований можно опираться на легко измеряемый параметр — температуру поверхности роговицы [8—11]. Температура роговицы зависит от температуры тела и температуры окружающей среды. Кроме того, она может служить маркером изменений кровотока, в частности кровотока в цилиарном теле. Поэтому изменения температуры роговицы после однократного применения препарата могут давать косвенную информацию о его влиянии на кровоток в переднем отделе глаза. Тем не менее нет убедительных данных, что какой-либо препарат может иметь специфическое, положительное или отрицательное действие на сосуды глаза.

Пациентам с ПОУГ в случае неполноценной компенсации уровня ВГД и неэффективности медикаментозного лечения рекомендуют лазерное или хирургическое лечение. Основными операциями выбора, выполняемыми пациентам с глаукомой, являются синустрабекулэтомия (СТЭ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). В работе J.R. Trible и соавторов установлено, что снижение значений ВГД после СТЭ улучшает ретробульбарную гемодинамику у пациентов, в то время как эффекты НГСЭ еще до конца не изучены [12]. Другие исследования, например F. Galass и соавторов, показали, что НГСЭ и СТЭ одинаково эффективны не только для снижения уровня ВГД, но и для улучшения ретробульбарной гемодинамики. Фактически чем ниже индекс резистентности глазной артерии, тем выше температура поверхности роговицы [13]. Еще более очевидные факты встречаются при хирургическом лечении глаукомы, целью данного исследования явилось определение взаимосвязи между интенсивностью воспалительной реакции и температурой глазной поверхности у пациентов с глаукомой.

Инфракрасная термография редко используется для исследования кровообращения при глаукомной оптической нейропатии, но она заслуживает рассмотрения в качестве метода исследования глазной перфузии. A. Gugleta и соавторы доказали положительную корреляцию между температурой роговицы и скоростью кровотока в глазной артерии, что позволяет предположить влияние ретробульбарной гемодинамики на температуру глазной поверхности [14]. В исследовании, проведенном B. Giambene и соавторами, выявлено, что у пациентов с ПОУГ температура поверхности роговицы, измеренная с помощью инфракрасной термографии, была ниже, чем у здоровых, что авторы связывали со снижением ретробульбарной гемодинамики, оцениваемой с помощью цветного допплеровского картирования. Последнее в совокупности с термографическими исследованиями может быть полезным в оценке перфузии диска зрительного нерва [13].

Цель исследования — изучить возможности термографии в оценке асептического воспаления после хирургического вмешательства.

В исследование включено 98 пациентов (196 глаз) (39 (42%) мужчин и 59 (58%) женщин) в возрасте от 50 до 75 лет: 70 пациентов (140 глаз) с разными стадиями ПОУГ, нуждавшихся в антиглаукомной операции, и 28 пациентов (56 глаз) с катарактой, которым планировалась факоэмульсификация (ФЭ). Пациенты с глаукомой случайным образом были разделены на 2 группы в зависимости от типа антиглаукомного вмешательства. Пациентам 1-й группы выполнена операция фистулизирующего типа, а пациентам 2-й группы — операция фильтрующего типа (НГСЭ). Обследуемым с возрастной катарактой была выполнена ФЭ по стандартному методу. Критериями исключения из исследования являлись вторичная закрытоугольная и узкоугольная глаукомы.

Обследование всех пациентов выполняли до операции, а также на 4-е и 7-е сутки после операции. Исследование проводили в помещении, где поддерживался постоянный микроклимат с температурой 25 °C и относительной влажностью 55% [23]. Всем пациентам после 20-минутного отдыха и адаптации к условиям исследования в положении лежа на спине с помощью бесконтактного инфракрасного термометра (фирма «B. Well», Швейцария) измеряли общую температуру тела на коже лба и сублингвально. Для измерения температуры глазной поверхности использовали тепловизор Testo 875 (Testo SE &Co. KGaA, Германия). Качество изображения снимка: матрица 160×120 пикселей с разрешением термограммы 320×240. Исследование проводили с использованием динамической температурной шкалы с автоматическим распознаванием горячей/холодной точки. Температурное разрешение прибора 0,1 °C. Для удобства работы с прибором тепловизор был установлен на штатив горизонтально, примерно на высоте 100 см. Объектив тепловизора выровнен относительно нижнего века и внутреннего кантуса для каждого пациента так, чтобы геометрический центр глаза располагался на одной линии с устройством. После 20-минутного периода акклиматизации пациента просили держать оба глаза закрытыми в течение 3—5 с, моргать в спокойном режиме на время выравнивания камеры. На время фиксирования термографического изображения в течение 15—20 с глаз оставался открытым без мигательных движений. Каждому пациенту были сделаны три непрерывные записи. В статистическом анализе оценивали только термограммы, менее подверженные влиянию внешних условий и испарению слезной пленки. Полученные термограммы обрабатывали с помощью прилагаемой к термографу программы IR Soft версия 3.1 sp3, предназначенной для анализа изображений. После обработки снимков на основании полученных данных были построены графики местной температуры глазной поверхности у пациентов трех исследуемых групп.

В качестве референтной отметки условной нормы принята температура глазной поверхности здоровых добровольцев, выявленная в работе N. García-Porta и соавт. [15] и составляющая 36,55 °C. В качестве условной отметки, выражающей высшую степень воспалительной реакции, нами были исследованы пациенты с эндофтальмитом, и мы приняли разницу местной температуры с общей и сублингвальной за максимальную критическую точку воспаления (∆t= –2,01 °C).

В нашем исследовании у всех пациентов с ПОУГ температура глазной поверхности была ниже, чем при катаракте и у здоровых добровольцев. Ни в одной группе разница температур не достигала наблюдавшейся при эндофтальмите.

В исследуемых группах измеряли температуру глазной поверхности (далее «локальную»), сублингвальную и общую температуру тела. По результатам исследования в раннем послеоперационном периоде выявлено статистически достоверное изменение разницы местной температуры относительно сублингвальной и общей.

В исследуемых группах до операции уровень общей температуры составлял 36,4±0,2 °C, сублингвальной — 36,9±0,23 °C и локальной температуры у пациентов с катарактой — 34,2 °C, у пациентов с глаукомой 1-й группы — 33,8 °C, 2-й группы — 34 °C.

В группе ФЭ изначальная разница локальной температуры по отношению к сублингвальной составляла (–)2,91 °C, по отношению к общей температуре тела — (–)2,37 °C. К моменту второго измерения разница сократилась до –2,60 °C относительно сублингвальной и –2,11 °C относительно общей. К моменту финального измерения разница температур увеличилась и составила (–)2,81 °C и (–)2,32 °C относительно сублингвальной и общей температур соответственно (нивелировав предшествующее снижение разницы температур соответственно на 66 и 81%).

Динамика полученных результатов показана на рис. 1.

Рис. 1. Динамика локальной и сублингвальной температур в группах наблюдения.

В группе СТЭ разница температур менялась аналогично, однако эти колебания были более выраженными. Изначальная разница местной температуры относительно сублингвальной и общей составила (–)2,92 °C и (–)2,63 °C соответственно. К моменту второго измерения местная температура увеличилась, сократив разницу с сублингвальной температурой до (–)2,45 °C, с общей — до (–)2,12 °C. Во время третьего измерения разница относительно сублингвальной и общей температур увеличилась до (–)2,71 °C и (–)2,42 °C соответственно (сократив предшествующее снижение разницы температур соответственно на 66 и 59%).

У пациентов после ФЭ и СТЭ в раннем послеоперационном периоде наблюдается излом термографической кривой согласно данным измерений: при втором измерении отмечается повышение местной температуры относительно исходного уровня, при третьем (финальном) — температура глазной поверхности снижается, нивелируя предыдущее повышение на 50—80%.

В группе пациентов с НГСЭ изначальная разница местной температуры относительно сублингвальной и общей составляла (–)2,62 °C и (–)2,06 °C. Как и в других группах, при втором измерении разница температур несколько сократилась: до (–)2,41 °C относительно сублингвальной и (–)1,94 °C относительно общей. Однако при финальном измерении разница между локальной и сублингвальной температурой продолжала сокращаться и составила (–)2,33 °C, а между локальной и общей несколько возросла, составив (–)2,00 °C и почти вернувшись к изначальной.

У пациентов, перенесших НГСЭ, кривая термографии непрерывно плавно повышается, отражая увеличение местной температуры на протяжении всех трех измерений (рис. 2).

Рис. 2. Динамика локальной и общей температур в группах наблюдения.

Таким образом, профиль температурной кривой имеет изогнутую форму с пиком во время измерения на 4-й день после СТЭ и ФЭ и более плавную форму — после НГСЭ. У обследуемых пациентов температура глазной поверхности при глаукоме ниже, чем у пациентов с катарактой и у здоровых. Во всех случаях после антиглаукомной хирургии и ФЭ местная температура существенно ниже, чем при выраженном внутриглазном воспалении (например, при эндофтальмите).

У пациентов после фистулизирующей антиглаукомной операции отмечено более длительное повышение температуры тканей глазной поверхности по сравнению с аналогичным показателем после операций непроникающего типа. Это может свидетельствовать о выраженности воспалительной асептической реакции в ответ на более травматичное хирургическое вмешательство. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что инфракрасную термографию можно использовать для оценки степени выраженности воспалительной реакции. Результаты выполненного исследования позволяют выработать рациональную тактику предоперационной медикаментозной подготовки и более эффективного послеоперационного ведения.