Птеригиум — это дегенерация конъюнктивы, проявляющаяся ростом фиброваскулярной мембраны со стороны конъюнктивальной ткани через лимбальную зону по поверхности роговицы к ее центру. Основными факторами риска развития птеригиума являются воздействие ультрафиолетового излучения, возраст и мужской пол [1, 2]. Птеригиум обычно располагается в межпальпебральной зоне, чаще с носовой стороны, реже с височной, иногда с двух сторон одновременно. Пациент может жаловаться на покраснение глаза, раздражение, сухость, слезотечение и снижение зрения. Снижение зрения обычно происходит в результате нарушения нормального распределения слезной пленки по поверхности глаза, индуцированного астигматизма и вовлечения оптической зоны роговицы.

Лечение птеригиума на ранних стадиях принято начинать с консервативных мер — используют лубриканты и солнцезащитные очки. Хирургическое вмешательство может быть выполнено в тех случаях, когда пациент хочет избавиться от неприятных ощущений, исправить косметический и оптические дефекты и при прогрессировании заболевания [2].

Первые описания птеригуима встречаются более 2500 лет назад. Древние египтяне и греки прикладывали к поверхности глаза «чудодейственные зелья» из различных химических компонентов. Уже тогда стали появляться первые упоминания о хирургическом лечении. Не одно тысячелетие также известна проблема рецидивирования птеригиума после удаления [3].

Несмотря на достижения в области хирургического инструментария, микроскопов, шовных материалов и лекарств, а также методов, разработанных, изученных и опробованных в клинических исследованиях во всем мире, рецидив птеригиума по-прежнему является актуальной проблемой.

К факторам риска рецидива относятся: молодой возраст, высокая степень активности птеригиума и выраженное воспаление в послеоперационном периоде.

Существует целый ряд способов, используемых в хирургической практике для лечения птеригиума и отличающихся, главным образом, методикой устранения конъюнктивального дефекта после его иссечения. Простое иссечение, при котором склера остается непокрытой («обнаженная склера»), приводит к высокой (38—89%) частоте рецидивов [2, 4]. В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения птеригиума является его иссечение с конъюнктивальным аутотрансплантатом из-за более низкой (1,9—40%) частоты рецидивов [1, 2]. Считается, что конъюнктивально-лимбальный лоскут может как восстановить анатомическую целостность лимба, так и способствовать более быстрому заживлению. При метаанализе было обнаружено, что коньюнктивально-лимбальный лоскут имеет более низкий процент рецидивов (0—17%) по сравнению с голой склерой, конъюнктивальным аутотрансплантатом и интраоперационным использованием митомицина C. При сравнении с трансплантацией амниотической мембраны не было обнаружено достоверной разницы [5]. В другом метаанализе было отмечено, что трансплантаты амниотической мембраны имеют более высокую частоту рецидивов (3,7—40,9%) по сравнению с аутотрансплантатом конъюнктивы (2,6—17,7%), но все же амниотическую мембрану целесообразно применять у пациентов с обширным рубцеванием конъюнктивы или у пациентов, которым могут потребоваться антиглаукоматозные операции в будущем [6].

Идея восстановления части роговицы, истонченной при иссечении птеригиума, послойным трансплантатом впервые описана в 1916 г. [7]. В 1930-х годах R. Castroviejo при множественных рецидивах применял сквозные и послойные роговичные трансплантаты различной формы [8]. Позднее другие авторы тоже использовали эти операции в различных модификациях [9—12].

Данный метод, несмотря на сложность выполнения, может быть достаточно эффективным в лечении рецидивов птеригиума.

Также для уменьшения вероятности рецидивирования в дополнение к хирургическому вмешательству часто используют адъювантную терапию. К таким методам в хирургическом лечении птеригиума относят бета-облучение, Тиотепу, митомицин С (ММС), 5-фторурацил (5-ФУ), анти-VEGF-терапию, циклоспорин и др. [1, 2].

Клинический случай

Пациент М. 34 лет обратился в клинику ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на сниженную остроту зрения, ограничение поля зрения левого глаза, периодическое жжение, слезотечение, покраснение, косметический дефект. В анамнезе в течение последних трех лет проведены 3 операции по удалению птеригиума. Последнее вмешательство, включающее трансплантацию аутоконъюнктивы с применением в качестве адъювантной терапии 5-ФУ, было выполнено 3 мес назад.

На момент обращения острота зрения правого глаза: OD=1,0 (Е); левого глаза: OS=0,5 н/к.

Правый глаз: глазная щель обычной ширины. Подвижность глазного яблока сохранена в полном объеме. Конъюнктива спокойна, оптические среды прозрачные, глазное дно без особенностей.

Левый глаз: глазная щель обычной ширины. Подвижность глазного яблока сохранена в полном объеме. С носовой стороны нарастание на роговицу со стороны конъюнктивы мясистой непрозрачной обильно васкуляризированной ткани, под которой не просматривались сосуды эписклеры, с захватом лимбальной зоны с 6 до 12 ч и прорастанием до оптического центра роговицы (рис. 1, а). В остальных отделах конъюнктива спокойна, оптические среды прозрачные, глазное дно без особенностей.

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза в области нарастания птеригиума на роговицу наблюдается ее фиброзирование в передних слоях и истончение (рис. 1, б).

Рис. 1. Рецидивирующий (трижды оперированный) птеригиум.

а — биомикроскопическая картина; б — оптическая когерентная томограмма роговицы.

На основании проведенных исследований был поставлен следующий диагноз:

Рецидивирующий (трижды оперированный) птеригиум IV стадии, 3 степени активности (по классификации D. Tan [13]) левого глаза.

В связи с агрессивным ростом птеригиума, неэффективностью трансплантации аутоконъюнктивального лоскута с адъювантной терапией, фиброзированием роговицы и ее истончением под вновь наросшей тканью было принято решение о хирургическом вмешательстве с применением периферической передней послойной кератопластики.

Операцию выполняли следующим образом. После обработки операционного поля провели инфильтрационное введение раствора ультракаина в тело птеригиума. Отсепарованные от роговицы и эписклеры с помощью ножниц и круглого ножа ткани птеригиума иссекли. Провели термокоагуляцию кровоточащих эписклеральных сосудов. Ламеллярную керат- и склерэктомию на глубину около 250 мкм выполнили с использованием мануальной сепарации тканей и механического трепана диаметром 9,0 мм (для отметки границ иссечения), стараясь как можно меньше внедряться в оптическую зону. Сегмент собственной роговицы у оптического центра, вошедший в зону круговой разметки трепаном, оставили неудаленным. Для трансплантации роговицы использовали консервированный в среде Борзенка‒Мороз корнеосклеральный лоскут, полученный из глазного банка ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Из донорского материала выкроили послойный трансплантат при помощи микрокератома «Moria» с ротационной турбиной СВ. Использовали головку микрокератома с маркировочной глубиной 200, что позволило получить донорский диск передних слоев стромы толщиной 250 мкм и диаметром 10 мм. При помощи вакуумного высекателя 9 мм в диаметре и ножниц был выкроен трансплантат, представляющий собой круг без одного сегмента, четко соответствующий ложу. Донорский кератотрансплантат был фиксирован в сформированном роговично-склеральном ложе реципиента непрерывным и узловыми нейлоновыми швами 10.0 (рис. 2). Толщину послойного трансплантата и предполагаемую глубину ложа определили предварительно, исходя из толщины роговицы и глубины поражения тканей реципиента по данным ОКТ. В послеоперационном периоде пациенту назначили инстилляции 0,3% раствора офлоксацина 4 раза в день в течение 2 нед, с последующей заменой на дезинфицирующий препарат, содержащий 0,05% пиклоксидин в своем составе, до момента снятия швов. Одним из таких препаратов является пикторид, обладающий широким бактерицидным, фунгицидным и антисептическим свойствами с низкой токсичностью, который используют как для лечения, так и для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Также местно пациент применял 0,1% раствор дексаметазона в течение 3 мес, длительно гилан в качестве слезозаместителя. Швы удалили через 3 мес после операции. В качестве адъювантной терапии применили аппликацию митомицина C интраоперационно в концентрации 0,02% на склеральную часть ложа и окружающую обнаженную склеру на 2 мин. В послеоперационном периоде через 2 и 4 нед были выполнены субконъюнктивальные инъекции препарата «Афлиберцепт» (Протокол №42/2 заседания локального биомедицинского этического комитета ФГБНУ «НИИ глазных болезней» от 20 февраля 2017 г.) в дозе 2 мг. При сроке наблюдения в 2 года рецидива птеригиума не установлено (рис. 3 а, б). Отмечен иррегулярный индуцированный астигматизм (рис. 4), позволяющий пациенту сохранять высокую остроту зрения: Visus OS=0,7 н/к.

Рис. 2. Роговица в ранний послеоперационный период.

Рис. 3. Роговица через 2 года.

а — биомикроскопическая картина; б — оптическая когерентная томограмма роговицы.

Рис. 4. Кератотопограмма через 2 года после операции.

Обсуждение

Известно, что клинические черты первичного и рецидивирующего птеригиума, как правило, существенно различаются. Рецидивирующий птеригиум склонен к более агрессивному течению с быстрым ростом фиброваскулярной ткани и воспалением, рубцеванию роговицы с истончением подлежащей стромы, иногда с последующей тенденцией к симблефарону, ограничению подвижности глаз. Морфологические исследования показывают, что при первичном птеригиуме преобладает эластоидная дегенерация конъюнктивы, при рецидивах же значительно выражена фиброзная и сосудистая пролиферация [14]. Более 50% рецидивов происходит в течение первых 4 мес, 97% — в течение 12 мес после хирургического вмешательства [12]. Риск рецидива после повторного удаления значительно превышает уровни рецидивирования при первичном птеригиуме, поэтому выбор оптимальной хирургической тактики у этой категории пациентов особенно важен.

При периферической передней послойной кератопластике частота рецидивирования находится в пределах 5,5—5,9% [2, 12, 15]. И хотя метод сложнее в выполнении, чем аутопластика конъюнктивой, в случаях неоднократных рецидивов является операцией выбора. [12, 15]. Считается, что интактный боуменов слой трансплантата действует как барьер, препятствующий росту измененной конъюнктивальной ткани, замещая поврежденный собственный. Кроме того, роговичный трансплантат восстанавливает толщину и прозрачность роговицы [15].

В представленном клиническом случае, учитывая неоднократные рецидивы, агрессивный рост птеригиума, ранее безрезультатно примененную технику аутоконъюнктивальной трансплантации, целесообразным представлялось выполнить именно послойную кератопластику большим диаметром и дополнить ее адъювантной терапией. В качестве такой терапии мы использовали митомицин C, ингибирующий РНК и ДНК, синтез белков и клеточную пролиферацию, так как он эффективнее, чем 5-ФУ, примененный у этого пациента при предыдущем вмешательстве, хотя и сопряжен с большим риском послеоперационных осложнений. Кроме того, в послеоперационном периоде мы применили инъекции анти-VEGF-препарата «Афлиберцепт».

Известно, что избыточная васкуляризация связана с повышенным риском рецидива после иссечения птеригиума. Субконъюнктивальные инъекции анти-VEGF-препарата могут быть эффективны для предотвращения васкуляризации, а следовательно, рецидива птеригиума [16].

Таким образом, периферическая передняя послойная кератопластика большого диаметра в комбинации с адъювантной терапией, включающей в себя митомицин C интраоперационно и субконъюнктивальные инъекции афлиберцепта в послеоперационном периоде, позволила добиться у пациента с рецидивирующим обширным птеригиумом IV стадии (3 степени активности) восстановления структурной целостности роговицы, длительного безрецидивного периода и повышения остроты зрения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.