Интраокулярная коррекция аметропии при кератоконусе

Кератоконус (КК) является невоспалительным прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется истончением и выпячиванием роговицы, что приводит к снижению остроты зрения и развитию аметропии с неправильным астигматизмом. Остановка прогрессирования заболевания и улучшение качества зрения пациентов сопряжены с определенными трудностями. С появлением ультрафиолетового кросслинкинга роговицы достигнут определенный прогресс в стабилизации течения болезни. Однако конечной целью лечения пациентов с КК является зрительная реабилитация. В настоящее время с целью улучшения количественных и качественных показателей зрения у данных пациентов применяются жесткие контактные линзы, в начальных стадиях — рефракционная хирургия (фоторефракционная кератэктомия), интрастромальная кератопластика с применением сегментов и колец, операции по пересадке роговицы, а также рефракционная замена хрусталика.

С ростом численности населения старшей возрастной группы (≥65 лет) на 15,1% по сравнению с уровнем увеличения общей численности населения на 9,7% [1] количество больных с катарактой увеличивается, а следовательно, возрастает и число операций по ее экстракции, в том числе и у пациентов с КК. Кроме того, частота развития катаракты у пациентов с КК выше и нередко отмечается в более молодом возрасте, чем в общей популяции [2]. Обследование более 4 млн пациентов в возрасте 10—44 лет показало, что заболеваемость КК составляла 1:7500, а распространенность — 1:375, что в 5—10 раз превысило ранее заявленные значения [3].

Офтальмологам необходимо учитывать растущее число пациентов с КК и необходимость интраокулярной коррекции. Важной является оптимизация расчетов оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), возможно, с применением предварительных процедур для стабилизации КК, позиционирование операционных доступов на роговице или склере, выбор линзы (торической или монофокальной) и дальнейшая коррекция аметропии с использованием контактных линз — жесткой газопроницаемой (ЖКЛ) или склеральной (СЛ) — после операции по удалению катаракты. Мы предоставляем обзор оценки возможностей, прогнозируемых результатов и эффективности хирургического лечения у пациентов с КК.

Наличие КК представляет трудность для расчета оптической силы ИОЛ, поскольку точные измерения показателей кератометрии и осевой длины глаза затруднены. В результате оценить оптическую силу роговицы и выбрать ИОЛ часто бывает невозможно или такая оценка бывает неточной [2, 4, 5]. Ориентировочные расчеты силы ИОЛ, которые обычно делаются во время биометрии, не могут быть использованы при КК [5]. В исследовании, проводимом при рефракционной замене хрусталика в глазах с КК, 26% глаз подверглись интраоперационной замене имплантируемой ИОЛ для коррекции погрешности рефракции более чем в 1,5 дптр., отмеченной при интраоперационной авторефрактометрии, и у 6% глаз потребовалась замена линзы после операции из-за неправильного расчета силы ИОЛ. Таким образом, проведение интраоперационной авторефрактометрии способствует повышению предсказуемости и может быть рекомендовано для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с такой патологией [4].

Глаза с КК, как правило, имеют большую осевую длину и более глубокую переднюю камеру, что меняет эффективное положение линзы по сравнению с нормальным глазом [6]. Было показано, что сопутствующая миопия при КК связана с изменением не только кривизны роговицы, но и осевой длины глаза [7]. В отдельных исследованиях сообщается, что осевая длина имеет более высокую корреляцию с показателем послеоперационного сферического эквивалента по сравнению с данными кератометрии при КК в глазах, подвергшихся операции по удалению хрусталика [8]. Кривизна задней поверхности роговицы также может играть важную роль в расчетах оптической силы ИОЛ у пациентов с КК [9, 10]. Принимая во внимание эти переменные, надежные расчеты оптической силы ИОЛ значительно сложнее получить в глазах с КК по сравнению с остальной популяцией. Проведение оптической биометрии в глазах с КК обычно ведет к переоценке силы роговицы и недостаточной оценке целевой силы ИОЛ, что приводит к послеоперационной гиперметропии [5].

M.P. Watson и соавт. [5] классифицировали группу пациентов с КК на основании отклонения значений кератометрии от нормальной: легкая степень (K<48 дптр.), средняя (K=48—55 дптр.) и тяжелая (K>55 дптр.). При этом авторы обнаружили, что при более высоких измеренных значениях кератометрии была большая вероятность возникновения послеоперационного гиперметропического сдвига (ПГС). При легких и средних степенях отклонений измеренные значения кератометрии использовались с расчетом на целевую слабую миопию, и это привело к относительно низкому ПГС. При тяжелой степени отклонений всякий раз, когда использовались фактические значения кератометрии, ПГС был большим и результаты были более предсказуемыми для тех пациентов, у которых использовалось стандартное значение кератометрии [5].

H. Hashemi и соавт. [11] также сообщали о приемлемой повторяемости в показаниях кератометрии для пациентов с максимальным ее значением меньше 55 дптр., однако при этом увеличились погрешность и ненадежность измерений у пациентов с максимальным значением кератометрии больше 55 дптр. (для показаний кератометрии на пяти устройствах Pentacam Scheimpflug имел лучшую повторяемость, чем другие устройства при значениях кератометрии меньше 55 дптр.).

Другое исследование при КК обнаружило высокую повторяемость данных кератометрии для системы Sirius (Costruzione Strumenti Oftalmici Srl, Италия), которая сочетает в себе фотографии Scheimpflug и технологию дисков Placido. Авторы также нашли приемлемую повторяемость результатов обследования для измерений задней поверхности роговицы [12].

N. Thebpatiphat и соавт. [2] сравнивали данные ручной кератометрии и топографической кератометрии, а также формулы SRK, SRK II и SRK/T с целью выявления оптимального сочетания для расчетов ИОЛ в глазах с КК. Было выявлено, что формула SRK II была наиболее точной для расчетов ИОЛ у пациентов с начальными стадиями КК, однако не было никакой разницы в формулах у пациентов с развитой или далекозашедшей стадиями КК. Исследование также не выявило различий в данных ручной кератометрии по сравнению с топографической кератометрией при любой степени тяжести КК.

Недавние исследования H. Hashemi и соавт. [13] выявили, что проведение топографической кератометрии с использованием формулы SRK/T при I—II стадиях КК, а также топографической и ручной кератометрии с использованием формул SRK/T и SRK II для III—IV стадий КК способствуют более точным расчетам ИОЛ. При этом сравнения проводились среди формул SRK II, SRK/T, Holladay I и Hoffer Q для расчетов силы ИОЛ по данным ручной кератометрии, топографической кератометрии в центральной 3-миллиметровой зоне на осевой карте, кератометрии, полученной из рефракционной карты Pentacam и из эквивалентного показателя кератометрии в 3-миллиметровой зоне. В других исследованиях сообщалось о сходных результатах для формулы SRK/T в расчетах ИОЛ для пациентов с I и II стадиями КК и катарактой [5, 8, 14, 15].

При интраокулярной коррекции у пациентов с КК надо принять во внимание следующие аспекты:

— стабильность, тяжесть и тип эктазии при КК могут в значительной степени влиять на данные предоперационной биометрии и формулы для выбора силы ИОЛ;

— кросслинкинг роговицы или имплантация роговичных колец до операции по удалению катаракты могут улучшить биометрические измерения и последующие послеоперационные зрительные результаты;

— торические ИОЛ следует имплантировать только при начальных стадиях КК с низкой вероятностью прогрессирования и отсутствии необходимости кератопластики или послеоперационного использования ЖКЛ или СЛ.

Поскольку кросслинкинг роговицы и имплантация интрастромального роговичного кольца или сегмента (ИРС) могут использоваться в качестве самостоятельного лечения или для предварительного укрепления и изменения формы эктазированной роговицы, их можно выполнить перед проведением биометрии для улучшения расчетов и результатов имплантации ИОЛ [16].

L. Spadea и соавт. [17] сообщали о положительных результатах последовательных вмешательств — кросслинкинга и факоэмульсификации — с имплантацией ИОЛ через 6 мес у пациентов с КК. В других сообщениях также показано, что последовательные вмешательства — имплантации ИРС и экстракции катаракты — способствуют облегчению расчета силы ИОЛ и получению более стабильных и предсказуемых значений кератометрии [15, 18].

Ряд авторов предлагают проводить измерения с помощью оптической биометрии с учетом повышенного риска ошибки. Для целевой силы ИОЛ необходимо стремиться к слабой миопии с фактическими значениями кератометрии, используемыми для пациентов с максимальным значением последней меньше 55 дптр. [5, 17]. Стандартные значения этого показателя следует использовать для пациентов с максимальным значением, превышающим 55 дптр. [5]. Учитывая изменчивость местоположения вершины конуса и, следовательно, переменные показания кератометрии, следует брать этот показатель в центральной зоне роговицы, где проходит оптическая ось [19]. Если вершина конуса находится за пределами оптической оси, то значения кератометрии могут быть завышены на визуальной оси. В идеале параметры роговицы должны быть уже стабильными к моменту планируемой операции по удалению катаракты, чтобы получить прогнозируемые результаты оперативного вмешательства

Формирование операционных доступов при экстракции катаракты может быть осложнено усилением астигматизма и прогрессированием эктазии [20]. Кроме того, наличие эктазии осложняет адаптацию краев разреза роговицы [19]. Глаза с КК могут также искажать изображения во время факоэмульсификации и репозиции ИОЛ.

Y. Oie и соавторы описывали использование ЖКЛ для коррекции оптических искажений и трансиллюминации во время факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с далекозашедшим КК [21].

Одним из предложений по снижению риска возможных осложнений, связанных с операционным доступом, является наложение швов, обеспечивающих адаптацию краев и, возможно, стабилизацию астигматизма [19]. Некоторые хирурги выбирают модифицированные склеральные тоннельные разрезы вместо роговичных, хотя во многих исследованиях сообщалось о безопасном использовании роговичных доступов [8, 13, 15, 22, 23].

Оптимальными являются стандартные темпоральные основные тоннельные доступы, и делать их надо как можно ближе к лимбу, чтобы не нарушать архитектонику тонкой эктазированной роговицы.

Выбор монофокальной или торической ИОЛ важен при планировании операции для пациентов с КК. Первые торические ИОЛ были имплантированы в факичные глаза для рефракционных целей при стабильном КК [6]. С тех пор было проведено много исследований, которые показали, что применение торической ИОЛ во время факоэмульсификации является хорошо переносимой и эффективной процедурой при стабильности данных кератометрии, а также для получения высоких зрительных и рефракционных результатов с улучшением показателей некорригированной остроты зрения и корригированной остроты зрения вдаль и сферического эквивалента рефракции [8, 13, 14, 22—31].

Важно отметить, что большинство исследований показали эффективность только у пациентов со стабильным течением заболевания и I—II стадиями КК.

H. Hashemi и соавт. [13] сообщали об улучшении зрения и рефракции при всех стадиях КК при использовании торических ИОЛ. Тем не менее в случаях развитой стадии КК имплантация торических линз продемонстрировала менее предсказуемые рефракционные результаты [8, 13, 32]. Это, как правило, вызвано наличием нерегулярного астигматизма [5]. Другая причина того, что торические ИОЛ могут иметь худшие рефракционные результаты в глазах с КК, — повышенная вероятность послеоперационной ротации ИОЛ.

X. Zhu и соавт. [33] сообщили, что частота послеоперационной ротации торической ИОЛ положительно коррелировала с осевой длиной глаза. Как упоминалось ранее, глаза с КК, как правило, имеют высокую близорукость [7], большую осевую длину [6, 7] и, как следствие, большие капсульные мешки [33], оставляя место для вращения ИОЛ. Осевая длина глаза также положительно коррелирует с диаметром роговицы [34]. Ротация торической ИОЛ после имплантации может значительно повлиять на результаты рефракции и вызвать остаточный астигматизм [33]. Применение капсульного кольца может помочь предотвратить послеоперационную ротацию торической ИОЛ [35].

Из-за непредсказуемости результатов имплантацию торических ИОЛ рекомендуется применять только пациентам с начальными стадиями КК. Обычно это пациенты со стабильным течением процесса в течение года, с наличием небольшого нерегулярного астигматизма и низкими аберрациями высшего порядка, высокой остротой зрения с очковой коррекцией [5, 22, 32]. Также не рекомендуется имплантировать торическую ИОЛ, если есть вероятность проведения в будущем кератопластики или если пациент собирается вернуться к торической ЖКЛ или склеральной контактной линзе после операции [5, 31]. Чтобы нейтрализовать недавно проявившийся астигматизм в глазу с КК после имплантации торической ИОЛ или кератопластики, может потребоваться торическая ЖКЛ [31].

J.F. Alfonso и соавт. [15] оценивали результаты последовательного вмешательства по имплантации ИРС с имплантацией монофокальной ИОЛ через 6 мес в 70 глазах с КК. Динамическое исследование в течении 5 лет показало, что последовательная имплантация ИРС и ИОЛ для лечения КК является эффективным методом с хорошими зрительными и рефракционными результатами.

Кроме того, D. Farideh и соавт. [23] сообщали о результатах 6-месячного наблюдения после имплантации торической трифокальной дифракционной интраокулярной линзы у пациентов со стабильной легкой формой КК. Это исследование наряду с предыдущими сообщениями свидетельствует, что имплантация мультифокальных ИОЛ способствует получению хороших результатов на ближнем, среднем и дальнем расстоянии для отдельных пациентов с легкой степенью КК [23, 36, 37].

Другой аспект при выборе ИОЛ — сферичность роговицы и ИОЛ. G. Savini и соавт. [38] показали, что асферичность роговицы может влиять на рефракционный результат у пациентов после имплантации ИОЛ. Поскольку во многих глазах с КК роговица крута и асферична с большим отрицательным значением Q, добавление ИОЛ с отрицательным значением Q может быть не лучшим вариантом. Вместо этого добавление ИОЛ с Q, равным нулю, или с положительным значением Q может иметь лучшие рефракционные и зрительные результаты. Проще говоря, важно оценить степень тяжести, стабильность и расположение конуса (центральное и парацентральное), регулярность астигматизма и рефракционные пожелания пациента, чтобы сделать правильный выбор ИОЛ. Это требует проведения надлежащих биометрических измерений, особенно осевой длины, а пациентам с планируемой торической ИОЛ можно рекомендовать имплантацию капсульного кольца во избежание ротации линзы.

После факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ многим пациентам может потребоваться ЖКЛ или СЛ для достижения наилучшего зрительного и рефракционного результата. Это происходит главным образом из-за нерегулярного роговичного астигматизма, который сохраняется или может даже ухудшаться после операции. Оценка и подбор линзы должны быть выполнены после операции, так как поверхность роговицы может изменяться [13, 20].

Стабилизация течения КК чрезвычайно важна с точки зрения планирования предстоящих рефракционных или иных вмешательств. На сегодняшний день единственным и патогенетически ориентированным методом лечения с целью стабилизации процесса остается ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы [39]. Данная процедура не только влияет на течение процесса, но и оказывает рефрационный эффект на роговицу [40, 41], что может повлиять на результаты дальнейших вмешательств. Недавнее исследование показало улучшение толерантности к коррекции ЖКЛ и времени их ношения после кросслинкинга с дополнительным положительным эффектом снижения чувствительности у пациентов с непереносимостью контактной коррекции [42]. В исследовании оценивали 30 пациентов с КК, которые не переносили ЖКЛ до кросслинкинга и отмечали положительный эффект через 3 и 6 мес после него. Среднее время ежедневного использования ЖКЛ увеличилось с 6,4±2,5 ч до операции до 13,2±1,7 ч через 6 мес после процедуры [42]. Это исследование дополняет идею о том, что возможно проведение кросслинкинга до экстракции катаракты и что это может помочь получить лучшие зрительные результаты.

В случаях, когда стабилизация процесса дальнейшей эктазии роговицы не достигается путем имплантации роговичных сегментов или кросслинкингом, возможно применение метода интрастромальной кератопластики с использованием аллобандажа. Указанная методика названа бандажной лечебно-оптической кератопластикой (БЛОК) и предназначена для укрепления, а следовательно, и стабилизации эктазии роговицы и повышения остроты зрения у пациентов с различными видами кератэктазий [43, 44].

Интраокулярная коррекция КК требует четкой предоперационной, интраоперационной и послеоперационной координации для достижения наилучших зрительных результатов для пациентов. Для повышения эффективности хирургической коррекции сложных аметропий необходима оптимизация методов и устройств для кератометрии и измерения осевой длины глаза. Объективная и многоцентровая оценка надежности и предсказуемости формул расчета ИОЛ у пациентов с КК позволят оптимизировать результаты хирургического лечения. Многоэтапный подход, включающий кросслинкинг и/или имплантацию ИРС до факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, обеспечивает более предсказуемые и стабильные результаты и позволяет решить поставленные задачи даже в осложненных случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.