Влияние приверженности к лечению на прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы у пациентов в условиях клинической практики

Глаукома является ведущей причиной слепоты и слабовидения в Российской Федерации. Несмотря на колоссальные усилия, предпринимаемые офтальмологическим сообществом, растет как количество больных, страдающих данным заболеванием, так и число слепых вследствие глаукомы [1]. Риск прогрессирования глаукомы в первую очередь связан с повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) [2]. Так, повышение значений ВГД на 1 мм рт.ст. увеличивает риск прогрессирования на 10—19% [3—5]. Поэтому повышение эффективности медикаментозного, лазерного и хирургического методов лечения глаукомы, снижающих риск прогрессирования преимущественно за счет гипотензивного действия, остается важнейшей задачей борьбы с данным заболеванием [6].

Эффективность медикаментозного лечения глаукомы во многом зависит от длительного соответствия между поведением пациента и рекомендациями врача, что описывается такими терминами, как «комплаентность», «приверженность» и «постоянство» [7]. В последние годы чаще используют понятие «приверженность», что означает степень соответствия между целью лечения и путями ее достижения посредством регулярного и правильного приема прописанных препаратов, определенными совместно врачом и пациентом [7, 8]. По данным разных исследований, приверженность к лечению пациентов с глаукомой колеблется от 5 до 80% и существенно влияет на эффективность терапии [9]. Несмотря на большое внимание, уделявшееся в последние десятилетия этой проблеме, степень комплаентности, а значит, и эффективность лечения глаукомы, остаются недостаточными. Дальнейшее изучение причин отступления от режима лечения и выявление возможных путей воздействия на повышение данного показателя по-прежнему являются актуальными.

Изучение причин низкой приверженности к терапии продолжается. Р. Newman-Casey и соавт. (2015) по данным опроса 185 человек установили, что уровень неприверженности составил 26,5%. При этом ведущими причинами были «забывчивость» (62%), «плохая самоэффективность» (59%), «предубеждения по поводу глаукомы» (52%), «предубеждения по поводу эффективности терапии» (50%) и недостаточная осведомленность о заболевании (50%); 42% неприверженных пациентов отметили наличие побочных эффектов как преграду к достижению приверженности. Среди приверженных пациентов побочные эффекты ощущались лишь в 25% случаев [10]. C. Wolfram и соавт. (2019) по данным опроса 201 пациента выявили уровень неприверженности 30,3%. Неприверженность встречалась гораздо чаще среди пациентов, испытывавших 1 или более побочных эффектов от гипотензивных препаратов, в сравнении с пациентами, не испытывавшими побочных эффектов (37,6 против 18,4%). Среди пациентов, принимавших препараты с консервантами, уровень неприверженности составил 32%, бесконсервантные препараты — 12,5% [8].

T. Lee и соавт. (2018) отметили корреляцию между состоянием мейбомиевых желез и приверженностью к лечению у пациентов с глаукомой нормального давления и получили статистически значимые различия в приверженности к терапии в группах пациентов, получающих монотерапию аналогами простагландинов, содержащими бензалкония хлорид различной концентрации [11]. В двух крупных многоценторовых европейских исследованиях (F. Muñoz Negrete и соавт. (2017); M. Economou и соавт.(2018)), посвященных сравнению консервантной и бесконсервантной форм латанопроста 0,005% с позиций влияния на приверженность (в том числе в условиях клинической практики), было показано, что при переводе с консервантсодержащих препаратов на бесконсервантные улучшение отметили 75,1% испытуемых против 57,3% пациентов, переведенных с бесконсервантных на консервантсодержащие препараты, доля удовлетворенных лечением пациентов составила 88,9 и 42,5% соответственно [12, 13]. В известном исследовании H. Uusitalo и соавт. (2016) 72% пациентов предпочли терапию бесконсервантной формой тафлупроста 0,0015% лечению латанопростом 0,005%, содержащим бензалкония хлорид [14].

Таким образом, недостаточная приверженность к терапии остается существенной проблемой в лечении ПОУГ. Несмотря на все предпринятые усилия, доля неприверженных пациентов остается высокой. Ряд авторов указывают на существенное повышение приверженности у пациентов, получающих бесконсервантную терапию. Бесконсервантные препараты ни в чем не уступают консервантным формам, а с позиций качества жизни, приверженности к лечению, улучшения прогноза последующего хирургического лечения превосходят их для всех категорий пациентов [15]. Тем не менее доля бесконсервантных препаратов в терапии глаукомы по-прежнему остается небольшой. Возможно, существенные различия в условиях подбора пациентов в клинических исследованиях и в клинической практике российских офтальмологов останавливают последних от более активного назначения бесконсервантных препаратов. Поэтому целью данной работы, проходившей в формате многоцентрового проспективного неинтервенционного исследования в условиях клинической практики, было изучение влияния приверженности к терапии у пациентов, получавших лечение бесконсервантными и консервантсодержащими препаратами, на течение ПОУГ. Необходимо отметить, что для России такое исследование является особенно актуальным в связи с тем, что в 2019 г. бесконсервантный препарат (в частности, тафлупрост 0,0015% 0,3 мл № 30) включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и может использоваться как первая линия терапии в рамках льготного лекарственного обеспечения.

Многоцентровое проспективное неинтервенционное исследование в условиях клинической практики было инициировано Ассоциацией врачей-офтальмологов России, которой был разработан протокол исследования; полевые работы выполнялись компанией «Ипсос Камкон» (Россия). Оно проходило в 11 крупных городах Российской Федерации — Екатеринбурге, Иркутске, Казани, Краснодаре, Красноярске, Москве, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Самаре, Санкт-Петербурге — и охватывало 504 пациентов, получавших медикаментозную терапию ПОУГ.

На первом этапе проводились глубинные интервью (длительность до 1,5 ч) с 24 пациентами, получавшими различные виды терапии и охарактеризованными постоянно наблюдавшими их врачами-офтальмологами как «прогрессирующие» или «стабильные» с точки зрения течения глаукомного процесса. Интервью позволили сформулировать основные гипотезы и определить перечень вопросов анкеты, которую пациенты заполняли на втором этапе исследования. Основными гипотезами были следующие: 1) высокая приверженность к лечению способствует стабилизации глаукомного процесса; 2) препараты без консервантов вызывают меньшее количество нежелательных явлений (в отличие от препаратов с консервантами); 3) снижение числа побочных эффектов повышает приверженность к лечению у пациентов; 4) приверженность пациента зависит от его психотипа; 5) осведомленность о заболевании, понимание важности соблюдения режима терапии способствуют повышению приверженности к лечению у пациентов.

На втором этапе всеми врачами-офтальмологами заполнялись отчеты по каждому пациенту с указанием клинических данных (1—2 страницы), где также фиксировались нежелательные явления, нарушения режима закапывания, отказ от приема препаратов и пр. Эффективность лечения оценивалась на основании отчетов врачей по двум критериям: достижение целевого уровня ВГД (определялся индивидуально с учетом стадии глаукомного процесса на основании рекомендаций Национального руководства по глаукоме [16]) и отсутствие перехода глаукомного процесса в следующую стадию. Все пациенты заполняли анкеты (5—7 страниц) с перечнем вопросов, касающихся отношения к болезни и лечению, организации процесса лечения, переносимости препаратов и пр. Приверженность к терапии оценивали при помощи модифицированного опросника Мориски—Грина (8 вопросов с оценкой ответов в баллах: 8 из 8 баллов — высокая приверженность; 6—7 из 8 баллов — средняя приверженность; менее 6 баллов — низкая приверженность).

Из 504 пациентов были выделены 2 основные группы: 248 пациентов получали лечение препаратами, содержащими консерванты, 68 — исключительно бесконсервантную терапию, оставшиеся 188 человек получали лечение препаратами обоих типов. Группы консервантной и бесконсервантной терапии были сопоставимы по полу и возрасту (мужчины составляли 18,5 и 22,1%, средний возраст 62,9±8,2 и 54,9±7,6 года соответственно). Распространенность сопутствующей патологии в обеих группах представлена на рис. 1.

Среди сопутствующих заболеваний в обеих группах превалировали гипертоническая болезнь (66,5 и 54,4%, p=0,032) и ишемическая болезнь сердца (21,8 и 23,5%, p=0,025). Одинаково часто встречались хронические сосудистые заболевания мозга (9,3 и 8,8%, p=0,021). В группе бесконсервантной терапии существенно чаще встречались сахарный диабет (16,2 против 7,7%, p=0,027) и хронические обструктивные заболевания легких (4,4 против 2,8%, p=0,042). Не страдали сопутствующими заболеваниями 21,4% пациентов в группе консервантной терапии и 30,2% в группе бесконсервантной терапии (p=0,024). Исходный уровень ВГД составлял 25,3±5,2 мм рт.ст. в группе консервантной терапии и 27,2±4,8 мм рт.ст. — в группе бесконсервантной. Распределение пациентов по стадии глаукомы несколько различалось (см. таблицу).

В дальнейшем всех пациентов разделили на группы путем сегментации в зависимости от изучаемого признака. Так, на основании результатов теста Мориски—Грина для последующего сравнения были выделены группы с высокой, средней и низкой приверженностью к лечению. Кроме того, сравнивали частоту перерывов в лечении для групп с одно-, 2-кратным и более закапыванием, поскольку кратность закапывания признается важным фактором, влияющим на приверженность.

В исследовании использовали такие методы статистического анализа, как парное распределение данных, кросс-табуляция, сравнение средних, кластерный анализ, байесовские сети доверия. Значения средних рассчитывали на доверительном интервале 95%.