Каспарова Е.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Собкова О.И.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Влияние форсированных инстилляций растворов противоинфекционных средств на ткани глаза (экспериментальное исследование)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(5): 160-170

Просмотров : 62

Загрузок : 202

Как цитировать

Каспарова Е. А., Федоров А. А., Собкова О. И. Влияние форсированных инстилляций растворов противоинфекционных средств на ткани глаза (экспериментальное исследование). Вестник офтальмологии. 2019;135(5):160-170. https://doi.org/10.17116/oftalma2019135052160

Авторы:

Каспарова Е.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Все авторы (3)

В связи с ростом частоты гнойных язв роговицы (ГЯР) и особой тяжестью этого заболевания, которое при неблагоприятном течении приводит к развитию эндофтальмита, лечение этой патологии является актуальной проблемой [1—6].

ГЯР имеют тенденцию к быстрому распространению по площади и глубине роговицы. Скорость развития патологического процесса зависит от этиологии ГЯР и варьирует от стремительной (24—48 ч от момента заражения до перфорации роговицы при синегнойном кератите) до относительно медленной (7—21-й день при грибковых кератитах и кератитах, вызванных условно-патогенными бактериальными штаммами) [7].

На сегодняшний день антибиотикотерапия является основным и наиболее эффективным элементом консервативной терапии бактериальных ГЯР. Концентрация антибиотика в тканях роговицы является одним из факторов, от которого напрямую зависит его противоинфекционный эффект [8, 9].

Существующие способы доставки антимикробного средства к тканям роговицы можно разделить на системные и местные. Системный путь введения антибиотиков при гнойном кератите используется широко, однако низкая проницаемость гематоофтальмического барьера препятствует достижению высоких концентраций антибиотиков в тканях глаза [10, 11].

Субконъюнктивальные инъекции позволяют доставить препарат непосредственно к патологическому очагу и представляют собой промежуточный вариант между парентеральным введением и местными инстилляциями. Сразу после субконъюнктивальной инъекции концентрация вещества в роговице резко повышается, но в течение нескольких часов падает примерно в 3 раза [12, 13]. На экспериментальных моделях бактериальной язвы роговицы было доказано, что субконъюнктивальное введение антибиотиков менее эффективно в отношении снижения численности бактерий, чем местное их применение в инстилляциях [12—14].

По сравнению с субконъюнктивальными инъекциями после инстилляций глазных капель концентрация лекарственного вещества в ткани роговицы ниже, но стабильнее [7, 12, 15], а именно стабильность концентрации обеспечивает более высокий терапевтический эффект [12—14].

J. Baum и M. Barza в экспериментальном исследовании также доказали, что субконьюнктивальные инъекции антибиотика давали пики бактерицидного эффекта, в то время как капли обеспечивали стабильный бактерицидный эффект в роговичной ткани. По мнению авторов, субконъюнктивальное и внутривенное введение антибиотиков следует рассматривать как вспомогательную терапию и дополнение к местному лечению у пациентов с угрозой перфорации или переходом инфекционного процесса на склеру, тогда как основным и наиболее эффективным способом воздействия на инфекционный очаг роговицы являются частые инстилляции глазных капель [16].

Местные инстилляции обеспечивают многочисленные преимущества перед системным введением лекарственного вещества: неинвазивность, низкую абсорбцию сосудистым руслом, предотвращение метаболического распада вещества до контакта с тканью-мишенью, легкость введения и относительно малую дозу лекарственного вещества [17].

Следует, однако, понимать, что привычные для большинства офтальмологов стандартные схемы назначения инстилляций (4—6 раз в день) малоэффективны или вовсе неэффективны в случаях быстропрогрессирующих, а порой стремительно развивающихся ГЯР, вызванных высокопатогенными [7] или антибиотико-резистентными штаммами возбудителей [8, 9, 18], а также обширных и/или глубокозалегающих ГЯР/гнойных инфильтратов и иммунодефицитных состояний пациента с ГЯР. Доза местно инстиллируемого раствора глазных капель в конъюнктивальном мешке быстро снижается из-за постоянной слезопродукции и полностью вымывается слезой из конъюнктивального мешка в течение 90 с [19]. По данным ряда авторов, лишь 10—20% инстиллированного препарата доступно для абсорбции, тогда как 80% не абсорбируется вследствие выведения со слезой через носослезный канал [20—22]. Ограниченное время контакта лекарственного вещества с роговицей снижает эффективность глазных капель [23]. Помимо этого, при закапывании антибиотика в воспаленный глаз активность его снижается в результате связывания с белками слезы, концентрация которых при кератите резко повышена [24, 25].

Усилить эффективность действия глазных капель возможно с помощью очень частых, или «форсированных» инстилляций (ФИ) [26—30] с целью поддержания стабильно высокой терапевтической концентрации (терапевтическая концентрация — это концентрация лекарственного препарата в крови или ткани, приводящая к развитию полноценного терапевтического эффекта) лекарственного вещества в роговице и влаге передней камеры [7, 12—15]. При Ф.И. (1 раз в час) концентрация антибиотиков выше в передней камере, чем при субконъюнктивальных инъекциях [31].

Стабильно высокая концентрация антибиотика способна оказывать терапевтический эффект даже при инфекции, резистентной к антибиотику. Так, K. Darusman и соавторы на модели кератита кроликов, вызванного синегнойной инфекцией, резистентной к левофлоксацину, отмечали положительный эффект при применении высокой концентрации левофлоксацина, достигнутой ФИ препарата (каждые 5 мин в 1-й час и 1 раз в час в последующие 11 ч) [32].

Разные авторы предлагают различные схемы: А.А. Каспаров и соавторы рекомендуют применять инстилляции каждые 30 мин без ночного перерыва в течение 2 дней, а далее — в зависимости от клинического течения процесса [26]. Д.Ю. Майчук предлагает закапывать глазные капли антибиотика первые 2 ч каждые 15 мин, затем каждый час в течение суток, на 2-е стуки — каждые 2 ч. В случае положительной динамики на 3—4-е сутки инстилляции проводятся каждые 3 ч с последующим снижением их кратности [27].

F. Mah и S. Tuli предлагают сразу после установления диагноза ГЯР начинать применять капли антибиотиков каждые 5 мин в течение как минимум 0,5—1часа, а в течение последующих 48 ч — 1 раз в час (на 2-е сутки ночью допускаются закапывания 1 раз в 2 ч) [30].

Рекомендации J. Kanski и B. Bowling включают инстилляции каждый час днем и ночью в течение первых 1—2 сут с последующим уменьшением частоты закапываний в зависимости от клинической динамики [28].

Начинать ФИ авторы обычно рекомендуют сразу после постановки диагноза ГЯР, постепенно снижая частоту закапываний с 1 раза каждые 5—15 мин до 1 раза в час и реже [26—28, 30].

К. Assil и соавторы показали в эксперименте, что площадь бактериальной колонии, высеянной с зараженных роговиц кроликов спустя 1 сут после ФИ антибиотика, была в 3 раза меньше, чем после субконъюнктивальной инъекции того же антибиотика [14].

J. Baum провел аналогичный эксперимент: кроликам с бактериальными кератитами, вызванными грамположительной и грамотрицательной микрофлорой, выполняли две субконъюнктивальные инъекции разных антибиотиков (пенициллин, гентамицин, тетрациклин, цефазолин, хлорамфеникол) c промежутком в 8 ч; во 2-й идентичной группе в качестве лечения применяли ФИ тех же антибиотиков 1 раз в час в течение 17 ч. Эффективность частых инстилляций была примерно в 2 раза выше при стафилококковых язвах и в 5 раз выше при синегнойных язвах по сравнению с эффективностью субконъюнктивальных инъекций тех же антибиотиков [13].

Данные других авторов также свидетельствуют о том, что ФИ антибиотика оказываются эффективнее для лечения ГЯР, чем субконъюнктивальные инъекции этого же препарата [7, 12, 15].

Эффект ФИ заключается не только в создании концентрации лекарственного вещества в ткани роговицы выше минимальной ингибирующей концентрации (МИК), но и в продолжительности воздействия препарата. ФИ обладают доказанной клинической эффективностью и входят в современные алгоритмы лечения гнойных кератитов [27—30, 32—34].

Еще одним способом достижения высокой терапевтической концентрации антибиотика на поверхности и в строме роговицы является применение фортифицированных (усиленных) растворов [28, 35]. Глазные капли «усиленных» растворов — это капли, приготовленные из растворов лекарственных веществ для парентерального введения или лиофилизированного порошка препарата. «Усиленные» глазные капли готовятся ех tempore: к примеру, для приготовления «усиленного» тобрамицина во флакон 0,3% глазных капель добавляют содержимое ампулы тобрамицина (80 мг в 2 мл) и получают раствор тобрамицина в концентрации 14 мг/мл. Готовятся капли индивидуально для каждого пациента и имеют срок годности не более 7 дней. Такие капли имеют 3 преимущества: 1) обеспечение высокой терапевтической концентрации лекарственного вещества в тканях роговицы; 2) широкий выбор самих препаратов по сравнению с глазными каплями, доступными в офтальмологической практике; 3) меньшая, чем в глазных каплях, концентрация консерванта.

Несмотря на высокую эффективность ФИ и «усиленных» растворов, следует иметь в виду, что частые инстилляции и высокие концентрации антибиотика потенциально способны вызвать токсические и аллергические реакции.

В литературе имеются описания токсических и аллергических эффектов растворов разных противоинфекционных средств в эксперименте на животных и у пациентов при лечении ГЯР и гнойных кератитов — гиперемия и отек конъюнктивы, отек роговицы, торможение заживления эпителиальных дефектов [34, 36—41]. Токсический эффект «усиленных» растворов аминогликозидов и трициклических гликопептидов проявляется в виде замедления скорости эпителизации роговиц кроликов [35, 42]. В исследовании in vitro на культуре человеческих стромальных кератоцитов было отмечено, что токсический эффект растворов гентамицина, амикацина, цефазолина, цефтазидима, моксифлоксацина, ципрофлоксацина, гатифлоксацина, левофлоксацина и офлоксацина зависит от их концентрации и времени экспозиции [34, 43].

Несмотря на важность этого вопроса, в доступной литературе мы не нашли достаточного количества информации о токсических эффектах ФИ, в том числе и «усиленных» растворов противоинфекционных средств, на ткани глаза, в частности на строму и задний эпителий роговицы.

Для лечения ГЯР и гнойных кератитов нами был предложен и активно применяется метод модифицированного кросслинкинга (М-КРЛ) (Патент РФ № 2635454 от 2017−11−13) [44]. Метод М-КРЛ заключается в деэпителизации роговицы над и в 1 мм вокруг гнойного инфильтрата или ГЯР и проведении локального КРЛ инфекционного очага с одновременным проведением ФИ растворов различных противоинфекционных препаратов (в зависимости от этиологии ГЯР) в течение всей процедуры КРЛ (1 раз в 5 мин в течение 60 мин). Поскольку при данном методе растворы противоинфекционных средств инстиллируем непосредственно на роговичную строму, мы посчитали необходимым предварительно исследовать возможное токсическое влияние ФИ растворов лекарственных средств на строму и пласт заднего эпителия роговицы, а также другие ткани глаза.

Цель нашего экспериментально-морфологического исследования — изучение влияния ФИ растворов антибиотиков, антисептиков и противогрибкового препарата на структуры переднего отрезка глаза.

Исследование токсического эффекта инстилляций противомикробных средств проводили на 21 крысе (42 глаза) линии Вистар.

Содержание и использование лабораторных животных соответствовали правилам, принятым в учреждении, рекомендациям Национального совета по исследованиям.

Животные были разделены на две группы в зависимости от длительности и режима инстилляций. В 1-й группе исследование проводили на 16 крысах (32 глаза). Применяли Ф.И. консервантсодержащих глазных капель растворов антибиотиков, антисептика и растворов лекарственных веществ без консервантов. В 1-й группе инстиллировали 0,1% раствор рибофлавина, антибиотики — 0,3% (глазные капли) и 1,4% («усиленный») тобрамицин (тобрекс, «Alcon»), 0,5% глазные капли левофлоксацина и 0,5% моксифлоксацина (вигамокс, «Alcon»), противогрибковый препарат — готовый раствор флуконазола для внутривенного вливания 2 мг/мл (off-label, «Phizer»), антисептики — глазные капли 0,05% пилоксидина (витабакт, «Thea»), приготовленный в производственной аптеке раствор без консерванта 0,025% хлоргексидина. Фортифицированный (усиленный) раствор тобрамицина готовили следующим образом: 2,0 мл раствора для внутривенных инъекций в концентрации 40 мг/мл (бруламицин, «Teva») вливали в 5,0 мл 0,3% раствора глазных капель тобрекс для конъюнктивальных инстилляций («Alcon»).

После анестезии с поверхности роговиц в их центральной зоне скребцом удаляли эпителий диаметром 2 мм и производили закапывание раствора препарата противомикробного средства на поверхность роговицы 1 раз в 5 мин в течение 1 ч. В парный глаз закапывали растворы рибофлавина (1 раз в 3 мин) и противомикробного средства (1 раз в 5 мин) попеременно. Действие каждого сочетания препаратов исследовали на 2 глазах. В 2 глаза закапывали чистый рибофлавин 1 раз в 3 мин. В качестве контроля на 2 роговицах был удален эпителий и инстилляций не проводили. Спустя 1 ч животных выводили из эксперимента.

Во 2-й группе исследование выполняли на 5 крысах (10 глаз).

Удаление эпителия роговицы и курс экспресс-инстилляций в течение 60 мин проводили так же, как и в 1-й группе, далее осуществляли инстилляции 1 раз в 2 ч днем с ночным перерывом 8 ч в течение 1нед. Спустя 1 нед после начала исследования животных выводили из эксперимента. В этой группе использовали инстилляции глазных капель 0,3% тобрамицина, 0,5% левофлоксацина, 0,5% моксифлоксацина, 0,025% хлоргексидина и 2 мг/мл флуконазола. Поскольку «усиленный» 1,4% тобрамицин и 0,05% пилоксидин (витабакт) вызвали выраженные токсические эффекты в тканях глаза крыс 1-й группы уже через 1 ч после начала закапывания, во 2-й группе они не были включены. Действие каждого препарата исследовали на 2 глазах.

Энуклеированные глаза фиксировали в холодном 2,5% растворе глютаральдегида в течение 2—8 ч. После промывания в фосфатном буфере вырезали фрагменты переднего и заднего отрезков глазного яблока размером 2,0×2,0 мм, дофиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты в течение 1 ч, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, ацетоне и заливали в смесь эпоксидных смол эпон-аралдит. Поперечные полутонкие срезы толщиной 0,5—1,5 мкм готовили на Ультратоме-IV («LKB», Швеция), окрашивали их метиленовым синим и фуксином (полихромное окрашивание). Полученные гистологические препараты исследовали с помощью светового микроскопа Leica DM-2500. Фоторегистрацию осуществляли на цифровую фотокамеру Leica DFC320 при разных увеличениях с последующим морфометрическим анализом изображений с помощью программного обеспечения ImageScope Color. Гистологическое исследование выполнено в лаборатории фундаментальных исследовании в офтальмологии (руководитель — канд. мед. наук А.А. Федоров) ФГБНУ «НИИ глазных болезней».

При гистологическом исследовании препаратов мы в первую очередь обращали внимание на состояние тех тканей глаза, которые непосредственно контактируют с капельной формой применяемых препаратов. Это эпителий, выстилающий глазную поверхность, строма и задний эпителий роговицы, передняя камера, эпителий цилиарных отростков и периферических отделов сетчатой оболочки глаза.

Морфологическое исследование препаратов 1-й группы (ФИ в течение 1 ч):

1.1. В контрольных препаратах состояние вышеперечисленных структур не отличалось от их нормального строения.

1.2. ФИ рибофлавина. В отличие от контрольных препаратов, в препаратах этих роговиц в пределах передней трети стромы были выявлены единичные новообразованные сосуды. Кроме того, между слоями плоских клеток в переднем эпителии и роговице различались тонкие линейные образования в виде межклеточных «сшивок». В области угла передней камеры (ПК) заметных изменений не было отмечено. В радужке сосуды были слегка дилатированы, в ряде случаев полнокровные. Со стороны эндотелия роговицы, сетчатой оболочки видимых структурных изменений не отмечено.

1.3. ФИ «усиленного» тобрамицина. В переднем эпителии роговиц отмечена неравномерная толщина: перемежающаяся компактизация клеточных слоев с нечеткими межклеточными контактами и ядерными границами с локальными утолщениями за счет замедления десквамации поверхностных клеток. Строма роговицы и эндотелий — без особенностей. Важной морфологической особенностью в данной группе явились наличие серозного экссудата в углу ПК с «подлипанием» корня радужки и заметный отек собственно конъюнктивы в перилимбальной зоне. В цилиарном эпителии признаки внутри- и межклеточного отека. В радужке наблюдали выраженную дилатацию и полнокровие, особенно венозных сосудов. В сетчатой оболочке отмечали неспецифические изменения в виде небольшого отека, особенно в наружном ядерном слое, а также уплотнения и локальную отслойку задней гиалоидной мембраны (рис. 1, а).

Рис. 1. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала форсированных инстилляций 1,4% («усиленного») тобрамицина (а) и 1,4% тобрамицина и рибофлавина (б). а — нечеткие межклеточные границы в переднем эпителии роговицы, контуры ядер в них, локальное увеличение слоев плоских клеток (указано стрелкой); б — денудированная поверхность десцеметовой мембраны (указано стрелкой). Застойное полнокровие сосудов и отек радужки (звездочка). Здесь и на рис. 2—8: полутонкий срез, полихромное окрашивание.

1.4. ФИ «усиленного» тобрамицина + рибофлавина попеременно. Изменена структура угла П.К. Неравномерная толщина переднего эпителия роговицы. Появление в его базальном слое светлых клеток. Поверхностный слой клеток в состоянии повышенной десквамации. В строме неравномерная плотность кератоцитов.

Пониженная плотность клеток заднего эпителия вплоть до полного их отсутствия. Радужка отечная с застойно полнокровными сосудами, расслоением пигментного листка. В цилиарных отростках отмечены дилатированные застойно полнокровные с признаками повышенной проницаемости сосуды. Пропотевание белкового экссудата в заднюю камеру привело к спаянию цилиарных отростков в единый конгломерат (см. рис. 1, б).

1.5. ФИ тобрамицина: обратимые изменения в виде небольшого отека эпителия конъюнктивы; деэпителизированная часть стромы роговицы более отечна по сравнению с окружающими участками; эндотелий, радужная оболочка и сетчатка без изменений (рис. 2, а).

Рис. 2. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала форсированных инстилляций 0,3% тобрамицина (а) и 0,3% тобрамицина с рибофлавином (б). а — структуры угла передней камеры практически не отличаются от таковых в контрольной группе, неравномерная отечность клеток наружного (беспигментного) листка цилиарного эпителия; б — обычная структура переднего отрезка глаза, нарушение рядности и толщины эпителия конъюнктивы, отек собственно конъюнктивы.

1.6. ФИ тобрамицина + рибофлавина попеременно: видимых изменений не обнаружено как в строме, так и переднем и заднем эпителии роговицы, лимбальные сосуды расширены, небольшая отечность деэпителизированной стромы из-за снятия барьерных свойств переднего эпителия. Дилатация сосудов стромы радужки. Небольшой выпот в углу П.К. Изменений, которые можно трактовать как токсические, не выявлено (см. рис, 2, б).

1.7. ФИ левофлоксацина: роговица имеет нормальное строение, единичные запустевшие сосуды в деэпителизированной части стромы, эндотелиальный слой сохранен. Угол П.К. глаза чистый, большой круг радужки проходим, цилиарные отростки без особенностей. В сетчатке токсических проявлений нет. Признаков токсико- аллергической реакции нет (рис. 3, а).

Рис. 3. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала форсированных инстилляций левофлоксацина (а) и левофлоксацина с рибофлавином (б). а — обычное строение переднего отрезка глаза, сеть новообразованных сосудов в верхней трети толщи стромы роговицы; б — обычная структура переднего отрезка глаза, нарушение рядности и толщины эпителия конъюнктивы, отек собственно конъюнктивы.

1.8. ФИ левофлоксацина + рибофлавина попеременно. Строма роговицы не изменена. Мономорфные клетки заднего эпителия в виде непрерывного монослоя равномерно распределены по площади. В одном препарате отмечено нарушение послойного строения на периферии сетчатой оболочки глаза, особенно в наружных отделах. Спазм хориоидальных сосудов (см. рис. 3, б).

1.9. ФИ моксифлоксацина. Передние и задние слои роговицы в пределах нормы, внутренние структуры глаза сохранны (рис. 4, а).

Рис. 4. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала форсированных инстилляций моксифлоксацина (а) и моксифлоксацина с рибофлавином (б). а — передние слои роговицы в пределах нормы; б — сужение угла передней камеры глаза, дилатация сосудов радужки.

1.10. ФИ моксифлоксацина + рибофлавина попеременно: признаков токсико-аллергической реакции нет (см. рис. 4, б).

1.11. ФИ хлоргексидина. Отмечена миграция единичных лейкоцитов из лимбальных сосудов в строму деэпителизированой части роговицы на глубину 1/3 ее толщи, что можно расценить как реакцию лимбальных сосудов на травматизацию роговицы во время удаления эпителия. Эндотелиальный слой сохранен. Угол П.К. без особенностей; 4—5 лейкоцитов в поле зрения у отростков цилиарного тела. Сетчатка не изменена. Несистемный и вполне обратимый характер изменений (рис. 5, а).

Рис. 5. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала форсированных инстилляций хлоргексидина (а) и хлоргексидина с рибофлавином (б). а — небольшая паралимбальная воспалительная инфильтрация стромы роговицы, уменьшение объема цилиарного тела и прилежащей радужки; б — состояние структур угла передней камеры без существенных изменений.

1.12. ФИ хлоргексидина + рибофлавина попеременно: строма роговицы имела нормальное строение, эндотелиальный слой в норме, выход единичных клеток из сосудов во влагу задней камеры, сетчатка сохраняла свое обычное строение (см. рис. 5, б).

1.13. ФИ флуконазола: эпителий в норме, в передней строме роговицы мигрирующие в межпластинчатое пространство единичные лейкоциты, спавшиеся неососуды. Другие отделы глаза без видимых изменений (рис. 6, а).

Рис. 6. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала форсированных инстилляций флуконазола (а) и флуконазола с рибофлавином (б). а — задняя треть стромы сохраняет свою структуру, локальное снижение плотности клеток заднего эпителия; б — прерывистый задний эпителий роговицы, радужка истончена, пигментный эпителий уплощен, в просвете венул нет форменных элементов крови.

1.14. ФИ флуконазола + рибофлавина попеременно: строма без изменений, эпителий и эндотелий сохранны, в углу ПК отдельные лейкоцитарные конгломераты, сосуды цилиарных отростков расширены. Сетчатка структурно также не изменена (см. рис. 6, б).

1.15. ФИ пилоксидина (витабакта): нет видимых изменений в строме, в переднем и заднем эпителии роговицы, вдоль ее задней поверхности конгломерат воспалительных клеток. Вазодилатация сосудов хориоидеи, цилиарного тела и радужки. Экстравазальная инфильтрация лейкоцитов (рис. 7, а).

Рис. 7. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала форсированных инстилляций пилоксидина (а) и пилоксидина с рибофлавином (б). а — выраженная вазодилатация сосудов цилиарного тела и радужки, экссудация в камеры глаза воспалительных клеток; б — десцеметова мембрана практически лишена заднего эпителия, вдоль задней поверхности роговицы сформирована тонкая фиброваскулярная ткань (указано стрелкой).

1.16. ФИ пилоксидина + рибофлавина попеременно: эпителий и строма роговицы в норме. Обращала на себя внимание фиброваскулярная ткань, растущая по задней поверхности роговицы. Источником растущих сосудов являлась увеальная оболочка глаза. Эндотелиальная выстилка представлена не на всем протяжении. Для воспаления фиброваскулярная реакция нехарактерна. Скорее всего, данные изменения — следствие гипоксического шока или токсического действия препарата (см. рис. 7, б).

Морфологическое исследование препаратов 2-й группы (ФИ 1 раз в минуту в течение 1-го часа и 1 раз в 2 ч с ночным перерывом в течение 1 нед): полная эпителизация роговицы наступала через 48 ч после начала эксперимента почти во всех случаях.

2.1. ФИ тобрамицина в течение 1 нед: редуцирующиеся новообразованные лимбальные сосуды (возникшие в ответ на механическую травму роговицы), небольшая лейкоцтарная реакция. Эпителий и эндотелий роговицы без особенностей, сетчатка не изменена (рис. 8, а).

Рис. 8. Гистологические препараты глаз, спустя 1 нед после начала форсированных инстилляций тобрамицина (а) или левофлоксацина (б). а — редуцирующиеся новообразованные сосуды лимба (возникшие как реакция на механическую травму роговицы), выход лейкоцитов из сосудов лимба, эпителий и эндотелий роговицы без особенностей; б — роговичный эпителий имеет обычное строение, отмечается неоваскуляризация в поверхностных слоях стромы роговицы, цилиарные отростки и радужка в норме, хориоидальные сосуды и хориокапилляры отечны, сужены, в спавшемся состоянии.

2.2. ФИ левофлоксацина в течение 1 нед: роговичный эпителий имеет обычное строение, отмечена умеренная неоваскуляризация в поверхностных слоях стромы роговицы. Эндотелий не изменен. Цилиарные отростки и радужка в норме. Хориоидальные сосуды и хориокапилляры сужены, частично в спавшемся состоянии. Сетчатка в норме (см. рис. 8, б).

2.3. ФИ моксифлоксацина в течение 1 нед: эпителий, строма, эндотелий роговицы, сетчатая оболочка без изменений.

2.4. ФИ хлоргексидина в течение 1 нед: признаков воспаления, аллергической реакции и токсического влияния на ткани не выявлено.

2.5. ФИ флуконазола в течение 1 нед: патологических изменений нет.

На основании результатов световой микроскопии серийных срезов тканей глаз крыс, энуклеированных спустя 1 ч после ФИ растворов различных противоинфекционных лекарственных средств (антибиотиков — 0,3 и 1,4% тобрамицина, 0,5% левофлоксацина и 0,5% моксифлоксацина; противогрибкового препарата флуконазола 2 мг/мл; антисептиков — 0,05% пилоксидина (витабакт), 0,025% хлоргексидина) на частично деэпителизированную роговицу (1-я группа), сделаны следующие выводы:

1. При Ф.И. 0,5% левофлоксацина в течение 1 ч каждые 5 мин в тканях-мишенях видимых структурных изменений не обнаружено. При Ф.И. в течение 1 ч препаратов 0,3% тобрамицина, моксифлоксацина изменения ограничивались незначительным отеком поверхностного эпителия конъюнктивы и роговицы. Также отмечали небольшой отек деэпителизированных участков стромы вследствие отсутствия дегидратирующей функции эпителия. Данные изменения являются полностью обратимыми. В эндотелии патологических изменений не найдено.

Наиболее выраженные и необратимые изменения были отмечены при ФИ на роговицы крыс препаратов «усиленного» 1,4% тобрамицина и пилоксидина уже через 1 ч после Ф.И. При том что видимых изменений в эпителии и строме роговице не было, отмечали потерю клеток эндотелия роговицы (около 40%), что отражает токсическое действие вышеуказанных препаратов. Инстилляции пилоксидина индуцировали образование фиброваскулярной ткани вдоль задней поверхности роговицы.

2. Спустя 1 нед после начала ФИ (каждые 2 ч с ночным перерывом) растворов 0,3% тобрамицина, 0,5% левофлоксацина, 0,5% моксифлоксацина, 0,025% хлоргексидина и 2 мг/мл флуконазола на частично деэпителизированную роговицу (2-я группа) токсических изменений в тканях переднего отрезка глаза также не было отмечено.

На двух препаратах после ФИ левофлоксацина и 0,3% тобрамицина в поверхностной строме были обнаружены малочисленные новообразованные сосуды, возникшие, возможно, в результате реакции на механическую травму (деэпителизацию) роговицы. В случае применения 0,3% тобрамицина за сутки сосуды, судя по их состоянию, успевали запустеть. Влияние левофлоксацина 0,5% привело к некоторому сужению хориоидальных сосудов и хориокапилляров, небольшому отеку нейроэпителия. Все данные изменения являются обратимыми.

По данным литературы, ФИ растворов противомикробных лекарственных средств создают и поддерживают стабильно высокую терапевтическую концентрацию вещества в роговице и влаге передней камеры, что позволяет достичь большего терапевтического эффекта по сравнению с субъконъюнктивальными и парабульбарными инъекциями тех же препаратов. ФИ показывают доказанную клиническую эффективность и входят в алгоритмы лечения гнойных язв роговицы и гнойных кератитов.

Данная экспериментальная работа, основной целью которой было изучение влияния на роговицу и другие ткани глаза ФИ растворов различных противоинфекционных средств, показала отсутствие токсических эффектов и безопасность ФИ глазных капель 0,3% тобрамицина, 0,5% левофлоксацина и 0,5% моксифлоксацина, раствора флуконазола 2 мг/мл (off-label) и антисептика хлоргексидина 0,025%. Исключением явились растворы «усиленного» 1,4% тобрамицина и пилоксидина (витабакта), вызвавшие снижение плотности клеток заднего эпителия роговицы и образование фиброваскулярной ткани в передней камере глаза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.К.

Сбор и обработка материала: О.С., Е.К., Ф.А., Б.Я.

Статистическая обработка данных: О.С., Б.Я.

Написание текста: Е.К., О.С., А.Ф., Б.Я.

Редактирование: Е.К., А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Каспарова Евгения Аркадьевна — канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела патологии роговицы; e-mail: kasparova_jane@mail.ru

Федоров Анатолий Александрович — канд. мед. наук, зав. отд. лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии; https://orcid.org/0000-0002-5661-9502; e-mail: qdn@mail.ru

Ян Бяо — аспирант отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0001-7344-6976; e-mail:411619457@qq.com

Собкова Ольга Игоревна — канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отдела патологии роговицы; e-mail: eovinn@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Ян Бяо — e-mail: 411619457@qq.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail