Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Тарасова Н.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Милаш С.В.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Проскурина О.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062, Российская Федерация

Маркосян Г.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Влияние различных средств коррекции миопии на периферическую рефракцию в зависимости от направления взора

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(4): 60-69

Просмотров : 19

Загрузок :

Как цитировать

Тарутта Е. П., Тарасова Н. А., Милаш С. В., Проскурина О. В., Маркосян Г. А. Влияние различных средств коррекции миопии на периферическую рефракцию в зависимости от направления взора. Вестник офтальмологии. 2019;135(4):60-69. https://doi.org/10.17116/oftalma201913504160

Авторы:

Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Все авторы (5)

Фундаментальные исследования на моделях животных представили убедительные доказательства важной роли периферии сетчатки в процессе рефрактогенеза [1]. Выявлена возможность с помощью наведенного в периферических отделах оптического дефокуса сетчатки влиять на рост глаза, в том числе локальный [2—5]. Отрицательные линзы наводили гиперметропический дефокус и ускоряли рост глаза. Напротив, собирающие линзы индуцировали миопический дефокус и замедляли рост глаза. Точные механизмы реакции глаза на оптический дефокус до конца не ясны.

В клинической практике не найдено корреляционной зависимости между естественной (следствие формы глаза) периферической рефракцией (ПР) и ростом глаза. Как продольные [6—8], так и поперечные [9] исследования продемонстрировали, что естественный периферический дефокус является следствием роста глаза, а не его причиной. Отечественные и зарубежные исследователи подчеркивают, что тормозить или ускорять рост глаза способен только индуцированный (наведенный различными устройствами, воздействиями, оптическими методами) дефокус нужного знака и величины [8—10]. Именно оптические стратегии профилактики прогрессирования миопии (как в очковом формате, так и в формате контактной коррекции), способные модифицировать ПР, уменьшая периферический гиперметропический дефокус или индуцируя периферическую миопию, показали свою эффективность [11—13]. В связи с этим имеют большое значение изучение и внедрение в практику новых прецизионных методов диагностики периферического дефокуса.

Большинство современных методов измерения ПР предусматривает использование бинокулярного авторефкератометра «открытого поля». «Открытое поле» позволяет измерять ПР на узкий и широкий зрачок, в горизонтальной плоскости [14], в вертикальной [15] и косой [16], в том числе в очках и контактных линзах. Процесс измерения заключается в последовательной фиксации меток или световых диодов, находящихся на различном расстоянии в реальном пространстве с носовой, височной, верхней или нижней стороны от центра, положение метки фиксации взора дозируется, исходя из известного расстояния до объекта фиксации в центре и нужного угла отклонения. Для фиксации меток используют 3 различных способа: 1) с дозированным отклонением взора; 2) с соответствующим поворотом головы, так чтобы фиксировать метку в прямом положении взора; 3) с поворотом прибора при неподвижности головы и глаз обследуемого. В некоторых работах отмечалось, что при отклонении глаза, особенно до 40°, и при длительном наблюдении объекта периферическая рефракция из-за давления век и экстраокулярных мышц имеет сдвиг в сторону миопии по сравнению с измерением в условиях поворота головы или прибора [17]. В сравнительном исследовании, выполненном H. Radhakrishnan и W. Charman в 2008 г., не обнаружено значительной разницы в результатах измерения ПР в интактных глазах при фиксации метки с поворотом глаз или с поворотом головы по крайней мере для угла отклонения до 30° и длительности фиксации меньше 2,5 мин [18]. Совсем иная ситуация может складываться при измерении в условиях оптической коррекции. Различные участки очковой линзы могут попадать в зону измерения в зависимости от выбранного метода (рис. 1),

Рис. 1. Периферическая дефокусировка при прямом направлении (а) и при отклонении взора (б) без очков и в очках.
в свою очередь движения глаза могут вызывать смещение (децентрацию) контактной линзы.

Цель исследования — методом внеосевой (off axis) рефрактометрии оценить периферический дефокус миопических глаз в разных средствах коррекции и при различном направлении взора.

Материал и методы

Обследовано 128 пациентов (256 глаз) в возрасте 8—14 лет (в среднем 11,07±1,39 года) с миопией различной степени (в среднем (–)3,57±1,27 дптр). Всем пациентам измеряли ПР без коррекции, затем в перифокальных очках (ПФО) (34 пациента, 68 глаз), в монофокальных очках (МФО) (22 пациента, 44 глаза), прогрессивных очках (ПО) (18 пациентов, 36 глаз), монофокальных мягких контактных линзах (МКЛ) (21 пациент, 42 глаза) и после ортокератологического воздействия (33 пациента, 66 глаз).

Периферическую рефракцию (ПР) определяли с помощью бинокулярного авторефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co., Ltd», Япония). Для дозированного отклонения взора сконструирована насадка, которая крепится к штативу прибора на расстоянии 50 см от глаз пациента. На насадке нанесены 4 метки для фиксации взора в положении 15° и 30° к носу и к виску и 2 метки в 15° кверху и книзу от центрального положения (рис. 2).

Рис. 2. Исследование периферической рефракции с помощью авторефкератометра «открытого поля» в горизонтальном и вертикальном поле при различном направлении взора.
Расстояние в сантиметрах рассчитано по таблицам Брадиса на основании известной длины одного катета (50 см) и нужного угла отклонения. Исследование проводили в условиях циклоплегии. Сначала определяли рефракцию при взгляде прямо, затем последовательно при фиксации каждой метки. При взгляде к носу измеряется рефракция в носовой периферии сетчатки, при взгляде к виску — в височной. В каждой позиции высчитывали сферический эквивалент рефракции. Для вычисления периферического дефокуса из величины периферического сферэквивалента вычитали значение центральной (осевой) рефракции с учетом ее знака (то есть получали алгебраическую разность, например (–)4,0—(–)5,0=(+)1,0 — гиперметропический дефокус). Все исследования проводили дважды с отклонением взора при прямом положении головы и с поворотом головы при прямом направлении взора (чтобы сохранить существующую в естественных условиях при взгляде вдаль ситуацию наведенного оптическими средствами периферического дефокуса).

Результаты

Результаты исследований представлены в табл. 1—5Как видно из таблиц, без коррекции у всех детей с миопией средней степени (в среднем (–)3,57±0,27 дптр) во всех исследованных зонах сетчатки формировался гиперметропический дефокус. Величина его, как правило, была наибольшей на крайней носовой периферии сетчатки (N30°). При этом очевидно, что величина дефокуса в каждой исследованной зоне была одинаковой как при отклонении взора, так и при взгляде прямо с поворотом головы (р>0,05) и составила в среднем по всем группам и всем меридианам (+)0,64±0,06 дптр.

В МФО с полной коррекцией также во всех исследованных зонах, включая 15° кверху и книзу, сохранялся гиперметропический дефокус как при прямом направлении взора, так и при его отклонении (см. табл. 1).

Таблица 1. Показатели относительной периферической рефракции (в дптр) у детей без коррекции и в монофокальных очках при различном направлении взора (М±m)
Полученные значения дефокуса во всех зонах, кроме Т15°, достоверно различались в зависимости от направления взора. В Т30° и N15° в МФО гиперметропический дефокус был в 1,9—3 раза выше при отклонении взора, в зоне N30° — в 1,2 раза выше при взгляде прямо и только в зоне N15° различий не было (0,14±0,03 и 0,13±0,01 дптр соответственно).

При отклонении взора исходный (без коррекции) гиперметропический дефокус увеличивался в 1,6—2,7 раза в зонах Т30° и N15°, перешел из слабомиопического в гиперметропический в Т15° и только в зоне N30° уменьшился в 1,3 раза. При прямом направлении взора гиперметропический дефокус увеличился в 1,4 раза в зоне Т30°, перешел из слабомиопического в гиперметропический в Т15°, уменьшился в 2 раза в N15° и не изменился в N30°. Средняя величина дефокуса по всем исследованным меридианам при всех направлениях взора в МФО составила (+)0,63±0,06 дптр (без коррекции — (+)0,45±0,05 дптр).

В ПО (с полной коррекцией вдаль) при взгляде вправо—влево гиперметропический дефокус увеличивался во всех зонах: в N15° — в 2,4 раза, в Т15° — в 3 раза, в Т30° — в 40 раз, в N30° — в 1,2 раза (см. табл. 2).

Таблица 2. Показатели относительной периферической рефракции (в дптр) у детей без коррекции и в прогрессивных очках при различном направлении взора (М±m)

При взгляде прямо в зонах Т15°, N15° и N30°гиперметропический дефокус увеличивался в меньшей степени, чем при отклонении взора (в 2,1, 2,1 и 1,3 раза соответственно), а на крайней височной периферии (Т30°) формировался значительный миопический дефокус, в среднем (–)0,48±0,05 дптр. Миопический дефокус формировался и в вертикальном меридиане: при взгляде кверху (–)0,23±0,02 дптр, при взгляде книзу — (–)0,64±0,06 дптр. Разница показателей дефокуса при различном направлении взора в ПО оказалась не столь значительна, как в МФО. В среднем по всем зонам гиперметропический дефокус в ПО был в 1,6 раза выше при отклонении взора, чем при взгляде прямо (0,84±0,08 и 0,53±0,05 дптр соответственно). Средняя величина дефокуса по всем меридианам и направлениям взора составила в ПО 0,46±0,05 дптр (без коррекции — (+)0,37±0,04 дптр).

В монофокальных МКЛ гиперметропический дефокус присутствует во всех исследованных зонах горизонтального и вертикального меридианов (см. табл. 3).

Таблица 3. Показатели относительной периферической рефракции (в дптр) у детей без коррекции и в МКЛ при различном направлении взора (М±m)

При отклонении взора он увеличивался по сравнению с исходным (т.е. без коррекции) более значительно на ближней периферии (в 6,1 раза в Т15° и в 1,9 раза в N15°), чем на дальней (в 1,1 раза в Т30°и в 1,2 раза в N30°). При взгляде прямо на ближней периферии гиперметропический дефокус также увеличивался (в Т15° в 3 раза, в N15° в 2 раза), в зоне N30 — незначительно (в 1,3 раза), а в зоне Т30° уменьшался в среднем в 2 раза. Этот эффект был получен за счет значительного миопического астигматизма, формирующегося у многих пациентов в крайней височной половине сетчатки, очевидно, вследствие действия края МКЛ, а также ее смещения. За исключением этой зоны (Т30°), величина дефокуса в обычных МКЛ практически не изменялась при изменении направления взора (см. табл. 3). Средняя величина гиперметропического дефокуса в МКЛ по всем исследованным меридианам и при всех направлениях взора составила 0,97±0,11 дптр (без коррекции — (+)0,6±0,06 дптр).

В ПФО (Перифокал-М) (см. табл. 4)

Таблица 4. Показатели относительной периферической рефракции (в дптр) у детей без коррекции и в ПФО (Перифокал-М) при различном направлении взора (М±m) Примечание. * — р≤0,05 — статистически значимо относительно показателей без коррекции.
во всех исследованных зонах исходный гиперметропический дефокус уменьшался или переходил в миопический.

Так, при отклонении взора к виску в Т15° возникает слабомиопический дефокус ((–)0,01±0,01 дптр), в Т30° в 4,6 раза уменьшается гиперметропический. При взгляде к носу в N15° формируется миопический дефокус ((–)0,18±0,02 дптр), а в N30° в 1,4 раза уменьшается гиперметропический. При взгляде кверху и книзу формируется ощутимый миопический дефокус ((–)0,31±0,03 и (–)0,41±0,04 дптр соответственно). При прямом направлении взора миопический дефокус формируется во всех зонах (в Т30° (–)0,44±0,03, в Т15° (–)0,05±0,01, в N15° — 0,25±0,04 дптр), кроме N30, где величина исходного гиперметропического дефокуса уменьшается в 4,6 раза. Таким образом, при любом направлении взора заявленные конструктивные особенности очковых линз Перифокал-М уменьшают гиперметропический дефокус и в 7 из 10 исследованных зон формируют периферическую миопию. Этот эффект был больше при взгляде прямо, чем в стороны: средняя величина остаточного наведенного дефокуса в ПФО в первом случае составила (–)0,09±0,02 дптр, во втором — (+)0,37±0,04 дптр. Средняя величина дефокуса в ПФО во всех меридианах и при всех направлениях взора составила (+)0,04±0,01 дптр, т. е. была практически эмметропической (без коррекции — (+)0,87±0,08 дптр).

Еще более выраженный эффект коррекции периферической гиперметропии отмечен у тех, кто пользовался ночными ортокератологическими линзами (ОК-линзами) (см. табл. 5).

Таблица 5. Показатели относительной периферической рефракции (в дптр) у детей без коррекции и на фоне ОКЛ при различном направлении взора (М±m)

На фоне ОКЛ значительный миопический дефокус формировался по всему горизонтальному и вертикальному меридиану при любом направлении взора. Его величина больше в 15° от центра ((–)5,75±0,6 дптр в Т15°, (–)6,1±0,6 дптр в N15°, (–)6,3 дптр вверху и (–)6,3 дптр внизу при отклонении взора; (–)5,8±0,6 дптр в Т15° и (–)6,8±0,7 дптр в N15° при взгляде прямо) и уменьшался к периферии: (–)3,15±0,3 дптр в Т30° и (–)3,7±0,4 дптр в N30° при взгляде в стороны и (–)2,75±0,3 дптр в Т30° и (–)3,3±0,3 дптр в N30° при взгляде прямо. При этом величина дефокуса в горизонтальном меридиане не различалась при разном направлении взора и составила в среднем (–)4,7±0,51 дптр при взгляде в стороны и (–)4,7±0,52 дптр при взгляде прямо. Усредненная величина наведенного ОК-линзами дефокуса по всем исследованным меридианам и направлениям взора составила (–)5,0±0,58 дптр (без коррекции — (+)0,9±0,09 дптр).

Нам представляется интересным сравнить величину наведенного различными оптическими средствами дефокуса и скорость прогрессирования миопии на фоне их ношения.

С этой целью мы провели сравнительный анализ прогрессирования близорукости в МКЛ, МФО, ПО, ПФО и на фоне ОКЛ по данным литературы последних лет. Собранные данные представлены в табл. 6 [13,

Таблица 6. Прогрессирование миопии у детей на фоне применения различных средств коррекции (сводные данные)
19—23]. Учитывая тот факт, что у пользующихся ОК-линзами оценивать прогрессирование миопии можно только по динамике длины переднезадней оси (ПЗО), результаты ношения всех перечисленных средств коррекции оценивались по двум показателям — динамики рефракции и длины ПЗО (последнее в табл. 6 отмечено значком).

При анализе табл. 6 обращает на себя внимание несовпадение динамики рефракции по данным рефрактометрии и в пересчете из длины ПЗО (из расчета 1 мм длины ПЗО=3,0 дптр). Практически у всех авторов увеличение ПЗО в той или иной степени опережает увеличение рефракции. На наш взгляд, это объясняется тем, что рост глаза у детей отчасти компенсируется действием так называемых эмметропизирующих факторов: уплощением хрусталика, углублением передней камеры, отодвиганием кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы, что в итоге приближает фокусную точку к сетчатке и уменьшает миопическую погрешность рефракции [24]. Со временем, когда перечисленные компенсаторные механизмы исчерпываются, прогрессирование миопии становится более явным, и может даже наступить «скачок рефракции». Очевидно, для более объективной и точной оценки скорости прогрессирования близорукости и оценки эффективности различных лечебных мероприятий оптимальным является контроль ПЗО.

В табл. 7 мы

Таблица 7. Периферический дефокус и скорость прогрессирования миопии на фоне различных средств коррекции (сводные данные)
представляем выбранные из табл. 6 величины среднего годового градиента прогрессирования миопии (ГГП), рассчитанного из динамики длины ПЗО, на фоне разных средств коррекции и в контрольной группе, по данным разных авторов. В графу «контрольная группа» мы поместили также среднюю величину дефокуса в некорригированных глазах детей с миопией от (–)1,0 до (–)7,0 (в среднем (–)3,57±1,27 дптр).

Как следует из табл. 7, наибольший миопический дефокус на периферии сетчатки (в зоне 15—30° от центра фовеа) наводят ОК-линзы (в среднем (–)5,0±0,58 дптр). Далее по степени коррекции исходного гиперметропического дефокуса следуют ПФО (см. табл. 7). Наведенная ими периферическая рефракция соответствует относительной эмметропии. Величина ГГП за 5 лет наблюдения у пациентов этих групп была минимальной и практически одинаковой: 0,23—0,28 дптр/год у пациентов группы ОКЛ и 0,26 дптр/год у пациентов группы ПФО. Во всех остальных случаях: без коррекции, в МКЛ, МФО и ПО — на периферии сетчатки наблюдался гиперметропический дефокус, средние значения которого колебались от 0,46 дптр до 1,0 дптр. Скорость прогрессирования миопии в этих группах варьировала от 0,4 до 1,2 дптр/год.

Приведенные данные, на наш взгляд, подтверждают благоприятное влияние устранения гиперметропического и наведения миопического периферического дефокуса на течение миопии у детей. Полученный нами суммарный эмметропический дефокус в ПФО в сочетании с низким темпом прогрессирования миопии заслуживает отдельного комментария. Во-первых, как показано в табл. 4, в большинстве (7 из 10) обследованных зон отмечается миопический дефокус, который при подсчете средней величины нивелирован преимущественно за счет зоны N30°. Во-вторых, полученные нами результаты хорошо согласуются с мнением D. Atchison и соавторов, считающих, что для стабилизации миопии требуется формирование эмметропии или очень слабой гиперметропии на периферии сетчатки [8].

Дальнейшие исследования помогут пролить свет на эту животрепещущую и до конца не ясную проблему.

Выводы

1. Впервые проведено сравнительное исследование периферической рефракции в разных средствах коррекции при различном направлении взора.

2. Профиль периферической рефракции при контактной (ортокератологические линзы, мягкие контактные линзы) коррекции, так же как и в интактных глазах, не зависит от направления взора. При очковой коррекции величина относительного периферического дефокуса различна при взгляде прямо и при отклонении взора.

3. Ортокератологическая коррекция формирует значительный миопический дефокус во всех зонах сетчатки: носовой, височной, верхней и нижней.

4. При коррекции мягкими контактными линзами во всех перечисленных зонах формируется гиперметропический дефокус, причем в 15° к носу и к виску он увеличивается в 2—3 раза по сравнению с состоянием без коррекции.

Только при высокой миопии на крайней височной периферии (Т30°) в мягких контактных линзах возникает в среднем миопический дефокус — за счет индуцированного линзой значительного миопического астигматизма.

5. В монофокальных очках во всех зонах формируется гиперметропический дефокус. Его величина больше при отклонении взора, когда дефокус увеличивается в несколько раз по сравнению с исходным, и несколько меньше при взгляде прямо. В последнем случае в носовой половине сетчатки (N15°) величина гиперметропического дефокуса в 2 раза меньше исходной.

6. В прогрессивных очках при отклонении взора и к виску, и к носу во всех зонах формируется гиперметропический дефокус значительно большей, чем без коррекции, величины. Только при взгляде кверху и особенно книзу формируется миопический дефокус. При взгляде прямо на крайней височной периферии сетчатки (Т30°) возникает миопический дефокус, во всех остальных зонах — гиперметропический большей, чем без очков, величины.

7. В перифокальных очках при взгляде прямо во всех зонах, кроме N 30°, формируется миопический дефокус; в N30° остается гиперметропический, но его величина в 4,6 раза меньше, чем до коррекции. При отклонении взора на средней носовой, височной, а также верхней и нижней периферии формируется миопический дефокус. В зонах Т30° и N30° сохраняется гиперметропический, но его величина в 1,5—3 раза меньше, чем без очков.

8. Устранение оптическими средствами гиперметропического и формирование миопического дефокуса согласуется с наименьшими темпами прогрессирования миопии. Наибольший тормозящий эффект на прогрессирование оказывают ортокератологические линзы (годичный градиент прогрессирования равен 0,28 дптр/год) и перифокальные очки (годичный градиент прогрессирования равен 0,28 дптр/год), что коррелирует с наиболее выраженным исправлением существующего в близоруких глазах гиперметропического дефокуса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материала: Н.Т., С.М., Г. М., О.П.

Статистическая обработка данных: Н.Т., С.М.

Написание текста: Н.Т., С.М.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарутта Е.П. — д.м.н., проф., начальник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-8864-4518

Тарасова Н.А. — к.м.н., старший научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-3164-4306

Милаш С.В. — научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-3553-9896

Проскурина О.В. — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-2496-2533

Маркосян Г.А. — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-2841-6396

Автор, ответственный за переписку: Тарасова Наталья Алексеевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; https://orcid.org/0000-0002-3164-4306; e-mail: tar221@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail