Как известно, чувствительная иннервация роговицы осуществляется имеющими радиальное направление длинными цилиарными нервами (глазная ветвь тройничного нерва). Нервные волокна расположены в средней и, в основном, в верхней трети роговицы, проникают через боуменову мембрану и формируют субэпителиальное и суббазальное сплетения в центральной зоне. Различают «толстые» миелиновые А-волокна (на периферии) и безмиелиновые более тонкие С-волокна. Нервные волокна роговицы (НВР) обеспечивают не только чувствительность, но и трофическую функцию.

Исследования, касающиеся оценки потенциальных изменений НВР с помощью конфокальной микроскопии после эксимерлазерных кераторефракционных вмешательств, были инициированы широким клиническим применением фоторефракционной кератэктомии (ФРК), предполагающей абляцию поверхностных слоев роговицы в центральной зоне. В первых работах с помощью конфокальной микроскопии было выявлено, что в среднем через 8 мес после ФРК регенерация субэпителиального нервного сплетения казалась завершенной, но первоначальная структура нервов не восстанавливалась, присутствовало аномальное ветвление и добавочные тонкие нервные волокна [1, 2].

T. Linna и T. Tervo [3] обследовали 10 глаз в сроки от 7 дней до 3 лет после ФРК. Через 1 нед после ФРК в 2 случаях были выявлены тонкие нервные волокна, а через 1 мес в 3 — субэпителиальные нервы. Через 1,5—2 года после вмешательства в 2 глазах не удалось визуализировать субэпителиальные и суббазальные нервы из-за помутнения роговицы (так называемый «haze»), а через 3 года в одном случае в роговице были обнаружены субэпителиальные и суббазальные нервы, которые, однако, структурно отличались от нормальных.

B. Frueh и соавт. [4] в отдаленные (до 1 года) сроки после ФРК в ряде случаев отметили невозможность визуализации НВР, объясняя этот факт, с одной стороны, возможным отсутствием нервного сплетения, а с другой — эффектом гиперрефлективности центральной зоны роговицы из-за наличия «haze». В то же время M. Böhnke и соавт. [5] в отдаленные (до 3,5 года) сроки после ФРК выявили наличие субэпителиального нервного сплетения.

T. Møller-Pedersen и соавт. [6] через 1 мес после ФРК в 53% случаев отметили наличие тонких НВР в области эпителиально-стромального интерфейса, что указывало на начало реиннервации.

Первые попытки количественной оценки суббазального нервного сплетения после ФРК были предприняты I. Tuominen и соавт. [7]. Через 3 мес после операции в 18 роговицах в среднем визуализировали 2,1±1,4 регенерирующих пучка НВР. При этом корреляции между количеством нервов и глубиной абляции обнаружено не было.

J. Moilanen и соавт. [8] впервые оценили плотность и морфологическое строение суббазального нервного сплетения в среднем через 6 лет после ФРК. Количество длинных (≥200 мкм) суббазальных НВР в среднем составляло 4,2±2, в то время как в контрольной группе — 4,9±1,1. В 36% случаев были выявлены 1 или 2 длинных пучка волокон, а в 71% случаев отмечен типичный рисунок ветвления суббазального нервного сплетения, но первоначальная картина иннервации роговицы не восстанавливалась, также отмечалась сниженная плотность пучков суббазальных нервных волокон.

В настоящее время технология LASIK остается наиболее массовой эксимерлазерной кераторефракционной операцией. Потенциальная возможность повреждения НВР при применении этого метода может быть связана не только с элементом лазерной абляции роговицы, но и с механическим пересечением нервов в результате формирования роговичного лоскута микрокератомом. В результате гистохимических исследований установлено, что регенерирующие НВР появляются из срезанных стромальных нервов и способствуют образованию новых пучков суббазальных нервных волокон и интраэпителиальных нервных окончаний [9, 10].

J. Erie и соавт. [11, 12] проанализировали состояние НВР (количество, плотность и ориентацию) в центральной зоне роговицы до и в различные сроки после ФРК и LASIK. Через 1 мес после ФРК плотность пучков суббазальных волокон уменьшалась на 98% и оставалась сниженной на 87, 75 и 60% через 3, 6 и 12 мес соответственно. Через 2 года значение плотности существенно не отличалось от предоперационного и оставалось неизменным через 3 и 5 лет, но волокна были тоньше и извилистее. Через 3—6 мес после ФРК регенерированные пучки суббазальных нервных волокон имели косо-горизонтальную ориентацию по сравнению с дооперационной вертикальной. Через 12 мес вертикальная ориентация восстанавливалась и оставалась неизменной через 2 и 3 года. Количество стромальных пучков не изменялось на протяжении всего периода наблюдения, однако, передние стромальные волокна к 6 мес наблюдений прорастали в суббазальную область. В процессе наблюдений количество глаз с этой специфической нервной реорганизацией увеличивалось и составило 68% через 3 года, что, возможно, объясняется незавершенностью процесса ремоделирования иннервации. Подобное ремоделирование описано в эксперименте на глазах кроликов, имеющих схожую сенсорную иннервацию роговицы [13—15]. После LASIK плотность суббазального нервного сплетения была снижена на 51, 35, 34 и 24% через 1, 2, 3 и 5 лет соответственно. Не было обнаружено корреляции между глубиной абляции и плотностью суббазального нервного сплетения. При этом восстановление плотности суббазального нервного сплетения в центральной зоне роговицы после LASIK происходило медленнее, чем после ФРК.

S. Lee и соавт. [16] через 6 мес после LASIK и LASEK (модификация ФРК, которая была разработана для уменьшения болевого синдрома и частоты возникновения «haze» в послеоперационном периоде) обнаружили регенерированные суббазальные нервные волокна, но их плотность была значительно ниже после LASIK. Более быструю реиннервацию наблюдали после LASEK. Напротив, T. Darwish и соавт. [17], несмотря на технологические различия LASIK и LASEK, не выявили значимой разницы в структуре и сроках восстановления НВР. Через 1, 3 и 6 мес суббазальные волокна были визуализированы в 69, 80, 10% и 55, 83, 100% случаев после LASIK и LASEK соответственно. Через 1 мес после указанных вмешательств плотность ветвей НВР, длина и ширина нервного волокна значительно уменьшились, эти изменения сохранялись и через 6 мес после вмешательства. Значительно менее извилистыми нервные волокна были через 1—3 мес после LASEK.

T. Kauffmann и соавт. [2] отмечают появление в центре роговицы едва заметных регенерированных субэпителиальных нервных волокон через 6 мес после LASIK, измененная структура нервов сохранялась в течение года наблюдений. В то же время T. Linna и соавт. [18] удалось обнаружить длинные пучки суббазальных нервных волокон в центральной зоне роговицы только через 1—2 года после LASIK. При этом в височной области подобные пучки отмечены через 3 мес после вмешательства, в то время как в области ножки роговичного лоскута — через 2—4 ч, что говорит о сохранности иннервации в этой зоне роговицы. В другом исследовании L. Hu и соавт. [19] через 1—3 мес после LASIK не выявили значительных изменений в плотности суббазального нервного сплетения в центральной зоне роговицы, в то время как плотность нервов в височной и носовой областях увеличивалась. Кроме этого, выявлена отрицательная корреляция между глубиной абляции и плотностью суббазального нервного сплетения в носовой области роговицы через 1 мес. Вновь образованные НВР были извилистыми и неупорядоченными.

S. Deng и соавт. [20] проанализировали регенераторную способность суббазальных НВР после LASIK и суббоуменового кератомилеза (sub-bowman keratomileusis — SBK) на основе балльной системы оценки. Наличие НВР в центральной зоне роговицы диаметром 3 мм, в области 3—6 мм от центра роговицы и по краю роговичного лоскута оценивали в 3, 2 и 1 балл соответственно, а их отсутствие — в 0 баллов. Через 1 мес после LASIK и SBK 92,3 и 94,2% регенерированных суббазальных НВР соответственно были оценены в 1 балл, а в 3,8% после SBK — в 2 балла. В последнем случае НВР были направлены к центру и выглядели тонкими, ветвящимися и извилистыми. Через 2 мес после применения указанных технологий визуализировали новые суббазальные волокна с большим количеством ветвей, и они были оценены в 2 балла, при этом 12,5% волокон после SBK получили оценку 3 балла. Через 3 мес в области 3—6 мм новые нервные волокна стали длиннее, а 25 и 21,4% волокон после LASIK и SBK соответственно были оценены в 3 балла, но плотность регенерированных волокон оставалась значительно меньшей по сравнению с предоперационной. Большая часть регенерированных волокон формировалась из культи суббазальных нервных волокон за пределами области абляции, однако некоторые вновь образованные суббазальные нервные волокна прорастали в роговичный лоскут из стромы роговицы. Авторы пришли к заключению, что увеличение глубины абляции сопровождается более выраженными изменениями НВР в строме и как следствие — замедленным восстановлением суббазального нервного сплетения.

В ряде работ реиннервацию роговицы после LASIK анализировали с учетом степени аметропии [21, 22] (хотя корректнее было бы говорить о зависимости этого показателя от объема абляции). Выявлена зависимость уровня снижения количества и длины пучков суббазальных НВР от степени аметропии: наибольшие изменения этих показателей имели место после коррекции миопии и гиперметропии высокой степени.

В других исследованиях [23, 24] акцент был сделан на количественной оценке суббазальных НВР в ранние и отдаленные (от 1 нед до 3 лет) сроки после LASIK. Через 1 нед после операции количество пучков суббазальных волокон уменьшилось более чем на 90% по сравнению с дооперационными значениями. Через 6 и 12 мес количество пучков увеличивалось, но при этом составляло менее половины от дооперационных значений. К 2 годам наблюдений число и плотность суббазальных нервных волокон почти достигли дооперационных значений. В течение 3-го года наблюдений эти показатели снова уменьшались, и через 3 года число суббазальных волокон составляло менее 60% от дооперационного значения. Ориентация регенерированных суббазальных нервных волокон оставалась преимущественно вертикальной. Корреляции между глубиной абляции и изменением НВР выявлено не было.

Следующая серия исследований была инициирована внедрением в клиническую практику фемтосекундной (так называемый FS-LASIK) технологии формирования роговичного лоскута. В исследовании S. Patel и соавт. [25] оценивали состояние НВР после формирования роговичного лоскута на парных глазах с помощью микрокератома и фемтолазера. Независимо от способа формирования роговичного лоскута плотность суббазального нервного сплетения оставалась сниженной в течение 1-го года, а через 3 года этот показатель не отличался от предоперационного. По другим данным [26], после FS-LASIK волокна суббазального нервного сплетения через 3 мес определялись у 50% пациентов, а через 1 год — у 95% пациентов, после традиционной технологии LАSІК в эти же сроки — у 40 и 90% пациентов соответственно. В другом подобном исследовании [27] через 7 дней и 2 мес после операций пучки суббазальных нервных волокон не визуализировались, а через 6 мес наблюдали отдельные регенерированные пучки. Однако количественный анализ данных не проводили.

Последующее совершенствование кераторефракционных лазерных технологий связано с внедрением в клиническую практику полностью фемтолазерных методов — FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction) и SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) [28—32]. При выполнении данных операций в толще роговицы происходит формирование оптической линзы (лентикулы) с помощью лучей фемтосекундного лазера. Последующее мануальное удаление лентикулы в первом случае выполняется после выкраивания и подъема роговичного лоскута, а во втором — через малый разрез длиной 2—6 мм.

В исследованиях [33, 34] пациентам на одном глазу проводили коррекцию миопии методом FLEx, а на парном — SMILE. Оценивали плотность, извилистость и число нервов, включая все мелкие ветви. Через 3—6 мес после вмешательств менее выраженные изменения НВР имели место после применения технологии SMILE. Кроме того, установлена положительная корреляция между плотностью суббазального нервного сплетения и такими морфологическими характеристиками, как число нервов и извилистость.

Также проводился сравнительный анализ плотности суббазального нервного сплетения после SMILE и FS-LASIK [35, 36]. Так, по данным M. Li, через 1 нед, 1, 3 и 6 мес суббазальные нервные волокна в центральной области роговицы обнаруживали в 100, 93,7, 90,5 и 100% случаев после SMILE и в 15,2 29,4 56,6 и 100% случаев соответственно после FS-LASIK. Снижение плотности суббазального нервного сплетения в первые 3 мес наблюдений было менее выражено при применении технологии SMILE, однако через 6 мес показатели плотности НВР практически не зависели от метода лазерной коррекции.

M. Liu и соавт. [37], напротив, выявили значительное снижение показателя плотности НВР непосредственно после выполнения SMILE, тем не менее через 3 мес этот показатель соответствовал предоперационному уровню.

Вопрос динамического изучения состояния НВР после лазерных кераторефракционных технологий остается актуальным и требует дальнейшего изучения с учетом распространенности рефракционных нарушений, с одной стороны, и предстоящей продолжительности жизни перенесших эти вмешательства пациентов — с другой. Некоторая разноречивость результатов исследований, представленных в данном обзоре, объясняется в определенной степени субъективным характером алгоритма исследования (в частности, необходимостью ручной трассировки нервных волокон) и отсутствием пригодных для статистической обработки объективных количественных показателей оценки НВР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Тюрина Анна Алексеевна — аспирант

e-mail: dr.tyurina@bk.ru

https://orcid.org/0000-0002-2210-130X