Абразивная шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором в лечении рецидивирующей эрозии роговицы

У всех пациентов отмечали быструю реабилитацию после вмешательства и полную ремиссию в течение в среднем 9 мес (минимальный срок 2 мес, максимальный — 22 мес).

У 2 пациентов в 1-е сутки после операции наб-людался отек век, который разрешался на фоне проводимой терапии за 1—2 дня. У 3 пациентов в 1-е сутки зафиксирован отек роговицы, регрессировавший без дополнительной терапии в течение 2—3 дней; 5 (22%) пациентов отмечали дискомфорт, связанный с ношением МКЛ, который проходил после ее снятия. У 1 пациента через 6 мес после лечения возникли периодические жалобы (1—2 раза в 1 мес) на чувство инородного тела в глазу на протяжении всего дня. Каких-либо эпителиальных нарушений, определяемых объективными методами исследования, выявлено не было. Учитывая жалобы, была проведена коррекция терапии — добавлены (местно) кортикостероиды сроком на 3 нед, вновь назначен слезозаменитель катионорм, после чего жалобы не повторялись. Других интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. Используемый в проведенном исследовании любрикант последнего поколения катионорм, созданный по технологии Novasorb на основе катионной эмульсии, эффективно восстанавливал слезную пленку и хорошо переносился больными при длительном применении (на протяжении 6 мес).

Динамику эпителизации роговицы оценивали с помощью биомикроскопии и ОКТ (в 3 случаях с составлением эпителиальной карты роговицы).

Полная эпителизация зоны вмешательства под МКЛ наступала в течение 2—3 дней. В 1 случае эпителиальные карты до и после вмешательства оказались сопоставимы, в 2 случаях были выявлены локальные участки утолщенного эпителия до вмешательства (рис. 3, а),

По данным пробы Норна и теста Ширмера снижение слезопродукции и нестабильность слезной пленки наблюдались в 16 случаях, что могло послужить дополнительным провоцирующим фактором в развитии синдрома РЭР. После назначения слезозаместительной терапии данные показатели были в пределах нормальных значений, тем не менее рецидивы эрозии до оперативного лечения продолжались.

Максимальная корригированная острота зрения после снятия МКЛ во всех случаях была тождественна предоперационной в период ремиссии, а в 5 случаях оказалась выше, предположительно за счет разрешения субклинического отека поверхностных слоев роговицы. Максимальная корригированная средняя острота зрения через 1 нед после АШБМАБ составила 0,8 (минимальная — 0,4; максимальная — 1,0).

По данным кератотопографии клинически значимых индуцированных рефракционных изменений не отмечалось ни в одном случае. Состояние и количество клеток эндотелия, оцененные с помощью зеркальной микроскопии, существенно не менялись.

По результатам проведенного гистологического исследования, на препаратах кадаверной роговицы, где проводилась АШБМАБ в нашей модификации, поверхность боуменовой мембраны была полностью деэпителизирована, гладкая, равномерная по толщине на всем протяжении. Обработка роговицы алмазным бором с большей скоростью и компрессией по сравнению с таковыми при предложенном нами способе приводила к потере боуменовой мембраны и частично поверхностных слоев стромы роговицы.

Следует отметить, что с помощью скребца полностью удалить передний эпителий роговицы вместе с базальной мембраной не представлялось возможным.

По данным СЭМ, о чем мы подробно сообщали ранее [25], при РЭР изменения в структуре роговичного эпителия были выявлены по всей поверхности: характерные ландкартообразные и фестончатые границы клеток, повсеместная пятнистость передней поверхности, контрастированные ядра клеток в разреженной цитоплазме. На отдельных участках структура передней поверхности была рыхлой, межклеточные контакты не визуализировались, а группы клеток образовывали десквамирующиеся пласты. Участки, где под поверхностным слоем обнажался слой, расположенный глубже, демонстрировали, что подобные изменения практически не затрагивали средние слои — взаиморасположение клеток подлежащего слоя было близко к нормальному. Со стороны базального слоя отмечались зоны с отсутствием контрастирования неодимом межклеточных границ. Известно, что при РЭР наблюдается избыток MMП-2 [14—16], который приводит к деструкции коллагена IV — основного вещества базальной мембраны, что и может вызывать ее «размягчение» [25].

Неполноценность базального слоя эпителия и его базальной мембраны, выявленная при СЭМ, подтверждает необходимость тщательного удаления этих слоев в области рецидивов эрозии. Однако важную роль играет сохранность боуменовой мембраны, что, предположительно, позволяет избежать такого послеоперационного осложнения, как хейз роговицы [24]. Данным требованиям отвечает метод АШБМАБ в предложенной нами модификации, что подтверждено результатами проведенного гистологического исследования роговицы кадаверных глаз и клиническими данными.