Новая классификация кератитов и эрозии роговицы

«Офтальмология — наука о глазных болезнях, их лечении и профилактике. Для того чтобы лечить болезнь, нужно ее распознать, чтобы предупредить — нужно воздействовать на причину или условия ее развития. Для глазного врача, как и для любого другого клинициста, распознавание болезни, установление ее диагноза — исходный пункт для всех последующих действий в интересах больного».

М.Л. Краснов и соавт. [1].

Много лет назад М.Л. Краснов писал: «Включая в себя наиболее характерные признаки болезней, их морфологические, патофизиологические и другие особенности, патогенетические взаимосвязи, этиологические и другие факторы, группируя и систематизируя их по определенным признакам и критериям, клинические классификации облегчают ориентирование в многообразии патологических явлений, помогают выбрать наиболее существенное для определения характера болезни, ее диагностики, лечения и прогноза» [1].

Адекватная клиническая классификация, соответствующая своему времени, должна отражать современные взгляды на заболевания, этиопатогенетические механизмы, — следовательно, подразумевать соответствующие последующие направления диагностических и лечебных мероприятий.

Сведения последних десятилетий в российских учебниках и в национальных руководствах представлены компетентно, но фундаментально устарели в разделах, которые касаются воспалительных, дистрофических и дегенеративных заболеваний роговицы и конъюнктивы. По этим данным, включая клинические классификации, продолжают обучать студентов и клинических ординаторов, составляют проверочные тесты, в том числе и для врачей, повышающих квалификацию. В данной статье хотелось подробно обсудить классификацию кератитов и уточнить современную терминологию воспалительных поражений роговицы. В научной литературе классификации могут быть представлены в качестве отдельных структурированных единиц либо указаны в виде оглавления книги.

Эрнест Фукс является одним из самых известных офтальмологов в мире, в том числе из-за ряда глазных заболеваний, носящих его имя (эндотелиальная дистрофия Фукса, поверхностный кератит Фукса и др.). Несколько поколений врачей считают его отцом современной офтальмологии, а его монографию «Учебник офтальмологии», неоднократно переизданную, — библией в своей области медицины.

В конце XIX века Э. Фукс разделил кератиты на две формы — гнойные и негнойные. «Каждый гнойный кератит ассоциируется с деструкцией роговичной ткани, оставляющей после себя стойкое помутнение, которое в большинстве случаев снижает остроту зрения». К числу гнойных кератитов Фукс относил язву, абсцесс роговицы, кератит при лагофтальме, кератомаляцию, нейропаралитический кератит [2]. Следует учитывать, что на момент написания данной монографии не было щелевой лампы, а биомикроскопия стала возможной только после 1911 г.

Удивительно, но термин «гнойные кератиты» до сих пор встречается в отдельных отечественных научных статьях, несмотря на то что он значительно устарел и не отражает этиологии патологического процесса. Так, введенное Фуксом понятие абсцесса роговицы с позиций современной офтальмологии можно считать атавизмом. Опыт лечебной кератопластики говорит о том, что значительные инфекционные инфильтраты роговицы не представляют собой истинные полости, заполненные расплавленным гнойным содержимым, ограниченным сформировавшимися стенками, а значит, не могут именоваться абсцессами.

Аналогично подлежит пересмотру и понятие так называемой ползучей язвы роговицы, которое по инерции сохраняется в некоторых современных руководствах. Возможности биомикроскопии позволяют с высокой точностью исключить наличие подобной клинической формы язвы роговицы.

В 1930-х гг., в том числе у советских офтальмологов, стало распространяться новое, — возможно, актуальное для своего времени, — деление кератитов на экзогенные и эндогенные [3]. Подобная классификация сохранилась в отечественных учебных офтальмологических изданиях до настоящего времени [4, 5], хотя на сегодняшний день к ней есть ряд вопросов. В нынешней интерпретации классификация выглядит следующим образом [4]:

Экзогенные кератиты:

— кератиты бактериального происхождения (кератит диплобациллярный; язва роговицы ползучая);

— акантамебный кератит;

— вирусные кератиты: герпетический кератит; аденовирусный кератит эпидемический;

— грибковые кератиты;

— травматические кератиты: лучевой (радиационный) кератит; кератит мейбомиевый.

Эндогенные кератиты:

— кератиты туберкулезные;

— кератит сифилитический;

— кератит при бруцеллезе;

— кератит при лепре;

— кератит при онхоцеркозе;

— кератиты при гиповитаминозах и авитаминозах;

— нейропаралитический кератит;

— кератит при лагофтальме.

Кератиты неясной этиологии:

— розацеа-кератит;

— краевая дегенерация;

— разъедающая язва Морена;

— рецидивирующая эрозия роговицы;

— язвенный кератит при системных заболеваниях.

Возникает вопрос: на каком основании иммунные процессы в роговице при эпидемическом аденовирусном кератоконъюнктивите, герпесе и дисфункции мейбомиевых желез авторы относят к экзогенным поражениям, а при туберкулезе, сифилисе и т.п. — к эндогенным?

Многое в медицине, в том числе в офтальмологии, за последние десятилетия стало гораздо яснее. Поэтому группа кератитов с «неясной этиологией» становится неправомочной и вводит в заблуждение врачей-офтальмологов. Одно из ведущих современных зарубежных изданий предлагает делить воспалительные заболевания роговицы на инфекционные поражения, интерстициальные кератиты, неинфекционные кератопатии, иммунологические заболевания роговицы, травмы роговицы [5].

Нами предложена следующая классификация кератитов и эрозий роговицы, основанная на современных знаниях об этиологии и патогенезе данных заболеваний.

Кератиты в данной интерпретации делятся на инфекционные, иммунные и связанные с заболеваниями глазной поверхности.

Инфекционные:

— бактериальный;

— вирусный;

— грибковый;

— акантамебный.

Иммунные:

— краевой кератит при заболевании соединительной ткани;

— синдром Съегрена;

— ревматоидный артрит;

— неревматоидные коллагенозы и васкулиты;

— фликтенулярный кератоконъюнктивит;

— краевой стафилококковый кератит;

— иммунные кератиты с инфекционной этиологией;

— розацеа-кератит;

— язва Мурена.

Связанные с заболеваниями глазной поверхности:

— нейротрофическая кератопатия;

— экспозиционная кератопатия;

— нитчатый кератит (тяжелая форма синдрома сухого глаза);

— рецидивирующая эрозия.

Ниже представлены современные определения воспалительных патологических процессов роговицы.

Кератит — воспалительное поражение роговицы различной этиологии, сопровождающееся отеком, инфильтрацией/язвой/эрозией, перикорнеальной/смешанной инъекцией. В большинстве случаев впоследствии формируется помутнение роговицы. Для кератита типичен так называемый роговичный синдром, характеризующийся слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, ощущением инородного тела, болями, изменением чувствительности роговицы, снижением зрительных функций.

Эрозия роговицы — поверхностный дефект роговицы, связанный с локальным отсутствием эпителиального слоя, с разной глубиной распространения при сохранении структурной целостности боуменового слоя.

Язва роговицы — локальное отсутствие эпителия роговицы с частичным лизисом боуменового слоя, стромы, сопровождающееся воспалительной инфильтрацией.

Инфильтрат роговицы — это локальный воспалительный очаг, содержащий активированные кератоциты (роговичные фибробласты), воспалительные клетки, медиаторы воспаления, а также инфекционный агент при соответствующих процессах.

Новая классификация эрозий роговицы

Нерецидивирующие:

— травматические (механические, химические, термические, лучевые);

— инфекционные (вирусные) (нерецидивирующий кератит).

Рецидивирующие:

— инфекционные (вирусные) (рецидивирующий кератит);

— дегенеративные/дистрофические (синдром рецидивирующей эрозии роговицы);

— при буллезной кератопатии/эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.

Персистирующие:

— нейротрофические;

— постожоговые (лимбальная недостаточность);

— связанные с системными заболеваниями.

Представленная новая классификация кератитов и эрозий роговицы, а также введение новых определений для нескольких терминов, характеризующих воспалительное патологическое состояние роговицы, является первым шагом к осознанию необходимости составления новых, современных учебников по офтальмологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.