Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Труфанов С.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Текеева Л.Ю.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Маложен С.А.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Суббот А.М.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Абразивная шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором в лечении рецидивирующей эрозии роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(5): 162-167

Просмотров : 21

Загрузок :

Как цитировать

Мамиконян В. Р., Труфанов С. В., Текеева Л. Ю., Маложен С. А., Суббот А. М., Федоров А. А. Абразивная шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором в лечении рецидивирующей эрозии роговицы. Вестник офтальмологии. 2018;134(5):162-167. https://doi.org/10.17116/oftalma2018134051162

Авторы:

Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Все авторы (6)

Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (РЭР) — заболевание, которое характеризуется периодическим возникновением дефектов эпителия роговой оболочки глаза.

Причиной его могут быть дистрофии и дегенерации передних слоев роговицы [1, 2], провоцирующими факторами принято считать микротравмы [3], дисфункцию мейбомиевых желез [4, 5], сухой кератоконъюнктивит [5—7], сахарный диабет [8], вирус простого герпеса [9—12].

В патогенезе РЭР ключевую роль играют состояние базальной мембраны (передней пограничной пластинки) и ослабление эпителиально-стромальной адгезии. Ультраструктурные изменения, обнаруженные при РЭР, могут включать изменения слоя базальных клеток эпителия, его базальной мембраны, отсутствие или несостоятельность полудесмосом, утрату якорных фибрилл [13]. При этом, по данным литературы, в слезе определяется повышенная концентрация матриксных металлопротеиназ (ММП) [14—16], коллагеназ, липаз, способствующих разрушению базальной мембраны и развитию рецидивирующих эрозий.

Основные клинические симптомы заболевания, такие как боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение, как правило, появляются ночью и могут быть связаны с быстрыми движениями глаз во время сна или случаются при пробуждении в момент быстрого открытия век [13].

Основная цель лечения РЭР, помимо купирования болевых ощущений в острой фазе, — стимуляция реэпителизации и восстановление полноценного эпителиально-стромального «адгезивного комплекса».

Существует широкий спектр лечебных мероприятий, включающий применение любрикантов, препаратов, стимулирующих эпителизацию, «заклеек» глаза, нестероидных и стероидных противовоспалительных лекарственных средств, противовирусное лечение [10—12], использование аутологичной сыворотки, ботулотоксина, индуцирующего птоз, прием ингибиторов ММП внутрь [14, 17], применение контактных линз (КЛ) длительного ношения, а при особо упорном течении — ряда хирургических манипуляций. Известные хирургические методы, такие как передняя стромальная пункция инсулиновой иглой [18] или с помощью неодимового YAG-лазера [19, 20], эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия [11, 21, 22], удаление эпителия стерильной губкой или лезвием, в особо тяжелых случаях — покрытие роговицы амниотической мембраной или эпикератотрансплантатом [23], сопряжены с целым рядом осложнений либо недостаточно эффективны, а метод абразивной шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором (АШБМАБ) [24] недостаточно изучен.

Цель работы — изучить эффективность АШБМАБ в лечении синдрома РЭР.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 22 пациента (22 глаза) — 11 (50%) мужчин и 11 (50%) женщин в возрасте 20—56 лет (средний возраст 33 года). У всех пациентов был диагностирован синдром РЭР. У 9 (40%) пациентов в анамнезе была микротравма (ногтем, веткой дерева, листом бумаги и пр.), у 13 (60%) пациентов какого-либо явного провоцирующего фактора выявлено не было.

Все пациенты получали консервативную терапию либо с временным положительным эффектом (любриканты, ингибиторы ММП внутрь, противовирусное лечение), либо без существенного успеха. Рецидивы повторялись с разной частотой.

Всем участникам исследования было проведено офтальмологическое обследование, включавшее в себя визометрию, биомикроскопию, тест Ширмера, пробу Норна, пневмотонометрию с помощью метода двунаправленной аппланации роговицы, ОКТ роговицы (в 3 случаях с составлением эпителиальной карты), определение плотности эндотелиальных клеток при помощи зеркальной микроскопии, исследование соскоба с конъюнктивы и крови на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов (МФА). Пациентов с герпетическими кератитами в исследование не включали. Также всем пациентам проводили фоторегистрацию переднего отрезка глаза с помощью фотощелевой лампы до и после операции. Преломляющую силу роговицы оценивали с использованием кератотопографа Pentacam. Максимальная корригированная средняя острота зрения во время рецидива составляла 0,1 (минимальная — 0,05; максимальная — 0,3), в период ремиссии — 0,75 (минимальная — 0,3; максимальная — 1,0). При биомикроскопии в большинстве случаев (55%) не визуализировался эрозивный дефект, однако наблюдались разной степени выраженности изменения, характерные для дистрофии передних слоев роговицы, — точечные, микрокистные, картообразные, линейные (в виде отпечатка пальца).

При биомикроскопии наличие зоны эрозии было выявлено в 6 (27%) случаях, видимые изменения полностью отсутствовали в 4 (18%) наблюдениях. При отсутствии видимых изменений проводили пробу со смещением эпителия микротупфером, подтверждающую наличие зоны неполной адгезии эпителия к строме. Проба оказалась положительной во всех случаях.

В условиях операционной 20 пациентам в межрецидивный период, 2 — на фоне обострения (учитывая выраженность жалоб) была проведена АШБМАБ следующим образом. После местной анестезии 0,5% раствором проксиметакаина устанавливали векорасширитель. Обрабатывали глазную поверхность 0,5% раствором бетадина. Зона неполной адгезии эпителия с подлежащей боуменовой мембраной была визуализирована при помощи микротупфера (рис. 1),

Рис. 1. Зона неполной адгезии эпителия к подлежащей боуменовой мембране, определенная микротупфером.
и размер ее во всех случаях оказался больше размера, определяемого при биомикроскопии предшествующего эрозивного дефекта (в случае его наличия). С помощью пинцета и ножниц эпителиальный пласт удаляли и отправляли на исследование — сканирующую электронную микроскопию (СЭМ). Всю обнаженную поверхность боуменовой мембраны обрабатывали алмазным бором диаметром 1 мм на низкой мощности с минимальной компрессией на роговицу в двух взаимно перпендикулярных направлениях (рис. 2).
Рис. 2. Поверхность боуменовой мембраны, обработанная алмазным бором диаметром 1 мм. Границы зоны подвижного эпителия отмечены фломастером.
Обработанную поверхность обильно орошали сбалансированным физиологическим раствором для удаления клеточного детрита. Затем на роговицу надевали мягкую КЛ (МКЛ) с бандажной целью и проводили местную антибактериальную терапию. Послеоперационное лечение включало в себя применение стероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов в течение 1—2 нед. Также всем пациентам на 6 мес назначали современный высокотехнологичный препарат искусственной слезы последнего поколения катионорм, во многом воспроизводящий физиологию естественной слезы, не содержащий консервантов, что позволяет применять его длительное время без побочных эффектов.

В послеоперационном периоде исследовали динамику эпителизации роговой оболочки путем биомикроскопии и ОКТ. Время ношения МКЛ после операции составило 1—3 нед и определялось в индивидуальном порядке в зависимости от динамики эпителизации и полноценности вновь образованного эпителия.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов отмечали быструю реабилитацию после вмешательства и полную ремиссию в течение в среднем 9 мес (минимальный срок 2 мес, максимальный — 22 мес).

У 2 пациентов в 1-е сутки после операции наб-людался отек век, который разрешался на фоне проводимой терапии за 1—2 дня. У 3 пациентов в 1-е сутки зафиксирован отек роговицы, регрессировавший без дополнительной терапии в течение 2—3 дней; 5 (22%) пациентов отмечали дискомфорт, связанный с ношением МКЛ, который проходил после ее снятия. У 1 пациента через 6 мес после лечения возникли периодические жалобы (1—2 раза в 1 мес) на чувство инородного тела в глазу на протяжении всего дня. Каких-либо эпителиальных нарушений, определяемых объективными методами исследования, выявлено не было. Учитывая жалобы, была проведена коррекция терапии — добавлены (местно) кортикостероиды сроком на 3 нед, вновь назначен слезозаменитель катионорм, после чего жалобы не повторялись. Других интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. Используемый в проведенном исследовании любрикант последнего поколения катионорм, созданный по технологии Novasorb на основе катионной эмульсии, эффективно восстанавливал слезную пленку и хорошо переносился больными при длительном применении (на протяжении 6 мес).

Динамику эпителизации роговицы оценивали с помощью биомикроскопии и ОКТ (в 3 случаях с составлением эпителиальной карты роговицы).

Полная эпителизация зоны вмешательства под МКЛ наступала в течение 2—3 дней. В 1 случае эпителиальные карты до и после вмешательства оказались сопоставимы, в 2 случаях были выявлены локальные участки утолщенного эпителия до вмешательства (рис. 3, а),

Рис. 3. Результат ОКТ с составлением эпителиальной карты. а — до вмешательства, визуализируется локальный участок утолщенного эпителия; б — после вмешательства, наблюдается равномерность толщины эпителия на всей поверхности роговицы.
после АШБМАБ толщина эпителия на всей поверхности роговицы выравнивалась (см. рис. 3, б).

По данным пробы Норна и теста Ширмера снижение слезопродукции и нестабильность слезной пленки наблюдались в 16 случаях, что могло послужить дополнительным провоцирующим фактором в развитии синдрома РЭР. После назначения слезозаместительной терапии данные показатели были в пределах нормальных значений, тем не менее рецидивы эрозии до оперативного лечения продолжались.

Максимальная корригированная острота зрения после снятия МКЛ во всех случаях была тождественна предоперационной в период ремиссии, а в 5 случаях оказалась выше, предположительно за счет разрешения субклинического отека поверхностных слоев роговицы. Максимальная корригированная средняя острота зрения через 1 нед после АШБМАБ составила 0,8 (минимальная — 0,4; максимальная — 1,0).

По данным кератотопографии клинически значимых индуцированных рефракционных изменений не отмечалось ни в одном случае. Состояние и количество клеток эндотелия, оцененные с помощью зеркальной микроскопии, существенно не менялись.

По результатам проведенного гистологического исследования, на препаратах кадаверной роговицы, где проводилась АШБМАБ в нашей модификации, поверхность боуменовой мембраны была полностью деэпителизирована, гладкая, равномерная по толщине на всем протяжении. Обработка роговицы алмазным бором с большей скоростью и компрессией по сравнению с таковыми при предложенном нами способе приводила к потере боуменовой мембраны и частично поверхностных слоев стромы роговицы.

Следует отметить, что с помощью скребца полностью удалить передний эпителий роговицы вместе с базальной мембраной не представлялось возможным.

По данным СЭМ, о чем мы подробно сообщали ранее [25], при РЭР изменения в структуре роговичного эпителия были выявлены по всей поверхности: характерные ландкартообразные и фестончатые границы клеток, повсеместная пятнистость передней поверхности, контрастированные ядра клеток в разреженной цитоплазме. На отдельных участках структура передней поверхности была рыхлой, межклеточные контакты не визуализировались, а группы клеток образовывали десквамирующиеся пласты. Участки, где под поверхностным слоем обнажался слой, расположенный глубже, демонстрировали, что подобные изменения практически не затрагивали средние слои — взаиморасположение клеток подлежащего слоя было близко к нормальному. Со стороны базального слоя отмечались зоны с отсутствием контрастирования неодимом межклеточных границ. Известно, что при РЭР наблюдается избыток MMП-2 [14—16], который приводит к деструкции коллагена IV — основного вещества базальной мембраны, что и может вызывать ее «размягчение» [25].

Неполноценность базального слоя эпителия и его базальной мембраны, выявленная при СЭМ, подтверждает необходимость тщательного удаления этих слоев в области рецидивов эрозии. Однако важную роль играет сохранность боуменовой мембраны, что, предположительно, позволяет избежать такого послеоперационного осложнения, как хейз роговицы [24]. Данным требованиям отвечает метод АШБМАБ в предложенной нами модификации, что подтверждено результатами проведенного гистологического исследования роговицы кадаверных глаз и клиническими данными.

Заключение

Консервативное лечение синдрома рецидивирующей эрозии роговицы нередко оказывается безуспешным и требует проведения более активного лечения, в частности хирургического. Удаление неполноценного эпителия и последующее проведение абразивной шлифовки боуменовой мембраны с помощью алмазного бора — высокоэффективная и доступная процедура в лечении рецидивирующей эрозии роговицы, имеющая низкие риски возникновения осложнений и рецидивов. Гистологическое исследование кадаверной роговицы показало, что обработанная алмазным бором поверхность боуменовой мембраны предложенным методом обеспечивает адекватное удаление патологически измененных участков эпителия и базальной мембраны. Это может способствовать полноценной адгезии вновь образованного эпителиального слоя к строме, что подтверждает высокую клиническую эффективность метода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., С.Т., Л.Т.

Сбор и обработка материала: С.Т., Л.Т., А.С.

Статистическая обработка: С.Т., Л.Т.

Написание текста: С.Т., Л.Т.

Редактирование: В.М., С.Т., С.М., А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Текеева Лейла Юсуфовна — аспирант, отдел патологии роговицы

e-mail: qwerty555.08@mail.ru

https://orcid.org/0000-0003-1134-8574

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail