Борискина Л.Н.

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Землячки, 80, Волгоград, 400138, Российская Федерация

Хзарджан Ю.Ю.

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Землячки, 80, Волгоград, 400138, Российская Федерация

Зотов А.С.

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Землячки, 80, Волгоград, 400138, Российская Федерация

Балалин А.С.

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Землячки, 80, Волгоград, 400138, Российская Федерация

Кузнецова Н.В.

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Землячки, 80, Волгоград, 400138, Российская Федерация

Интравитреальное введение Афлиберцепта при высоких отслойках ретинального пигментного эпителия

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(5): 92-98

Просмотров : 61

Загрузок : 1

Как цитировать

Борискина Л. Н., Хзарджан Ю. Ю., Зотов А. С., Балалин А. С., Кузнецова Н. В. Интравитреальное введение Афлиберцепта при высоких отслойках ретинального пигментного эпителия. Вестник офтальмологии. 2018;134(5):92-98. https://doi.org/10.17116/oftalma201813405192

Авторы:

Борискина Л.Н.

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Землячки, 80, Волгоград, 400138, Российская Федерация

Все авторы (5)

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной необратимой центральной слепоты в развитых странах. При этом наблюдается постоянный рост заболеваемости ВМД в связи с увеличением средней продолжительности жизни населения. По данным литературы, в США 10% лиц в возрасте от 65 до 75 лет и 30% — старше 75 лет имеют потерю центрального зрения вследствие ВМД. В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения; в 10—30% случаев это заболевание переходит во «влажную» форму, при которой наблюдается стремительная потеря зрительных функций [1—3].

В патогенезе «влажной» формы ВМД ведущая роль принадлежит генетическим факторам, процессам старения сетчатки и мембраны Бруха под действием оксидативного стресса. В результате увеличивается продукция факторов роста, таких, например, как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), способствующих развитию и прогрессированию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [4]. Считается, что плацентарный фактор роста (PGF), являющийся также представителем семейства VEGF, играет важную роль в патологическом ангиогенезе и обеспечении миграции клеток воспаления в пораженную сетчатку, приводящим к высвобождению VEGF и других медиаторов воспаления и, соответственно, к продолжению цикла ангиогенеза и воспаления [5].

Одной из неблагоприятных форм «влажной», или неоваскулярной, ВМД является отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) сетчатки, которая регистрируется в 80% случаев ВМД и чаще всего осложняет скрытую хориоидальную неоваскуляризацию. Как правило, ОПЭ сетчатки сочетается с отслойкой нейроэпителия (ОНЭ), друзами мембраны Бруха, выявляемыми с помощью объективных методов обследования — оптической когерентной томографии (ОКТ), флюоресцентной ангиографии (ФАГ) [6].

Высокие «напряженные» куполообразные ОПЭ, выявляемые с помощью ОКТ, практически полностью блокируют подлежащую флюоресценцию и затрудняют однозначное ангиографическое отнесение их к одному из существующих основных видов ОПЭ.

Косвенным признаком наличия неоваскулярной мембраны под отслоенным ПЭ считается наличие негомогенного гиперрефлективного содержимого в пределах ОПЭ по данным ОКТ.

Прорывом в лечении «влажной» формы ВМД явилось внедрение в клиническую практику интравитреального введения (ИВВ) ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF-препаратов) [7—10]. Изучению эффективности ИВВ Ранибизумаба (Lucentis; «Genentech», США) для лечения влажной ВМД посвящено немало исследований, в том числе изучались исходы лечения серозных и неоваскулярных ОПЭ [11—17]. Однако результаты этих исследований противоречивы и не дают однозначных практических рекомендаций по назначению ингибиторов ангиогенеза при ОПЭ. В 2016 г. в России был зарегистрирован новый анти-VEGF-препарат для лечения «влажной» ВМД — Афлиберцепт (Eylea; «Regeneron», США), который представляет собой рекомбинантный гибридный белок, состоящий из внеклеточных доменов рецептора VEGF-1, VEGF-2 и соединяющего их Fc-фрагмента. Связываясь с эндотелиальным фактором роста сосудов A (VEGF-A) и родственными ему лигандами VEGF-B и PGF, он образует стабильные биологически неактивные инертные комплексы, блокируя активацию рецепторов VEGF, миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток и приводя тем самым к прекращению роста новообразованных сосудов [18, 19]. Крупные рандомизированные клинические исследования III фазы, а также исследования клинической практики показали, что введение препарата «Афлиберцепт» каждые 2 мес (после трех ежемесячных загрузочных инъекций) способствует оптимальному улучшению зрения и при этом существенно уменьшает бремя лечения, а именно число инъекций и визитов в клинику [8, 19, 20].

Цель работы — оценить эффективность интравитреального введения Афлиберцепта при ОПЭ, ассоциированной с «влажной» ВМД.

Материал и методы

В настоящее ретроспективное исследование включено 16 пациентов (16 глаз) с ОПЭ сетчатки на фоне «влажной» ВМД в возрасте от 52 до 82 лет (средний возраст 68,56±2,31 года), из них 11 женщин и 5 мужчин.

Критериями включения были куполообразная ОПЭ более 400 мкм по данным ОКТ и ОКТ-ангио, достаточная для визуализации глазного дна прозрачность сред, законченное проведение фазы «загрузочных» инъекций Афлиберцепта — 3 инъекции с интервалом 1 мес.

Критериями исключения являлись ранее проведенное лечение ВМД любыми методами, полостные офтальмохирургические вмешательства, воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, сахарный диабет.

Обследование пациентов включало определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) (фороптер Reichert, США), офтальмобиомикроскопию с линзой Гольдмана, фоторегистрацию глазного дна, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и ОКТ-ангиографию с помощью прибора XR Avanti (Optovue 1000, США). Флюоресцентную ангиографию (ФАГ) проводили для подтверждения активности процессов в сомнительных случаях.

По данным ОКТ фиксировали максимальную высоту, высоту перифокального отека НЭ, наличие и выраженность гиперрефлективного содержимого под ОПЭ.

Протокол ОКТ-ангио (Angio Retina HD):

1) площадь сканирования 6×6 мм;

2) количество сканов 400;

3) глубина сканирования 10 слоев сетчатки и хориоидея;

4) визуализация неоваскулярных комплексов.

Протокол ОКТ (Retina Map):

1) контрольный снимок сетчатки;

2) B-скан макулы;

3) карта объема и толщины сетчатки;

4) сравнительная таблица нормативной базы данных и реальных значений.

ИВВ Афлиберцепта (2 мг) выполняли в условиях операционной через плоскую часть цилиарного тела иглой 30G на фоне пред- и послеоперационного местного антибактериального и противовоспалительного лечения.

Результаты лечения оценивали через 1 мес после 3-й инъекции.

Анализировали МКОЗ, максимальную высоту ОПЭ, резорбцию перифокальной ОНЭ, а также выраженность гиперрефлективного содержимого ОПЭ. В зависимости от количества содержимого материала различали следующие варианты: «пустую» ОПЭ, когда включения гиперрефлективного материала занимали менее 50% площади ОПЭ, и гиперрефлективную ОПЭ — негомогенной плотности гиперрефлективные включения, занимающие более 50% площади ОПЭ.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы Statistica 10,0 для Windows и IBM SPSS для macOS. Обрабатывали количественные признаки: МКОЗ, максимальную высоту ОПЭ и ОНЭ перифокально. Учитывая малую численность выборки, для определения различий между начальными и конечными результатами использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты

Данные обследования до и после лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика анатомо-функциональных показателей у пациентов с ОПЭ после трех ИВВ-загрузочных доз Афлиберцепта

МКОЗ до лечения составляла в среднем 0,27±0,04 (от 0,1 до 0,5), высота ОПЭ — 552,18±37,5 мкм (от 430 до 920 мкм). ОПЭ регистрировалась в виде «напряженного» купола, экранирующего визуализацию подлежащих структур, в том числе предполагаемой ХНВ. На 10 глазах ОПЭ представлялась оптически «пустой», включения гиперрефлективного материала занимали менее 50% площади ОПЭ. На 6 глазах в просвете ОПЭ определялись негомогенной плотности гиперрефлективные включения, занимающие более 50% площади ОПЭ.

Однозначное отнесение ОПЭ к основным типам — аваскулярному или васкуляризированному — было затруднено из-за блокирования отслоенным ПЭ подлежащих структур при проведении ОКТ-ангиографии и ФАГ. Сочетание перифокальной ОНЭ и высокой ОПЭ расценивали как проявление активности неоваскулярной ВМД.

На всех исследуемых глазах ОПЭ была окружена перифокальной ОНЭ в виде характерных «карманов» треугольной формы, что при совокупности с другими признаками подтверждало активность «влажной» ВМД.

После лечения средняя МКОЗ повысилась до 0,36±0,04 (от 0,2 до 0,7), высота ОПЭ уменьшилась в среднем на 225,3±44,6 мкм, составив через 1 мес после 3-й инъекции 326,88±25,1 мкм (от 110 до 480 мкм, p=0,04). Полного прилегания ОПЭ не удалось достичь ни в одном случае. Средняя высота перифокальной ОНЭ уменьшилась с 176,25 до 61,25±12,8 мкм (от 0 до 145 мкм, p=0,01). Полная резорбция ОНЭ достигнута на 4 глазах.

Для более детального анализа результатов мы разделили исследуемые случаи на две подгруппы: 1-я — 10 глаз (случаи 1—10) с ОПЭ с минимальным исходным гиперрефлективным содержимым («пустая» ОПЭ); 2-я — 6 глаз (случаи 11—16) с выраженным исходным гиперрефлективным содержимым (гиперрефлективная ОПЭ). Динамика анализируемых показателей представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика анализируемых показателей Примечание. * и ** — различие между средними значениями статистически достоверно (p<0,05).

Обращает на себя внимание бóльшая чувствительность к ИВВ Афлиберцепта глаз с «пустой» ОПЭ — средняя высота ОПЭ уменьшилась на 9%, а средняя высота ОНЭ на 18,7% больше, чем в случаях гиперрефлективной ОПЭ.

Обсуждение

ОПЭ сетчатки многими авторами расценивается как прогностически неблагоприятный для сохранения зрительных функций симптом [11, 14], в связи с чем исследования эффективности ИВВ ингибиторов ангиогенеза при ОПЭ, ассоциированной с «влажной» ВМД, являются актуальными и социально значимыми.

Нами были проанализированы анатомо-функциональные результаты лечения высоких ОПЭ после ИВВ трех загрузочных доз Афлиберцепта.

Полученные данные подтверждают мнение других исследователей об отсутствии прямой зависимости МКОЗ от высоты ОПЭ до и после лечения на фоне частичного прилегания ОПЭ и ОНЭ как при «пустой» ОПЭ, так и при гиперрефлективной ОПЭ.

Бóльшая динамика в процессе лечения прослеживается по анатомо-морфологическим критериям: частичное прилегание ОПЭ достигнуто во всех случаях — уменьшение максимальной высоты отслойки с 552,18 до 326,88 мкм, значительная резорбция перифокальной ОНЭ с 176,25 до 61,25 мкм. По нашему мнению, это свидетельствует о минимизации неоваскулярной активности.

Выделение гиперрефлективности содержимого ОПЭ в качестве анализируемого критерия имеет клиническое значение, так как является косвенным признаком активности экссудативного процесса в хориоидее. «Пустые» ОПЭ имеют большую высоту и дают большую динамику в процессе лечения, чем «гиперрефлективные» ОПЭ. Эта же тенденция характерна и для перифокальной ОНЭ в подгруппах с различной рефлективностью содержимого ОПЭ. Усиление рефлектирования ОПЭ в процессе лечения, по нашему мнению, свидетельствует об уменьшении экстравазации, резорбции серозной составляющей экстравазата под ПЭ.

Важно отметить, что в процессе лечения мы не наблюдали разрывов ПЭ даже на глазах с исходной высотой ОПЭ более 900 мкм.

После частичного прилегания ОПЭ ОКТ-признаки ХНВ выявлены на 3 глазах в группе с гиперрефлективной ОПЭ, в остальных случаях идентифицировать ХНВ не удалось.

На рис. 1 и 2

Рис. 1. Результаты обследования пациента К. 71 года.
представлены 2 клинических случая динамики ОПЭ в процессе лечения Афлиберцептом.

Рис. 2. Результаты обследования пациента Ч. 72 лет.

Выводы

1. Результаты использования Афлиберцепта у пациентов с высокими ОПЭ при ВМД доказали свою эффективность в отношении уменьшения максимальной высоты ОПЭ, резорбции перифокальной ОНЭ и повышения МКОЗ.

2. Оптически «пустые» ОПЭ характеризуются бóльшей чувствительностью к интравитеральному введению Афлиберцепта, чем гиперрефлективные ОПЭ.

3. Статистически значимой зависимости МКОЗ от высоты и содержимого ОПЭ не выявлено.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.Б.

Статистическая обработка данных: А.Б., А.З., Н.К.

Написание текста: Л.Б., Ю.Х., А.З., А.Б.

Редактирование: Л.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Балалин Сергей Викторович — д-р мед. наук, зав.научным отделом

e-mail: sergej-balalin@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0002-5250-3692

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail