Снижение зрительных функций, связанное с дисфункцией эндотелия, приводящей к гипергидратации роговичной стромы вследствие первич-ной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса (ЭДРФ), — одно из наиболее широко распространенных показаний к кератопластике [1, 2]. В последнее десятилетие офтальмохирурги отдают предпочтение технологии эндотелиальной кератопластики (ЭК) в двух разновидностях — задней автоматизированной послойной кератопластике (ЗАПК, DSAEK — англ.) и трансплантации эндотелия с десцеметовой мембраной (ДМ) (ТЭДМ, DMEK — англ.). Это связано с патогенетически ориентированным механизмом действия ЭК, направленным на восполнение дефицита эндотелиоцитов и сопровождающимся полноценной реабилитацией пациентов с получением высоких функциональных результатов и умеренной частоты осложнений [3, 4].

Хорошо известен факт, что эндотелиальные клетки роговицы человека не способны к делению и замещение их дефектов идет путем миграции и увеличения площади клеток, что сопровождается уменьшением их плотности на единицу площади [5]. С учетом этого особый интерес представляют публикации, в которых сообщается о восстановлении прозрачности роговицы и повышении зрительных функций у пациентов при спонтанном или даже запланированном удалении ДМ с эндотелием, а также при отсутствии адаптации донорского трансплантата после ТЭДМ по поводу ЭДРФ [6—10]. Это свидетельствует о перспективах изучения данной проблемы в аспекте реабилитации пациентов с патологией эндотелия без применения технологий трансплантации роговицы.

Цель работы — оценить возможности использования и клинико-функциональные результаты ультразвуковой факоэмульсификации (УФЭ) в сочетании с локальным центральным десцеметорексисом (ЦДР) у пациентов с ЭДРФ и осложненной катарактой.

В исследование включены 19 пациентов (20 глаз), из которых 15 женщин и 4 мужчины в возрасте от 51 года до 84 лет (в среднем 64,9±9,6 года).

Все пациенты обратились в клинику по поводу снижения зрения, связанного с катарактой (первичный диагноз). ЭДРФ была установлена по результатам осмотра и дополнительного обследования. Диагноз выставляли на основании характерных жалоб (флюктуация остроты зрения с затуманиванием, наиболее выраженным в утренние часы), данных биомикроскопии роговицы (отек стромы и эпителия, наличие гутт на задней поверхности), а также по результатам инструментальных методов. При этом, помимо стандартных (визометрия, тонометрия, периметрия, биометрия), использовали специализированные методы: подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) с помощью эндотелиального микроскопа Tomey EМ-3000 и оптическую пахиметрию центральной зоны роговицы (OCТ Visante, «Carl Zeiss»).

У всех обследованных пациентов отмечали начальные стадии ЭДРФ и незрелую катаракту с показателями плотности ядра в пределах II—III степени (по Emery & Little, 1979,). Перед операцией средняя корригированная острота зрения (КОЗ) составила 0,32±0,19. Подсчет эндотелиальных клеток был возможен только у 8 пациентов, показатель ПЭК у них составил 629,6±336,9 кл/мм², толщина роговицы в центральной ее зоне — 587,8±44,8 мкм. Из сопутствующей патологии глазного яблока диагностированы осевая миопия (переднезадняя ось глаза от 24,7 до 27,6 мм) — у 4 пациентов, первичная открытоугольная глаукома, компенсированная на гипотензивном режиме, — у 2 пациентов, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — у 2, гиперметропия высокой степени — в 1 случае.

На проведение исследования было получено одобрение локального этического комитета. Всем пациентам были разъяснены суть оперативного вмешательства и его прогноз, от них было получено письменное информированное согласие на лечение.

Техника оперативных вмешательств. В качестве хирургического лечения использовали УФЭ и центральный круговой десцеметорексис (ДР). Все пациенты были прооперированы одним опытным хирургом в период между мартом 2015 и апрелем 2017 г. После обработки операционного поля и наложения векорасширителя металлическим микрокератомом выполняли лимбальный туннельный разрез шириной 2 мм. Переднюю камеру заполняли комбинированным дисперсивным вискоэластиком (вискоат). После вскрытия передней капсулы методом непрерывного кругового капсулорексиса и гидродиссекции хрусталика ядро удаляли по методике «фако-чоп» с использованием системы Стелларис («Bausch&Lomb»). После эвакуации содержимого капсульной сумки хрусталика и заполнения ее когезивным вискоэластиком (провиск) имплантировали интраокулярную линзу (ИОЛ) из гидрофобного акрила. Затем метчиком на внешней стороне роговицы делали отметку кольцевой зоны диаметром 4 мм. ЦДР выполняли микрокрючком в границах отмеченной зоны. Мембрану тупым путем отслаивали, стараясь не повредить задние слои стромы роговицы, и удаляли из передней камеры микропинцетом. Вискоэластик аспирировали из передней камеры глаза и операционную рану герметизировали методом гидратации. Под конъюнктиву вводили растворы антибиотика (гентамицин) и кортикостероида (дексазон).

Осмотры пациентов проводили на 1-е сутки, через 1 нед, 1, 3, 6, 9, 12 и 18 мес.

Этап ФЭ протекал без особенностей, осложнений не наблюдали. В 7 (36,8%) случаях в зоне основного операционного разреза выявляли локальную (до 1 мм) отслойку ДМ, что связано с ее утолщением и более слабой адгезией к строме, характерной для ЭДРФ. В двух из вышеуказанных случаев для адаптации лоскута ДМ к строме роговицы вводили пузырек стерильного воздуха в переднюю камеру.

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовали инстилляции антибиотика (по 1 капле 4 раза в день — 2 нед), глюкокортикостероида (по 1 капле 4 раза в день — 2 нед), нестероидного противовоспалительного препарата (по 1 капле 3 раза в день — 1 мес), а также слезозаместительную терапию (по необходимости).

Клиническая картина на 1-е сутки после вмешательства была характерной: на фоне умеренной светобоязни и слезотечения отмечали незначительную смешанную инъекцию глазного яблока и выраженный отек центральной зоны роговицы. Последний четко совпадал по локализации с расположением кругового дефекта ДМ (рис. 1).

Среди исследуемых пациентов обратили на себя внимание 5 (26,3%) человек с так называемым «быстрым ответом» на проведенное хирургическое лечение. У них полная резорбция центрального отека и значимое повышение зрительных функций были достигнуты к 1-му месяцу послеоперационного периода (рис. 2),

Из особенностей послеоперационного состояния роговицы следует отметить смещение (у 1 пациента) зоны ЦДР кверху примерно на 1 мм. (рис. 3, а),

К особенностям техники операции у таких пациентов следует отнести расширение зоны центрального ДР до диаметра 8,5 мм, после чего предварительно выкроенный донорский трансплантат ДМ диаметром 8 мм вводили в переднюю камеру, расправляли и фиксировали к задним слоям роговицы пузырьком воздуха.

Пациенты, которым в отдаленные сроки была проведена трансплантация ДМ, достигли длительности наблюдения 6 мес. На данный момент КОЗ у них составляет 0,67±0,29 (от 0,25 до 1,0), значения кератопахиметрии — 477,60±27,30 (от 450 до 517) мкм, ПЭК — 1139,60±613,43 (от 442 до 2133) кл/мм².

Таким образом, основную группу наблюдения составили 12 (63,2%) человек, у которых произошли полная самопроизвольная резорбция и восстановление прозрачности роговицы. В соответствии с восстановлением структурно-функциональных характеристик роговицы отмечали равномерное повышение зрительных функций и их стабилизацию в отдаленные сроки наблюдения. Значения остроты зрения в данной группе представлены в табл. 1.

Динамика показателей центральной пахиметрии и ПЭК у пациентов в послеоперационном периоде представлена в табл. 2, 3.

ЭДРФ — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся патогномоничными признаками в виде утолщения, появления дополнительных слоев ДМ и ее выпячиваний в переднюю камеру (гутты). По мере прогрессирования болезни происходит распространение гутт, снижение ПЭК, угнетение их насосной и барьерной функции, что в свою очередь приводит к отеку и последующему помутнению роговицы. Пересадка эндотелия роговицы на ДМ с подлежащим фрагментом стромы или без него — предпочтительный способ лечения при данной патологии.

При этом в ходе наблюдения пациентов после ТЭДМ при дезадаптации и полной дислокации трансплантата отмечены случаи спонтанного и полного восстановления прозрачности роговицы [7]. Помимо этого, в литературе встречаются публикации на тему восстановления прозрачности роговицы после нанесения ятрогенных дефектов ДМ в момент выполнения ФЭ [11—14]. Самопроизвольное восстановление роговицы также отмечено в ряде случаев незавершенной ЭК, когда после удаления ДМ на глазу пациента по техническим причинам трансплантат не был введен [14, 16—20].

Данные случаи относятся не только к пациентам с ЭДРФ. В частности R. Shah и соавт. (2012) сообщают о молодой пациентке с диагнозом задней полиморфной дистрофии, у которой полностью восстановилась прозрачность роговицы, несмотря на отторжение трансплантата после ЗАПК и последующую его отслойку при повторной операции. На парном глазу был выполнен изолированный ДР без трансплантации ДМ. К 6-му месяцу послеоперационного периода роговица восстановила прозрачность, за исключением небольшого участка помутнения в глубоких слоях стромы. Некорригированная острота зрения составила 0,8 (20/25) на обоих глазах. По данным конфокальной микроскопии зарегистрировано заполнение эндотелиальными клетками центральной зоны роговицы обоих глаз [20].

P. Zafirakis и соавт. (2010) описали случай восстановления прозрачности роговицы у 60-летнего пациента с буллезной кератопатией, несмотря на отслойку донорского трансплантата после ЗАПК [15].

C. Balachandran и соавт. (2009) сообщают о двух пациентах с ЭДРФ, у которых прозрачность роговицы была достигнута через 3 мес после эндотелиопластики, несмотря на полную отслойку ДМ [21]. Авторы полагают, что в основе восстановления прозрачности роговицы лежат процессы регенерации и эндотелиального трансфера.

M. Dirisamer и соавт. (2012) описывают случай самопроизвольного восстановления прозрачности роговицы у 80-летней пациентки, у которой отслойка ДМ произошла в первые часы после операции. Несмотря на выраженный отек роговицы в раннем послеоперационном периоде, в течение 4 мес отмечено постепенное улучшение ее состояния с достижением достаточно хороших зрительных результатов — 0,5 (20/40), стабильных весь период наблюдения, равный 16 годам [17].

Таким образом, в имеющейся литературе накоп-лен достаточный объем материала, позволяющий говорить о том, что, несмотря на известный факт отсутствия митозов и деления клеток эндотелия роговицы взрослого человека и значительную по степени выраженности травму данного слоя роговицы, в ряде случаев существует определенный потенциал, обеспечивающий восстановление ее прозрачности. Известен факт ограниченной доступности донорского материала роговицы, что обусловливает длительные сроки ожидания операции и не позволяет реабилитировать всех нуждающихся в кератопластике. В связи с этим понятен интерес ученых к разработке и внедрению новых методов оперативных вмешательств у пациентов с патологией роговицы без использования донорских тканей.

Общеизвестно, что эндотелиальные клетки роговицы человека теряют способность к пролиферации in vivo. При нормальных условиях процесс блокируется на фазе G1 митоза клетки. При этом можно считать доказанным факт обнаружения маркеров стволовых клеток в лимбальной зоне эндотелия роговицы, прилегающей к трабекулярной сети [5]. Учитывая это, механизм восстановления прозрачности роговицы, вероятнее всего, связан с заполнением центрального дефекта посредством миграции эндотелиоцитов от периферической зоны роговицы к центру.

Среди имеющихся публикаций наше внимание привлекло сообщение I. Bleyen и соавт. (2012) о лечении 8 пациентов с ЭДРФ и катарактой, которым одномоментно проведены ФЭ и круговой ЦДР; 3 из 8 человек продемонстрировали полное восстановление прозрачности роговицы и повышение зрительных функций; у одного пациента к 18-му месяцу наблюдения острота зрения достигла 1,0 (20/20) [22].

Наиболее обширный к настоящему моменту опыт подобных операций опубликован группой ученых под руководством К. Colby. Данной группой представлены результаты запланированного ДР одномоментно с ФЭ у 13 пациентов [6]. В итоге у 4 больных резорбция отека отмечена к 1-му месяцу после операции, еще у 4 — к 3-му месяцу и у 2 — к 6-му. Лишь 3 (23%) из 13 пациентов потребовалась трансплантация ДМ.

В нашем исследовании 5 из 19 пациентов (6 глаз) характеризовались «быстрым» позитивным ответом на проведенное хирургическое вмешательство. К сроку 6 мес послеоперационного наблюдения резорбцию отека и повышение зрительных функций отмечали у 12 (63,2%) пациентов. Выявленная тенденция к резорбции отека роговицы в первую очередь с крайней верхней периферии, вероятно, объясняется действием гравитационных сил.

Следует отметить, что нами не выявлено таких осложнений (описанных К. Colby и соавт.), как задние синехии (как последствие воспаления радужки в ответ на неоднократное введение воздуха в переднюю камеру) — 2 случая и кистозный макулярный отек — 1 случай. При этом нами обнаружены такие особенности, как локальные помутнения в глубоких слоях стромы, которые ранее описаны не были. Следует также отметить, что диаметр производимого нами ДР исходно меньше (4 мм), чем в работах R. Shah [9] (8 мм) и R. Maloney (5 мм). Однако при этом динамика отека и результативность операции сравнима, в связи с чем дальнейший поиск в направлении оптимизации геометрических параметров ЦДР представляется целесообразным.

Накопленный опыт дал основание считать, что критическим в послеоперационном периоде является срок 8 мес. Именно на данном этапе, при отсутствии положительной динамики разрешения отека роговицы и повышения зрительных функций, следует принимать решение в пользу трансплантации эндотелия роговицы. Последняя в нашем случае обеспечила полную реабилитацию данной категории пациентов.

По нашему мнению, дальнейшие исследования необходимо направить на оптимизацию этой технологии с позиции уточнения критериев отбора пациентов, которым будет показано проведение данной операции, а также разработки способов стимуляции процессов миграции и пролиферации эндотелиоцитов для ускоренной репопуляции зоны дефекта.

На основании результатов проведенной работы можно сделать заключение, что факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и центральным круговым десцеметорексисом (диаметром 4 мм) представляется перспективной технологией, обеспечивающей восстановление зрительных функций путем репопуляции зоны эндотелиального дефекта у пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, сочетанной с катарактой. Реабилитация 63,8% пациентов данной категории без использования трансплантации эндотелия открывает новые возможности тканесберегающих технологий при лечении эндотелиальной дистрофии роговицы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Б.М., Е.М., О.А., А.Г.

Сбор и обработка материала: Е.М., О.А.

Статистическая обработка: Е.М.

Написание текста: Е.М., Б.М.

Редактирование: Б.М., С.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Малютина Екатерина Алексеевна — аспирант отд. трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока

e-mail: malyutinaekaterinamd@gmail.com

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0270-0847