Фролов М.А.

Кафедра глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов, Москва

Фролов А.М.

Кафедра глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов, Москва

Казакова К.А.

Российский университет дружбы народов

Комбинированные методы лечения при сочетании катаракты и глаукомы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(4): 42-46

Просмотров : 31

Загрузок :

Как цитировать

Фролов М. А., Фролов А. М., Казакова К. А. Комбинированные методы лечения при сочетании катаракты и глаукомы. Вестник офтальмологии. 2017;133(4):42-46. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133442-46

Авторы:

Фролов М.А.

Кафедра глазных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов, Москва

Все авторы (3)

Одной из актуальнейших проблем в офтальмологии является проблема глаукомы. Несмотря на хорошие успехи в медикаментозном и хирургическом лечении глаукомы, процент слепоты при данном заболевании остается высоким [1]. Глаукома и катаракта являются основными причинами слепоты и инвалидности. В 17—38,6% случаев они носят сочетанный характер [2]. В качестве антиглаукомного компонента при хирургическом лечении катаракты, осложненной глаукомой, широко используются комбинированные операции непроникающего типа. В настоящее время одно из первых мест занимают дренажи из аутоткани [3]. Непроникающая склерэктомия занимает лидирующее место в хирургическом лечении глаукомы, так как дает минимальный процент осложнений, микроинвазивна, позволяет проводить дополнительные лазерные операции при повышении уровня внутриглазного давления (ВГД) в отдаленном послеоперационном периоде [4].

Одним из основателей непроникающей хирургии глаукомы является М.М. Краснов, который в 1964 г. предложил синусотомию [5]. В дальнейшем Б.Н. Алексеев предложил использовать шероховатый зонд, с помощью которого удалялся слой эндотелия, благодаря чему трабекула становилась тоньше и более проницаемой для камерной влаги [6]. Далее в 1986 г. С.Н. Федоров и В.И. Козлов предложили непроникающую глубокую склерэктомию [7]. С появлением данного метода многие хирурги предлагают свои модификации, которые направлены на создание стойкого гипотензивного эффекта и уменьшение постоперационных осложнений. С 2008 г. на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов проф. М.А. Фроловым с коллегами разработаны методы лечения различных форм глауком с применением дренажа из аутоткани, которые и послужили основой для создания данного метода [8]. Для достижения стойкого гипотензивного эффекта при хирургии катаракты, осложненной открытоугольной глаукомой, нами была разработана модификация операции — непроникающая глубокая склер-эктомия с дренированием супрахориоидального пространства.

Цель — разработка нового метода комбинированного лечения катаракты и глаукомы с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и оценка результатов хирургического лечения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

В период с марта 2015 по апрель 2016 г. под наблюдением находились 34 пациента (34 глаза) с осложненной катарактой в сочетании с некомпенсированной В-С глаукомой II—III стадии на максимальном гипотензивном режиме. Из них 25 женщин и 9 мужчин. Средний возраст составлял 69±5,4 года. Зрительные функции оценивали следующим образом: в 11 (32%) случаях — светоощущение с правильной светопроекцией, в 17 (50%) случаях — от 0,03 до 0,1, в 6 (18%) случаях — 0,2. Уровень ВГД в предоперационном периоде составлял в среднем 34,2±2.7 мм рт.ст. (на максимальном гипотензивном режиме). Офтальмологическое обследование включало общепринятые стандартные методы — определение остроты зрения, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, периметрию. Тонометрию всем пациентам выполняли по А.Н. Маклакову, грузом 10 г. Расчет производили при помощи измерительной линейки Б.Л. Поляка.

Для оценки функционирования дренажа в послеоперационном периоде осуществляли оптическую когерентную томографию (ОКТ) с использованием прибора Visante OCT («Carl Zeiss Meditec», Германия).

Показанием для проведения хирургического вмешательства (комбинированной непроникающей глубокой склерэктомии с дренированием супрахориоидального пространства и факоэмульсификацией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) являлась осложненная катаракта в сочетании с некомпенсированной (В-С) глаукомой II—III стадии.

Техника операции. Производят разрез конъюнктивы в 5 мм от лимба от 10 до 1 часа. Отсепаровывают конъюнктиву и теноровую оболочку от склеры от лимба. Производят коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры, размером 3×4 (рис. 1, I, II). В дальнейшем на оставшейся поверхности 1/3 склеры производят продольные, параллельные разрезы, из которых в дальнейшем формируют 4 полоски длиной 4 мм и шириной 0,5 мм и выкраивают дистальную полоску до плоской части цилиарного тела (см. рис. 1, III). При помощи шпателя готовят тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной до 4 мм, куда заводят отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3,5 мм. Таким образом, аутодренажом в данном способе служит собственная склера пациента. Из оставшихся трех склеральных полосок срединную отсепаровывают полностью, обнажая поверхность цилиарного тела (см. рис. 1, IV). Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза удаляют наружную стенку шлеммова канала, также удаляют роговичную ткань до 2 мм вверх от синуса, ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, где в дальнейшем будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры, создавая фильтрационную зону. Затем производится экстракция катаракты методом стандартной фако-эмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, роговичный разрез 2,2 мм. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву (см. рис. 1, V, VI).

Рис. 1. Схема антиглаукомного компонента (дренирование супрахориоидального пространства аутосклерой). I, II — выкраивание склерального лоскута: а — поверхностный склеральный лоскут, б — глубокий склеральный лоскут; III — формирование четырех склеральных полосок из глубокого листка склеры: а — отогнутый поверхностный склеральный лоскут, б — формирование продольных полосок; IV — удаление срединной полоски, выкраивание дистальной полоски до плоской части цилиарного тела и заведение ее в супрахориоидальное пространство: а — отогнутый поверхностный склеральный лоскут, б —удаление срединной полоски склеры, в — заведение дистального склерального лоскута в супрахориоидальное пространство; V, VI — ушивание прямоугольного поверхностного склерального лоскута: а — поверхностный склеральный лоскут, б — швы.

Результаты

Интраоперационных осложнений не отмечалось. Ранний послеоперационный период также протекал без осложнений. Во всех случаях была зафиксирована слабовыраженная воспалительная реакция, а также слабовыраженная воспалительная реакция I степени, согласно классификации С.Н. Федорова—Э.В. Егоровой [9]. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки. Острота зрения в раннем послеоперационном периоде варьировала в пределах 0,5—0,7 и соответствовала изменениям на глазном дне: в 7 (21%) случаях острота зрения составила 0,5, в 16 (47%) случаях — 0,6, в 11 (32%) случаях — 0,7. Уровень ВГД снизился в среднем до 17,2±2,4 мм рт.ст. (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по остроте зрения до (внутреннее кольцо) и после (внешнее кольцо) оперативного лечения.

При осмотре через 6 мес у всех пациентов показатели ВГД сохранялись в пределах статистической нормы (16,0±1,8 мм рт.ст.). Острота зрения варьировала в пределах 0,5—0,7. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год) у 32 пациентов имела место нормотония (ВГД составляло в среднем 16,0±2,3 мм рт.ст.), в 2 случаях наблюдалось повышение уровня ВГД, по поводу чего была назначена гипотензивная терапия (β-блокаторы) (рис. 3).

Рис. 3. Средний уровень ВГД до операции, при выписке и через 6 и 12 мес после операции.

При оценке данных ОКТ отмечалось сохранение и увеличение размеров увеосклеральной щели с функционирующей фильтрационной зоной. На представленных снимках ОКТ (10-е сутки и через 1 год после операции) визуализируется линейной формы щелевидное пространство с четкими границами и анэхогенным содержимым — сформированная полость (рис. 4).

Рис. 4. Снимок ОКТ на 10-е сутки (а) и через 1 год (б) после операции.

Заключение

Предложенный нами метод является малотравматичным, безопасным, способствует стабилизации внутриглазного давления, не требует применения донорского материала, в том числе и ксеноплантов. Такой вид оперативного вмешательства может быть проведен при любой стадии глаукомы. Безусловно, в современных условиях преимуществом является одномоментное хирургическое вмешательство, которое одновременно решает экономические, социальные, морально-психологические, финансовые вопросы, уменьшает количество дней пребывания пациента в стационаре.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Ф.

Сбор и обработка материала: А.Ф.

Статистическая обработка данных: А.Ф., К.К.

Написание текста: А.Ф., К.К.

Редактирование: К.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail