Известно, что стимулом к аккомодации является расфокусировка изображения. Эту расфокусировку можно вызвать двумя способами: изменением расстояния до объекта или приставлением рассеивающих («отрицательных») линз при взгляде вдаль [1].

Величина аккомодационного ответа при решении одной и той же аккомодационной задачи может варьировать в зависимости от условий предъявления стимула. С.Л. Шаповалов методами субъективной аккомодометрии выявил существенную зависимость показателей объема абсолютной аккомодации от величины тест-объекта, яркости фона и ряда других факторов. При этом положение редуцированной дальнейшей точки ясного видения становилось стабильным при предъявлении объектов, близких к пороговой остроте зрения (0,7—1,0 для 33 см), а положение ближайшей точки у молодых пациентов не изменялось при диаметрах оптотипов, соответствующих остроте зрения от 0,3 до 2,5 для 33 см. В ряде работ при определении объективного аккомодационного ответа (ОАО) в различных рабочих зонах авторы использовали тест-объекты с величиной, соответствующей определенной остроте зрения для данного расстояния [2, 3]. Е.П. Тарутта и Н.А. Тарасова проводили сравнительный анализ ОАО при фиксации на расстоянии 33 см шрифта различной величины из таблицы для близи. При предъявлении текста № 9 ОАО оказался ниже на 0,19 дптр, чем ответ на текст № 4 (р<0,05). Таким образом, исходя из полученных данных следует, что чтение более крупного текста требует меньших затрат аккомодации, что отражается на величине ОАО и ведет к его снижению [4].

Было также выявлено, что размер оптотипа может влиять на анализ аккомодации в псевдофакичных глазах [5].

Субъективно определяемый резерв аккомодации (по А.И. Дашевскому) отображает максимальные потенциально возможные затраты аккомодации в условиях полной коррекции для дали. Теоретически резерв аккомодации должен соответствовать объему абсолютной аккомодации, однако практически даже в здоровых глазах он оказывается меньше и составляет 2/3 или ¾ от последнего [6]. Очевидно, это связано с уменьшением угловых размеров оптотипов, соответствующих остроте зрения 1,0 с 5 м, при приставлении отрицательных линз возрастающей силы, а также с нефизиологичной аккомодационной нагрузкой. Следует ожидать, что подобный эффект должен приводить и к снижению показателя объективного ответа при определении его в условиях расфокусировки отрицательными линзами объекта, расположенного на расстоянии 4—6 м.

В литературе встречаются работы, авторы которых априори считают оба метода расфокусировки изображения равноценными. В то же время ряд авторов находят, что ОАО ниже, когда его индуцируют приставлением линз (ленсиндуцированный способ), чем при изменении расстояния до объекта (дистантный способ) [2, 7—10]. A.H. Chen, D.J. O’Leary (2000) исследовали ОАО у здоровых детей 2—5 лет на объект на расстоянии 1 м и с добавлением линзы (–)1,0 дптр и получили достоверно большее отставание ленсиндуцированного ответа [11].

Цель работы — изучить величину ОАО в зависимости от способа расфокусировки изображения: приближением объекта или добавлением «минусовых» линз при взгляде на удаленный объект.

Обследовано 63 пациента (126 глаз) с различной рефракцией в возрасте от 7 лет до 31 года (в среднем 21,2±0,3 года). Все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 33 пациента (66 глаз) с миопией (средний возраст 18,5±0,02 года), во 2-ю — 15 пациентов (30 глаз) с эмметропией (средний возраст 23,6±0,05 года), в 3-ю — 15 человек (30 глаз) с гиперметропией (средний возраст 14,3±0,1 года). Средняя рефракция у пациентов с миопией составила (–)3,39±0,7 дптр, у пациентов с эмметропией — (+)0,12±0,06 дптр, с гиперметропией — (+)1,11±0,18 дптр. Средняя рефракция у взрослых пациентов с миопией составила (–)2,88±0,6 дптр (средний возраст 24,3±0,09 года, у детей с миопией — (–)3,53±0,7 дптр (средний возраст 10,2±0,1 года). Средняя рефракция у взрослых пациентов с эмметропией составила (+)0,21±0,05 дптр (средний возраст 18,6±0,01 года), у детей с эмметропией — (–)0,11±0,04 дптр (средний возраст 7,4±0,05 года). Средняя рефракция у взрослых пациентов с гиперметропией составила (+)1,0±0,2 дптр (средний возраст 21,2±0,03 года), у детей с гиперметропией — (+)1,14±0,3 дптр (средний возраст 12,8±0,2 года). Всем пациентам проводили серию измерений величины ОАО в разных условиях. Все измерения выполняли при полной коррекции аметропии, т. е. на эмметропизированном глазу:

— с добавлением отрицательных сферических линз силой (–)3,0 и (–)5,0 дптр при фиксации оптотипов, соответствующих остроте зрения 0,2 и 0,7, на расстоянии 5 м;

— при фиксации на расстоянии 33 и 20 см шрифта № 4 (соответствует остроте зрения 0,7) и шрифта № 9 (соответствует остроте зрения 0,2) из таблицы для близи.

Всего каждому пациенту выполнено по 8 последовательных измерений в произвольном порядке.

Всех пациентов обследовали с помощью аппарата Grand Seiko Binocular Open Field Autorefkeratometer WR-5100K, позволяющего измерять рефракцию глаза, в том числе с оптической коррекцией, в условиях одновременного предъявления объекта фиксации в открытом поле. Сначала пациенту определяли рефракцию при взгляде вдаль (фиксационная мишень расположена на расстоянии 5 м). На основании полученных данных в пробную оправу помещали сферические и цилиндрические стекла, полностью корригирующие выявленную аномалию рефракции, и повторно проводили авторефрактометрию. Измерения динамической рефракции (аккомодационного ответа) проводили с теми же корригирующими стеклами: 1) перед глазами на расстоянии 5 м помещали последовательно оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,7, а затем — 0,2, и с добавлением стекол (–)3,0 и (–)5,0 дптр поочередно проводили авторефрактометрию при монокулярной фиксации; 2) перед глазами на расстоянии 33 см, а затем 20 см помещали текст № 4 (острота зрения 0,7) и № 9 (острота зрения 0,2) из таблицы для близи и проводили авторефрактометрию при монокулярной фиксации.

Величина динамической рефракции эмметропизированного глаза (аккомодационный ответ) в разных условиях предъявления стимула к аккомодации представлена в табл. 1.

Приведенные в табл. 1 расчетные показатели нормы соответствуют величинам динамической рефракции, которую должна индуцировать оптическая система глаза за счет напряжения аккомодации. Так, приставление минусовых линз к эмметропизированному сфероцилиндрической коррекцией глазу наводит гиперметропический дефокус, величина которого соответствует силе линзы. За счет напряжения аккомодации оптическая система глаза в той или иной мере компенсирует этот дефокус, и представленные в скобках цифры остаточной плюсовой рефракции — это и есть отставание аккомодационного ответа. Величина самого аккомодационного ответа в данном случае вычисляется как разница между наведенным и остаточным гиперметропическим дефокусом.

Вторая часть табл. 1 (5—8-я колонки) показывает величину аккомодационного ответа на стимул, предъявленный с 33 и 20 см, и отставание аккомодационного ответа вычисляется как разница расчетной динамической рефракции (аккомодационного ответа на данное расстояние) и реальной полученной динамической рефракции.

Как следует из табл. 1, в целом во всех рефракционных группах отставание аккомодационного ответа на дефокусировку отрицательными линзами при взгляде вдаль было несколько больше, чем отставание аккомодационного ответа на объекты вблизи. Например, отставание ОАО на стимул в 5,0 дптр вдаль составило 1,98±0,26 дптр на мелкий объект и 2,1±0,21 дптр — на крупный, а такая же аккомодационная задача при фиксации объектов на расстоянии 20 см сопровождалась отставанием ОАО на 1,47±0,3 и 1,62±0,8 дптр соответственно. Средняя величина отставания в первых четырех колонках оказалась равной 1,6±0,12 дптр, а в последних (на стимулы вблизи) — (–)1,3±0,14 дптр. Мы думаем, что этот эффект следует объяснить уменьшением угловых размеров изображения при приставлении минусовых линз. Наибольшим было отставание аккомодационного ответа на линзу (–)5,0 дптр. Следует учитывать, что для эмметропизации вдаль сначала приставляли линзы, сила которых у пациентов с миопией в среднем составила (–)3,4 дптр, т. е. суммарно сила приставленных рассеивающих линз превышала 8,0 дптр.

По всей группе пациентов отставание аккомодации и при взгляде вдаль со стеклами, и при изменении положения объекта вблизи возрастало по мере усиления аккомодационной задачи (линза (–)5,0 по сравнению с линзой (–)3,0 дптр; 20 см по сравнению с 33 см, см. табл. 1). В зоне дальнего видения существенной разницы в аккомодационном ответе на объекты разной величины (0,7 и 0,2) не отмечено. Вблизи наибольшее отставание обнаружено на крупный объект на расстоянии 20 см.

Анализируя данные табл. 1, следует отметить, что в зоне ближнего видения отставание аккомодационного ответа было больше у лиц с миопией, чем с эмметропией, особенно при повышении аккомодационной задачи (20 см) на крупный шрифт. Разница ОАО на шрифт № 9 и № 4 на расстоянии 20 см достигала статистически значимой величины. Обращает на себя внимание факт, что во всех рефракционных группах величина аккомодационного ответа была несколько ниже при ленсиндуцированном способе исследования (при взгляде вдаль) по сравнению с дистанционным (приближение объекта на расстояние 33 и 20 см). В глазах с эмметропией эта разница была существенной и статистически достоверной (р<0,05). Напротив, у пациентов с миопией дистанционный ответ во всех случаях был ниже, хотя эта разница не достигала статистической значимости.

Результаты исследования аккомодационного ответа у пациентов разного возраста представлены в табл. 2, анализ данных которой показывает, что аккомодационная задача в 3,0 дптр почти во всех случаях (у взрослых с миопией, у взрослых и детей с гиперметропией) вызывала большее отставание аккомодации при взгляде вдаль, чем вблизи. У взрослых с миопией и эмметропией эта разница была статистически достоверной. У детей с миопией отставание аккомодации было более выраженным в зоне ближнего видения. Наименьшим было отставание ОАО у взрослых с гиперметропией при взгляде вдаль — очевидно, за счет увеличивающего размер ретинального изображения плюсового стекла, помещенного для коррекции гиперметропии.

J. Hе и соавт. [2], J. Gwiazda и соавт. [10] выявляли у миопов большее отставание ленсиндуцированного аккомодационного ответа по сравнению с дистанционным и высказали предположение, что миопические глаза менее чувствительны к затуманиванию как сигналу к аккомодации, чем к приближению объекта, стимулирующему проксимальную аккомодацию одинаково у миопов и эмметропов. Эту предполагаемую низкую чувствительность к сигналу расфокусировки они относили на счет возможной оптической или нейрональной недостаточности. В качестве первой причины рассматривались аберрации, увеличивающие, как известно, глубину фокуса, снижающие чувствительность к расфокусировке и, возможно, уменьшающие аккомодационный ответ. Однако авторам не удалось в данной работе подтвердить эту гипотезу — уровень аберраций глаз с миопией не был значительно выше, чем при эмметропии. Этот аспект, безусловно, нуждается в дальнейшем изучении. Участие нейронных механизмов также представляется возможным. В недавней работе P. Gamlin указывается, что в субкортикальных церебральных структурах приматов выявлены различные клетки: увеличивающие свою активность при аккомодации вблизи и другие, активизирующиеся в зоне дальнего видения [12].

Выявленная нами недостаточность аккомодации вблизи у детей с миопией, т. е. в самом начале развития заболевания, представляется нам не случайной, поскольку именно в зоне ближнего видения решаются зрительные задачи и их решение в условиях ослабленной аккомодации становится патогенетическим звеном развития приобретенной миопии.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило несоответствие величин аккомодационного ответа, вызванного разными способами: приставлением рассеивающих линз при взгляде вдаль и приближением объекта фиксации. Практически во всех случаях ленсиндуцированный ответ был ниже дистанционного. У детей с миопией отставание ОАО вблизи было выше, чем в зоне дальнего видения. В целом во всех рефракционных группах величина ОАО в зоне дальнего видения и при решении аккомодационной задачи в 3,0 дптр вблизи не зависела от размеров объекта фиксации. Незначительное, статистически недостоверное различие выявлено для объектов на расстоянии 20 см (аккомодационная задача в 5,0 дптр): ОАО на мелкий шрифт был несколько выше, чем на крупный.

1. Впервые в отечественной практике проведено сравнительное исследование величины ОАО в разных условиях дефокусировки: путем приставления рассеивающих («отрицательных») линз возрастающей силы при взгляде вдаль на объекты разной величины и путем фиксации объектов разной величины вблизи на расстоянии 33 и 20 см. Выявлено несоответствие ленсиндуцированного и дистанционного ОАО.

2. У детей и взрослых с эмметропией, детей с гиперметропией и взрослых с миопией отставание ленсиндуцированного аккомодационного ответа превышает отставание дистантного ОАО. Очевидно, это связано со значительным уменьшением угловых размеров расположенного вдали объекта при приставлении минусовых линз, а также с нефизиологичной аккомодационной нагрузкой.

3. У детей с миопией большее отставание ОАО отмечено в зоне ближнего видения.

4. ОАО на мелкий шрифт вблизи несколько выше, чем на крупный. Очевидно, мелкие объекты требуют больших затрат аккомодации, что приводит к более точной фокусировке вблизи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т., С.А.

Сбор и обработка материала: Н.Т., С.А., М.М.

Статистическая обработка данных: Н.Т., С.А.

Написание текста: Е.Т., С.А.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.