Особенности гидродинамики после факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) остается «золотым стандартом» катарактальной хирургии в настоящее время. Эта методика обеспечивает гипотензивный эффект, степень развития и длительность существования которого у пациентов без глаукомы, с разной формой и стадиями этого заболевания различны [1, 2].

Ультразвуковая ФЭК — наиболее распространенный метод хирургии. Его отличают минимальная инвазивность, атравматичность, быстрое восстановление зрительных функций уже в раннем послеоперационном периоде [3—8].

Механизм развития гипотензивного эффекта операции в настоящее время изучается. По данным литературы [9—12], снижение внутриглазного давления (ВГД) после операции происходит за счет изменения топографических соотношений переднего отрезка глаза и усиления оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по трабекулярному пути.

В литературе сведений об изменении показателей увеосклерального пути оттока при ФЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ у пациентов с глаукомой на данный момент нет. В такой ситуации считаем изучение данной проблемы актуальной.

Цель данной работы — изучить показатели оттока ВГЖ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при ФЭК.

В исследовании приняли участие 153 человека (153 глаза) с катарактой и ПОУГ (90 женщин и 63 мужчины). Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа — 51 пациент (51 глаз) с катарактой без глаукомы, 2-я группа — 51 пациент (51 глаз) с катарактой и начальной стадией ПОУГ, 3-я группа — 51 пациент (51 глаз) с катарактой и развитой стадией ПОУГ. До и после операции больным проведены бесконтактная пневмотонометрия и электронная тонография (аппарат Glau-Test60).

С целью оценки показателей увеосклерального пути оттока была выполнена тонография с вакуумной компрессией с использованием интерфейса фемтосекундного лазера по модифицированной методике Н.В. Косых, предусматривающей блокаду дренажной системы глаза с помощью перилимбального вакуум-компрессионного кольца (ПВКК) с одновременным проведением электронной офтальмотонографии.

В условиях давления ребер ПВКК на эписклеральные вены возникает функциональный блок дренажной системы, а отток осуществляется в обход трабекулярного пути. Правомерность использования ПВКК для блокады трабекулярного пути оттока и побочные эффекты, вызываемые его наложением, были изучены ранее в 10 сериях специальных исследований.

В качестве ПВКК использовали интерфейс фемтосекундного лазера Ziemer LDV Z4 (Швейцария).

Сначала проводили стандартную тонографию по Гранту в течение 4 мин. Затем подключали вакуум, и исследование продолжалось еще 4 мин. По истечении этого времени вакуум отключали и еще несколько секунд продолжали запись. При извлечении ПВКК из глазной щели оценивали выраженность странгуляционной борозды по наружной окружности лимба, оставшейся от давления ребра цилиндра, что позволяло контролировать достоверность исследования.

В ходе работы рассматривались следующие показатели: С_общ — общий коэффициент легкости оттока, С_увео — коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути, К_увео — увеосклеральный коэффициент, представляющий собой частное от деления С_увео на С_общ. Этот показатель характеризует долю увеосклерального оттока в общем оттоке.

Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией эластичной модели заднекамерной ИОЛ. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не зафиксировано. Срок наблюдения составил 6 мес.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS, версия 19.0. Нормальное распределение проверяли с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Сравнение более двух зависимых выборок осуществляли с помощью критерия Фридмана, более двух независимых выборок — с помощью критерия Крускала—Уоллеса (Н). Уровень статистической значимости был принят равным 0,05.

До операции всем пациентам была выполнена ультразвуковая биометрия глаза для установления однородности параметров глаза в сравниваемых группах. Статистически значимо показатели пациентов 3-й группы отличались от таковых других групп по глубине передней камеры глаза (р=0,04). По остальным параметрам значимых различий между показателями групп отмечено не было (табл. 1).

Все больные с глаукомой, принимавшие участие в исследовании, использовали до и после операции с целью нормализации офтальмотонуса антиглаукомные капли: β-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Срок применения капельного режима лечения не превышал 3 лет. Из исследования исключались пациенты, когда-либо применявшие антиглаукомные препараты, оказывающие влияние на отток ВГЖ из глаза.

Уровень ВГД до операции в 1-й группе составлял 14,0±2,83 мм рт.ст., во 2-й — 14,3±3,11 мм рт.ст., в 3-й — 14,0±3,3 мм рт.ст. (р<0,26). Отсутствие значимых различий по уровню офтальмотонуса в трех группах в некоторой степени можно объяснить идентичностью параметров глаз пациентов. После операции отмечалось значимое снижение уровня офтальмотонуса во всех группах. К 6-й неделе и к концу срока наблюдения разница в уровне ВГД между группами была статистически незначимой (р=0,18, р=0,2) (табл. 2).

Через 6 нед после операции у пациентов 1-й группы ВГД было ниже дооперационного уровня почти во всех случаях. В 37,3% наблюдений снижение уровня ВГД составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 17,65% — более 5 мм рт.ст., в 3,9% случаев (2 гла-за) — более 10 мм рт.ст. В одном случае было достигнуто максимальное снижение офтальмотонуса — 13,3 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 20,3 мм рт.ст.). В одном случае уровень ВГД после операции был равным таковому до операции, еще в одном случае уровень ВГД был выше дооперационного на 1,2 мм рт.ст. К концу срока наблюдения ВГД продолжало снижаться у 90,2% пациентов. В 7,84% случаев (4 глаза) показатель офтальмотонуса к 6-му месяцу был выше показателя в 6 нед после операции, но был ниже дооперационных значений. Таким образом, в этой группе снижение ВГД через 6 мес после операции в 21,57% случаев составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 58,8% случаев — более 5 мм рт.ст.

У пациентов 2-й группы (начальная стадия глаукомы) гипотензивный эффект операции также проявился почти во всех случаях к концу срока наблюдения. В 33,3% случаев снижение ВГД после операции составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 39,2% — более 5 мм рт.ст. В одном случае было зафиксировано максимальное снижение офтальмотонуса — 9,4 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 17,7 мм рт.ст.). В одном случае показатель ВГД был выше дооперационного на 1,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 66,7% пациентов. В 33,3% случаев (17 глаз) показатель офтальмотонуса к 6-му месяцу наблюдений был выше такового в 6 нед после операции, но во всех случаях был ниже дооперационного уровня. В 33,3% случаев снижение ВГД к концу срока наблюдения составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 49,02% случаев — более 5 мм рт.ст.

В 3-й группе (развитая стадия глаукомы) снижение офтальмотонуса после операции в 19,6% случаев достигало от 3 до 5 мм рт.ст., в 41,2% наблюдений — более 5 мм рт.ст., в 3,9% (2 глаза) — более 10 мм рт.ст. В одном случае достигнуто максимальное снижение ВГД — 11,8 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 20,0 мм рт.ст.). В 3 случаях показатель офтальмотонуса после операции был выше дооперационного, причем в одном случае повышение составило 5,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 86,3% пациентов. В 7 (13,73%) случаях показатель офтальмотонуса к 6-му месяцу наблюдений был выше уровня ВГД спустя 6 нед после операции, но во всех случаях был ниже дооперационного уровня. В 13,7% случаев снижение ВГД к концу срока наблюдения составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 56,9% случаев — более 5 мм рт.ст.

У пациентов с глаукомой снижение ВГД после операции более 5 мм рт.ст. отмечалось в большем проценте случаев в развитой стадии заболевания.

Однако с развитием глаукомы возрастало количество случаев дестабилизации ВГД в срок до 6 нед после операции, что может быть объяснено нарушением гидродинамики в глаукомных глазах. К 6-му месяцу после операции гипотензивный эффект ее прогрессировал, причем превалировало снижение ВГД более 5 мм рт.ст. во всех группах. Ни одного случая повышение офтальмотонуса после операции к концу срока наблюдения зафиксировано не было.

Механизм развития гипотензивного эффекта ФЭК в настоящее время находится на стадии изучения. Приводятся различные доводы в пользу одних или других теорий, некоторые из них имеют клиническое подтверждение. На наш взгляд, тот гипотензивный эффект, который присутствует у пациентов с глаукомой и без нее после удаления катаракты, несомненно, имеет место в силу активации путей оттока ВГЖ. Этот довод имеет клинические доказательства.

У пациентов с нативным хрусталиком отток ВГЖ из глаза по общему пути более развит при отсутствии глаукомы.

До операции показатели всех групп по общему коэффициенту легкости оттока (С_общ) статистически значимо различались (р<0,004).

После операции общий коэффициент легкости оттока значительно увеличивался (табл. 3).

Активация оттока ВГЖ по общему пути была зарегистрирована к 6-й неделе после операции. К 6-му месяцу показатель С_общ стал ниже, чем в 6 нед, но остался выше дооперационного. Такая статистически значимая тенденция прослеживалась во всех трех группах исследования. Ни одного случая увеличения С_общ к 6-му месяцу после операции по сравнению с дооперационным показателем не было.

Через 6 нед после операции снижение показателя С_общ в 1-й группе пациентов в 82,35% случаев составило более 0,3 мм³/мин/мм рт.ст. В одном случае уровень С_общ после операции был ниже дооперационного на 0,03 мм³/мин/мм рт.ст.

Во 2-й группе показатель С_общ во всех случаях увеличился после операции. В 27,45% наблюдений увеличение составило более 0,3 мм³/мин/мм рт.ст.

В 3-й группе (развитая стадия глаукомы) показатель С_общ в 15,7% случаев увеличился более чем на 0,3 мм³/мин/мм рт.ст., в 41,2% случаев — на 0,01— 0,03 мм³/мин/мм рт.ст. В 3 случаях данный показатель остался на дооперационном уровне и в 2 случаях после операции стал ниже величины до операции на 0,01 и 0,02 мм³/мин/мм рт.ст.

К 6-й неделе после операции различия по этому показателю между группами были статистически значимыми (р<0,001). К концу срока наблюдения показатели пациентов 3-й группы отличались от таковых двух других групп (р<0,001), между данными которых значимых отличий не было (р=0,3).

У пациентов без глаукомы отток ВГЖ из глаза активировался после удаления катаракты в большей степени, чем у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы. К тому же у пациентов с развитой стадией заболевания активация путей оттока могла не произойти.

Можно предположить, что такая ситуация складывается ввиду изменений трабекулярного аппарата, более выраженных в развитой стадии процесса.

Выраженная активация оттока ВГЖ у пациентов 1-й группы была сопоставима с большим процентом случаев снижения показателя ВГД в этой группе после операции по сравнению с данными двух других групп.

Проблема активации внедренажного пути оттока в настоящее время является актуальной и обусловлена постепенным снижением возможностей дренажной системы в отведении ВГЖ, в начале процесса функциональным, а затем и органическим ее блокированием. По разным данным, в норме на увеосклеральный путь приходится от 10 до 30% отведения водянистой влаги из глаза [11, 13, 14].

Всем пациентам до и после операции была проведена электронная тонография с вакуумной компрессией с целью выявления изменений показателя увеосклерального оттока и установления его роли в развитии гипотензивного эффекта операции.

До операции показатель С_увео в 3-й группе (катаракта и глаукома в развитой стадии заболевания) значимо отличался от аналогичного показателя в 1-й и 2-й группах (р<0,001), между которыми значимых различий не было (р=0,3).

Дополнительный путь оттока в глазах с катарактой и глаукомой имел место и функционировал в условиях блокады основного пути оттока. В большей мере увеосклеральный путь работал у пациентов с начальной стадией глаукомы. В артифакичном глазу в условиях блокады трабекулярного пути дополнительный путь оттока значительно увеличивался. В большей мере это происходило в глазах с катарактой без глаукомы и в начальной стадии процесса (табл. 4).

В артифакичных глазах в условиях блокады трабекулярного пути отток ВГЖ по дополнительному пути значительно усиливался, что было зафиксировано на 6-й неделе после операции. К концу срока наблюдения отток по дополнительному пути был выше дооперационного уровня во всех случаях.

В 1-й группе показатель С_увео после операции увеличился в 56,9% случаев более чем на 0,1 мм³/мин/мм рт.ст. Ни одного случая понижения показателя зафиксировано не было. У пациентов 2-й группы (начальная стадия глаукомы) С_увео в 45,1% случаев также увеличился после операции более чем на 0,1 мм³/мин/мм рт.ст. В 3-й группе увеличение С_увео после операции более 0,1 мм³/мин/мм рт.ст. было в одном случае (1,96%).

Для оценки доли увеосклерального пути в общем оттоке был рассчитан увеосклеральный коэффициент (К_увео). До операции пациенты 3-й группы статистически значимо отличались по этому параметру от 1-й и 2-й групп исследования (р<0,001), между показателями которых различий зарегистрировано не было (р=0,3). Доля увеосклерального оттока в общем оттоке ВГЖ в факичных глазах пациентов с развитой стадией глаукомы больше, чем у больных с начальной стадией процесса и пациентов без глаукомы. После удаления мутного хрусталика это соотношение претерпевало изменения (табл. 5).

Доля увеосклерального оттока к 6-й неделе после операции у пациентов 1-й группы значительно возрастала, однако к 6-му месяцу также резко снижалась и становилась почти равной дооперационному показателю. Во 2-й группе (начальная стадия глаукомы) к 6-й неделе после операции показатель К_увео возрастал и оставался практически на этом уровне до 6-го месяца. В 3-й группе наблюдалась несколько иная картина. К 6-й неделе после операции доля увеосклерального оттока в общем оттоке, наоборот, снижалась, в отличие от показателей двух других групп исследования, но к 6-му месяцу после операции она увеличивалась практически вдвое.

Таким образом, к 6-й неделе после операции снижался показатель ВГД у пациентов во всех трех группах за счет усиления оттока ВГЖ по общему и дополнительному путям. Более выраженно эти изменения происходили в группе пациентов без глаукомы и больных с начальной стадией глаукомного процесса. К концу срока наблюдения уровень ВГД во всех группах продолжал снижаться за счет возросшей эффективности путей оттока, которая к 6-му месяцу хотя и стала чуть ниже промежуточного показателя, но все же оставалась гораздо выше, чем до операции.

Дополнительный путь оттока функционировал в факичных глазах пациентов с глаукомой в условиях блокады трабекулярного пути оттока. В артифакичных глазах происходила активация путей оттока ВГЖ из глаза и как следствие снижение уровня ВГД. Блокада основного пути оттока может быть вызвана пигментом, эксфолиативным материалом, форменными элементами крови и т. д. с развитием декомпенсации ВГД. В этой ситуации с целью нормализации офтальмотонуса и сохранения зрительных функций возможно проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ. Данная операция дает гипотензивный эффект, который осуществляется во многом, за счет активации не только основного, но и дополнительного пути оттока ВГЖ.

1. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ снижает уровень ВГД у пациентов с катарактой без глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. — в 21,57% случаев, более 5 мм рт.ст. — в 58,8% случаев), у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. — в 33,3 и 13,7% случаев, более 5 мм рт.ст. — в 49,02 и 56,9% случаев соответственно).

2. Снижение уровня ВГД при факоэмульсификации катаракты обусловлено активацией путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Усиление трабекулярного и увеосклерального пути оттока произошло во всех группах после операции, более выраженно у пациентов без глаукомы и в группе больных с начальной стадией заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Л., О.Щ., Г. П.

Сбор и обработка материала: Е.К., О.Щ.

Статистическая обработка: Е.К.

Написание текста: Е.К.

Редактирование: О.Л.

Конфликт интересов отсутствует.