Одномоментные операции по поводу катаракты и глаукомы всегда вызывали значительный интерес офтальмологов [1—5]. Преимуществами комбинированных операций являются радикальность лечения, быстрый процесс реабилитации больных, отсутствие еще одного оперативного вмешательства.

В последнее десятилетие активно развивается направление малоинвазивных операций при глаукоме [4, 5, 7—9], которые можно разделить на операции с наружным подходом — через конъюнктиву и склеру и операции с доступом через угол передней камеры — ab interno. К операциям с наружным подходом относятся трабекулотомия ab externo, вискоканалостомия, расширение шлеммового канала круговым швом, глубокая склерэктомия и ряд ее модификаций [10—12]; к операциям с подходом через угол передней камеры — склероталамотомия ab interno, эксимерлазерная трабекулотомия ab interno, эрбий ЙАГ-лазерная гониотомия, кюретаж трабекулы, трабэктомия, имплантация шунта I-stent [1, 3—6, 8, 13—15]. Первая группа операций предусматривает формирование дополнительных путей оттока и, соответственно, фильтрационной подушки. Вторая группа операций направлена на улучшение оттока влаги передней камеры путем образования сообщения между передней камерой и шлеммовым каналом. К этой группе операций относится также разработанная нами операция эндотрабекулоэктомии — удаление трабекулы через угол передней камеры с помощью пинцета [13].

Безусловным требованием к выполнению операции удаления трабекулы является определение уровня ретенции внутриглазной жидкости и проходимости коллекторов [1—4, 7]. Наиболее распространенным способом определения уровня ретенции является ретроградное заполнение шлеммового канала кровью. Давно известна компрессионная гониоскопия. Предложен также интраоперационный метод ретроградного заполнения шлеммового канала кровью, основанный на провокации рефлюкса крови за счет снижения давления в передней камере [3, 4, 7].

Цель данной работы — определить показания и изучить эффективность и безопасность комбинированной операции эндотрабекулоэктомии и факоэмульсификации катаракты (ФЭК).

Под нашим наблюдением находились 172 больных (193 глаза) с открытоугольной глаукомой и катарактой. Возраст больных варьировал в пределах от 49 до 80 лет (в среднем 63,2±5,8 года). Мужчин было 82, женщин — 94. Пациенты были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 102 больных (118 глаз), у которых показанием к операции явилось некомпенсированное ВГД (недостижение целевого давления), а катаракта была сопутствующим заболеванием. 2-ю группу составили 70 больных (75 глаз), у которых основным показанием к оперативному вмешательству служила катаракта. Внутриглазное давление (ВГД) в этой группе было компенсированным. Эндотрабекулоэктомию выполняли в случаях применения двух и более гипотензивных препаратов.

В 1-й группе I стадия глаукомы диагностирована в 22 случаях, II стадия — в 58 и III стадия — в 38 случаях. Начальная катаракта установлена в 29 глазах, незрелая — в 67 и зрелая — в 22 глазах.

Во 2-й группе I стадия глаукомы диагностирована в 19 случаях, II стадия — в 39 и III стадия — в 17 случаях. Начальная катаракта установлена в 12 глазах, незрелая — в 48 и зрелая — в 15 глазах.

В 1-й группе тонометрическое ВГД по Маклакову при поступлении составляло 25,4±1,9 мм рт.ст., во 2-й группе — 20,5±1,7 мм рт.ст. Количество гипотензивных препаратов, которые применялись пациентами, в 1-й группе составляло 2,3±0,3, во 2-й группе — 1,6±0,2. Коэффициент легкости оттока составил 0,12±0,01 и 0,15±0,02 мм³ на 1 мм рт.ст. за 1 мин соответственно.

Острота зрения до 0,1 отмечена в 48 глазах, 0,1—0,3 — в 54 глазах, 0,4—0,7 — в 16 глазах и 0,8—1,0 — в 8 глазах.

Пациентам проводили визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию переднего отрезка и глазного дна, гониоскопию, тонометрию по Маклакову и упрощенную тонографию по Нестерову.

Всем больным выполнено одномоментное вмешательство: разработанная нами операция «Дозированная эндотрабекулоэктомия» (патент № 66845 от 25.01.2012) и ФЭК с имплантацией гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ).

Эффективность операции оценивали по гипотензивному эффекту, количеству гипотензивных препаратов до и после операции, осложнениям, повышению остроты зрения и количеству койко-дней.

Гипотензивный эффект операции оценивали по трем критериям: абсолютный эффект операции — ВГД 22 мм рт.ст. и ниже без применения медикаментов, относительный эффект операции — ВГД 22 мм рт.ст. и ниже с применением медикаментов, операция неэффективна — ВГД выше 22 мм рт.ст. с максимально переносимой гипотензивной терапией.

Техника операции. После эпибульбарной анестезии проводят два лимбальных парацентеза 1,2 мм и переднекамерную анестезию 1% раствором лидокаина. Переднюю камеру заполняют и углубляют вискоэластиком. Через один из парацентезов в переднюю камеру вводят специально разработанный пинцет. Под гониоскопическим контролем с использованием хирургического гониоскопа Swan Jacob или гониоскопа Mori пинцетом захватывают трабекулу со стороны передней камеры и удаляют ее в пределах одного квадранта. Для удаления трабекулы с противоположной стороны пинцет вводят через второй парацентез. После этого выполняют ФЭК через роговичный туннельный разрез с имплантацией ИОЛ. Вискоэластик вымывают путем аспирации-ирригации и проводят гидроадаптацию парацентезов.

Визуализация путей оттока. С целью определения проходимости выпускников мы разработали способ интраоперационной визуализации путей оттока. Рефлюкс крови из водянистых вен и коллекторов в шлеммов канал провоцировали путем снижения ВГД и повышения давления в эписклеральных венах. Для этого после парацентеза и частичного выпускания влаги передней камеры специально разработанным инструментом в виде кольца диаметром 14,5 мм пережимали эписклеральные вены в течение 2 мин. С помощью хирургического гониоскопа оценивали заполнение шлеммового канала кровью по трем степеням: 1-я степень — отсутствие заполнения, 2-я степень — частичное заполнение (появление прерывистой полоски крови в шлеммовом канале), 3-я степень — шлеммов канал заполнен кровью полностью (сплошная красная полоска в шлеммовом канале).

Определение степени ретроградного заполнения шлеммового канала кровью проведено в 134 глазах.

В послеоперационном периоде назначали инстилляции антибиотиков в течение 7 дней и кортикостероидов в течение 1 мес.

Срок наблюдения до 18 мес после операции.

При исследовании ретроградного заполнения шлеммового канала кровью в 6 (4,5%) из 134 глаз наблюдалась 1-я степень заполнения, которая оценивалась как непроходимость выпускников и служила противопоказанием к операции удаления трабекулы. Больным проведена непроникающая глубокая склерэктомия. У 4 из этих 6 глаз была IV стадия глаукомы, у 2 — III стадия. Эти больные не вошли в группу исследования эффективности комбинированной операции.

В 26 (19,4%) из 134 глаз наблюдалась 2-я степень заполнения шлеммового канала кровью (частичное заполнение). Этим больным была выполнена операция дозированной эндотрабекулоэктомии в тех участках, где шлеммов канал был заполнен кровью в пределах одного квадранта. Среди этих больных в 14 глазах диагностирована III стадия глаукомы и в 12 — II стадия.

В 102 (76,1%) из 134 глаз наблюдалась 3-я степень заполнения шлеммового канала кровью. Этим больным удаляли трабекулы в одном произвольно выбранном квадранте. Распределение глаз по стадиям в этих случаях было следующим: I стадия диагностирована в 9 глазах, II стадия — в 48 и III — в 45 глазах.

Наш опыт выполнения операции показал, что после захвата пинцетом трабекулы она сравнительно легко отделяется от склеральной шпоры и переднего пограничного кольца Швальбе. Удаление трабекулы абсолютно контролируемо, что позволяет проводить его в запланированных пределах. При удалении трабекулы с помощью пинцета становится видимой белая полоска наружной стенки шлеммового канала.

Манипуляция удаления трабекулы через угол передней камеры при комбинированном хирургическом вмешательстве заняла 5,6±1,2 мин.

Исследования показали безопасность разработанной операции. В 14 из 193 случаев наблюдалось незначительное кровотечение во время захвата трабекулы, которое не препятствовало дальнейшему проведению операции. После аспирации вискоэластика на фоне снижения ВГД в области удаленной трабекулы во всех случаях отмечали рефлюкс крови в переднюю камеру, который оценивали как положительный прогностический признак. После гидроадаптации парацентезов кровотечение не повторялось. Других интраоперационных осложнений не зафиксировано.

В послеоперационном периоде на 2-й день после операции у 11 больных отмечена гифема, которая рассосалась в течение 3 дней без дополнительного лечения. В 7 случаях наблюдали явления иридоциклита. Симптомы воспаления купировались в течение 7 дней на фоне применения кортикостероидов.

Гипотензивный эффект операции проявлялся значительным снижением ВГД и улучшением гидродинамики глаза.

В 1-й группе через 7 дней после операции ВГД снизилось на 5,9±0,5 мм рт.ст. (22,3% от исходного) и составляло 20,5±1,3 мм рт.ст. (р<0,001). Через 1 мес после операции ВГД составило 20,4±1,3 мм рт.ст., через 3 мес — 20,3±1,3 мм рт.ст. и через 6 мес — 19,4±1,2 мм рт.ст. Снижение ВГД через 6 мес после операции составило 7,0±0,6 мм рт.ст. (26,5% от исходного). Количество гипотензивных препаратов для достижения целевого давления через 6 мес после операции составило 0,8±0,2 (до операции — 2,3±0,3). В отдаленном периоде (12 и 18 мес после операции) ВГД оставалось компенсированным и стабильным (см. таблицу).

В 5 (2,6%) из 193 случаев 1-й группы в связи с некомпенсацией ВГД проведено повторное вмешательство — глубокая непроникающая склерэктомия.

Во 2-й группе через 7 дней после операции ВГД снизилось на 2,0±0,2 (9,8%) мм рт.ст. и составляло 18,5±1,1 мм рт.ст. (р<0,001). Через 1 мес после операции ВГД составляло 18,0±1,1 мм рт.ст., через 3 мес — 18,5±1,0 мм рт.ст. и через 6 мес — 18,3±0,8 мм рт.ст. Снижение ВГД через 6 мес после операции составило 2,2±0,2 мм рт.ст. (10,7% от исходного). Количество гипотензивных препаратов для достижения целевого давления через 6 мес после операции составило 0,4±0,1 (до операции —1,6±0,3). В отдаленном периоде (12 и 18 мес после операции) ВГД оставалось компенсированным и существенно не изменялось (см. таблицу).

Коэффициент легкости оттока после операции существенно повышался. Так, в 1-й группе коэффициент С до операции составлял 0,12±0,01, а через 1 мес после операции — 0,3±0,02 мм³ на 1 мм рт.ст. за 1 мин. На 3-й, 6-й и 12-й месяц состояние оттока внутриглазной жидкости существенно не менялось (см. таблицу). Во 2-й группе коэффициент легкости оттока повысился (до операции 0,15±0,02, через 1 мес после операции — 0,38±0,03). Дальнейшая динамика коэффициента, как и в 1-й группе, была незначительной (см. таблицу).

Динамика ВГД до и после операции в обеих группах представлена в виде графика (см. рисунок), на котором видно, что дооперационный уровень ВГД в 1-й группе существенно выше, чем во 2-й группе. Непосредственно после операции (7-й и 30-й дни) уровень ВГД в 1-й группе оставался несколько выше, чем во 2-й. Но, начиная с 3-го месяца наблюдения, этот показатель в обеих группах становится практически одинаковым. При этом количество капель, необходимое для достижения компенсации ВГД, через 6 мес после оперативного вмешательства в 1-й группе было значительно больше — 0,8±0,2 по сравнению с 0,4±0,2 во 2-й группе.

Количество глаз, в которых достигнут абсолютный эффект операции, в 1-й группе составило 66 (55,9%) из 118. Частично эффективной операция была в 43 (36,4%) из 118 случаев. Отсутствие эффекта операции отмечено в 9 (7,6%) из 118 случаев. Во 2-й группе абсолютный эффект достигнут в 63 (84,0%) из 75 случаев. Частично эффективной операция оказалась в 12 (16,0%) из 75 случаев.

Острота зрения после операции повысилась у всех больных. Так, ее повышение до 0,1 отмечено в 8 глазах, 0,1—0,3 — в 32 глазах, 0,4—0,7 — в 29 глазах и 0,8—1,0 в 57 глазах. Степень повышения остроты зрения зависела от стадии глаукомы, изменений диска зрительного нерва и сопутствующих заболеваний.

Среднее время пребывания больных обеих групп в стационаре составило 3,6±0,4 дня.

Основным недостатком операций с формированием фильтрационной подушки является риск зарастания фильтрационных путей. По данным литературы, потеря гипотензивного эффекта после операций фильтрующего типа составляет от 4 до 68% случаев [9, 12, 16]. Преимуществом антиглаукомных операций с доступом через угол передней камеры и формированием сообщения между передней камерой и шлеммовым каналом является восстановление физиологических путей оттока. Среди этих операций методы хирургического лечения с удалением трабекулы занимают особое место. При этом не только создается сообщение передней камеры с шлеммовым каналом, но и устраняется основное место ретенции водянистой влаги — трабекула. Гипотензивный эффект разработанной нами дозированной эндотрабекулоэктомии повышается также благодаря возможности удаления трабекулы в запланированных пределах и активации большего количества выпускников.

Малоинвазивный нетравматический характер эндотрабекулоэктомии, также как и ФЭК, дает возможность значительно расширить показания к комбинированному лечению глаукомы и катаракты. Если традиционно показаниями к антиглаукомным операциям является некомпенсация ВГД на максимальной гипотензивной терапии, то при планировании ФЭК в случаях катаракты и глаукомы целесообразно одномоментно провести удаление трабекулы ab interno независимо от компенсации ВГД. И, наоборот, при планировании антиглаукомной операции с минимальными изменениями хрусталика возможно проведение комбинированной операции с тем, чтобы избежать еще одной операции в будущем.

1. Одномоментная операция эндотрабекулоэктомии и ФЭК является безопасным и эффективным вмешательством, что дает возможность расширить показания к комбинированному лечению глаукомы и катаракты.

2. Интраоперационный метод определения уровня ретенции глазной жидкости позволяет решить вопрос о возможности проведения операции удаления трабекулы, а также определить место эффективного ее удаления.

3. Операция является патогенетически направленной, улучшает гидродинамику глаза и имеет выраженный гипотензивный эффект (в 1-й группе на 6-й месяц после операции ВГД снизилось на 7,0±0,6 мм рт.ст., что составило 26,5% от исходного; коэффициент легкости оттока нормализовался в обеих группах).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Н.

Сбор и обработка материала: М.Н.

Статистическая обработка: М.Н.

Написание текста: М.Н.

Редактирование: И.Н.

Конфликт интересов отсутствует.