Луцевич Е.Э.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Подгорная Н.Н.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Тихомирова Т.В.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Альхумиди Кхалед.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Возможности физиотерапевтического лечения при травматических повреждениях орбиты

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(4): 37-43

Просмотров : 111

Загрузок : 5

Как цитировать

Луцевич Е. Э., Подгорная Н. Н., Тихомирова Т. В., Альхумиди Кхалед. Возможности физиотерапевтического лечения при травматических повреждениях орбиты. Вестник офтальмологии. 2013;129(4):37-43.

Авторы:

Луцевич Е.Э.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (4)

Основной причиной развития деформаций орбитальной области является тупая травма орбиты. Этиология травмы орбиты разнообразна и чаще всего включает бытовую травму орбиты; автодорожную при дорожно-транспортных происшествиях, обусловленных активизацией автомобильного транспорта, нарушениями дисциплины на дорогах и значительным ростом скоростей; криминальную на фоне неблагополучной обостряющейся криминогенной обстановки [1, 2, 6]. В последнее время отмечается рост токсических отравлений и связанных с ними падений, при которых также возможны переломы стенок орбиты.

Клинические симптомы орбитальной травмы специфичны для разных посттравматических периодов — раннего (условно 1 мес после травмы) и позднего (более 1—2 мес после травмы). Ранний период после травмы сопровождается кровоизлияниями и отеком мягких тканей орбиты. Смещения глазного яблока в орбите может не наблюдаться. В позднем периоде происходит инволюция отечного и геморрагического синдромов, формируются энофтальм и гипофтальм [1, 3, 5, 9]. Функциональные нарушения (бинокулярная диплопия, снижение остроты зрения и т.д.) могут наблюдаться в любой срок после травмы.

Основным методом лечения переломов орбиты является хирургическая реконструкция орбиты с целью коррекции деформаций костных стенок орбиты устранения диплопии, энофтальма, гипофтальма [1, 2, 5, 7, 8, 10—12]. Большинство пациентов обращаются в клинику глазных болезней в позднем периоде после травмы орбиты, фиксируя внимание на ярких клинических признаках асимметричной деформации орбитальной области в сравнении со здоровой стороной. Часть больных оказывается у офтальмолога в раннем периоде после травмы с жалобами на нарушение зрения или при наличии геморрагического синдрома (обширные кровоизлияния разной локализации).

Известно, что в позднем посттравматическом периоде в орбите образуются стойкие рубцы на месте поврежденных тканей и локальных кровоизлияний. Наиболее типичная область патологического рубцевания, способного зафиксировать глазное яблоко и лишить его подвижности, — нижняя стенка орбиты. В этой области при переломе кости консолидируются неправильно расположенные костные фрагменты, обрывки надкостницы, формируется патологическое посттравматическое рубцевание, куда попадают нижняя прямая и нижняя косая мышцы [4, 5]. Патологические изменения в орбите нарушают нормальное положение глазного яблока и бинокулярное зрение. Формирование плотных рубцов в орбите происходит в конце 1-го, начале 2-го месяца. Воздействие на процесс формирования рубцов в орбите (фиброз), рассасывания кровоизлияний в орбитальном пространстве — неотъемлемая часть консервативного лечения больных, а в ряде случаев — подготовки больного к хирургическому лечению. Однако эффективность консервативного лечения повреждений орбиты считается недостаточной по сравнению с хирургическим лечением, хотя изучению результатов консервативного лечения посвящены лишь единичные работы [5].

Комплексное консервативное лечение посттравматических изменений в орбите заключается в лечении геморрагических осложнений, проведении поддерживающей и стимулирующей терапии при оптической нейропатии, использовании призматической коррекции при резидуальной диплопии [5, 6]. Частью консервативной терапии является физиотерапия с протеолитическими ферментами, проводимая с целью рассасывания кровоизлияний и сдерживания послеоперационного рубцевания мягких тканей внутри орбиты и области век. Профилактика грубого рубцевания внутриорбитальных структур путем выполнения щадящих манипуляций на фоне частично размягченных рубцов в области перелома нижней стенки орбиты может минимизировать операционную травму.

Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) больных в остром периоде после травмы применяется редко, что может быть связано с отсутствием необходимой аппаратуры, а также с низкой информированностью офтальмологов о результативности и необходимости проведения ФТЛ для успешной реабилитации больных с переломами стенок орбиты. Лечебная база ФГБУ НИИ ГБ РАМН, объединенного с кафедрой глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, располагает большим опытом проведения физиотерапии у больных с посттравматическими деформациями орбиты и нарушениями зрительных функций.

Поиски новых возможностей применения ФТЛ, расширение рамок его применения при посттравматических изменениях орбитальной области сохраняют свою актуальность.

Цель исследования — изучение возможностей физиотерапии при тупых травмах орбиты.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в клинике ФГБУ НИИ ГБ РАМН за период с 2002 по 2012 г. находились 78 пациентов с повреждениями орбиты (с переломами стенок орбиты 64 больных, с комбинированными повреждениями орбиты и век 10 больных, с контузией орбиты без переломов костных стенок 4 больных). В раннем периоде после травмы поступили 56 больных, позднем — 22. За последние 3 года в клинику обратились 23 пациента. Мужчин было 55, женщин — 23, возраст пациентов варьировал от 18 до 72 лет (средний возраст 45 лет).

До и после ФТЛ пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, рефрактометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), а также экзофтальмометрию, определение подвижности глазного яблока, определение состояния бинокулярного зрения и диплопии.

Оценка комплекса травматических изменений в глазном яблоке и в орбите проводилась по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ), при необходимости — по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Признаки геморрагических проявлений диагностировались по денситометрическим критериям.

Всем пациентам было проведено ФТЛ как самостоятельное лечение или как подготовка к хирургическому лечению с целью восстановления функций органа зрения и придаточного аппарата глаза.

Основными методами физиотерапии у наблюдавшихся больных были электрофорез протеолитических ферментов и магнитотерапия. В лечении больных применяли препарат коллализин отечественного производства. Электрофорез препарата проводили по стандартной методике через веки в сочетании с эндоназальным путем введения лекарства (эндоназальный электрофорез). Положение активных электродов соответствовало задачам электрофореза — на верхнем или нижнем веке, а также в нижнем носовом ходу соответствующей половины полости носа.

Эндоназальный электрофорез ферментов применяли у больных с диагностированными глубокими переломами орбиты, что позволяло достичь необходимой концентрации препарата в ретробульбарном пространстве. Сила тока 0,6—1,0 мкА, продолжительность процедуры 10—20 мин, концентрация коллализина 150—300 ЕД. Процедуры проводились ежедневно или через день, курс лечения 10—15 процедур. Повторение курса осуществлялось через 1—3 мес. Существенной частью проводимого лечения была активная гимнастика для экстраокулярных мышц, выполняемая пациентами многократно в течение дня на протяжении всего курса ферментотерапии и спустя 2—3 нед после его окончания с учетом кумулятивного эффекта ферментативного воздействия на мягкие ткани. Гимнастика для мышц представляла собой произвольные активные движения глазных яблок во всех направлениях, выполняемые пациентами с максимальной амплитудой. Эти упражнения позволяли растягивать рубцовую ткань, уменьшать контракционное действие фиксирующих рубцов внутри орбиты.

Контроль эффективности лечения осуществлялся по клинической картине (интенсивность и распространенность кровоизлияний, состояние бинокулярного зрения).

Исследование диплопии на сферопериметре выполнялось: 1) для измерения степени центральной диплопии (в градусах); 2) для определения вертикальной диплопии (в градусах); 3) для определения границ поля бинокулярного зрения при периферической диплопии (по площади поля диплопии или поля бинокулярного зрения).

Нами предложен метод определения степени центральной диплопии в градусах по показателям сферопериметра с использованием разделения поля зрения цветофильтрами (зеленым и красным стеклом). Расстояние между двумя разноцветными объектами на поверхности сферопериметра соответствует степени центральной диплопии, измеренной в градусах удаленности дополнительного изображения объекта от основного (центрального). Исследование проводится на расстоянии 50 см от глаза, соответственно внутренней поверхности сферопериметра.

Необходимость разработки метода оценки центральной диплопии продиктована особенностями диплопии у больных с травмами орбит при неправильной фиксации глазного яблока в орбите. Степень посттравматической диплопии обычно очень высокая (более 20,0 Δ дптр) и значительно превышает возможности ее измерения или компенсации призматическими стеклами. В пробных наборах стекол имеются призматические стекла силой 10,0 Δ дптр, в то время как степень диплопии у больных с деформацией орбиты обычно составляет более 20,0 Δ дптр. В то же время пациенты с посттравматической диплопией четко ориентируют двоение в центральной части пространства и фиксируют второе (дополнительное) изображение при смещении глазного яблока в деформированной орбите.

При оценке степени двоения положение одного окрашенного объекта соответствует положению глаза в здоровой орбите и совпадает с точкой центральной фиксации на сферопериметре при прямом направлении взора. Положение другого по цвету и положению объекта определятся больным на поверхности сферопериметра. Степень смещения изображения при этом выражается в градусах по шкале сферопериметра и может быть соотнесена со степенью диплопии. Уменьшение диплопии соответствует уменьшению градусов удаления дополнительного изображения от точки фиксации здорового глаза. Совпадение (слияние или совмещение) изображений соответствует восстановлению бинокулярного восприятия без раздвоения разноцветных изображений правого и левого глаз (без диплопии).

Таким образом, точная проекция дополнительного изображения на сфере прибора позволяет оценить степень диплопии в градусах удаления изображения от центральной точки (точки фиксации) периметра в любом из меридианов периметра в зависимости от направления двоения.

Вертикальная диплопия также оценивалась на сферопериметре при центральном расположении головы пациента за аппаратом. Степени диплопии соответствовала точка начала диплопии на схеме периметра при отклонении взора пациента кверху и книзу.

При изучении поля бинокулярного зрения предложено суммировать показатели границ периферической диплопии (в градусах), полученные на сферопериметре при нарушении симметрии движений глазных яблок. Подсчет площади бинокулярного зрения в центральной части пространства или площади диплопии на периферии проводился в deg2 на периметре «Optocus 900» в режиме кинетической периметрии (под руководством канд. мед. наук Н.Л. Шеремет) до и после лечения.

Результаты и обсуждение

Повреждения органа зрения в остром периоде (56 больных) после тупой травмы орбиты с выраженным геморрагическим и отечным синдромами у наблюдавшихся пациентов были проявлениями контузии орбиты и глазного яблока (рис. 1, а, б).

Рисунок 1. Компьютерные томограммы. а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция. Двусторонние отек и кровоизлияния в мягких тканях орбитальной области (указано стрелками).
Признаки частичного гемофтальма обнаружены у 7 больных, гифема — у 3. ФТЛ ферментами было направлено на ускорение рассасывания макрогематом (подкожных, поднадкостничных, ретро- и парабульбарных), а также микрокровоизлияний в ретробульбарной клетчатке, субконъюнктивальных и внутриглазных кровоизлияний. Необходимость рассасывания гематом диктовалась опасностью возникновения фиброза и рубцовых сращений на месте гематом во внутриорбитальном пространстве.

У больных в более позднем посттравматическом периоде (более 1 мес после травмы — 22 больных) в клинической картине преобладали признаки, связанные с рубцеванием внутри орбиты (ограничение подвижности глазного яблока, рубцовая фиксация глаза в неправильном положении, энофтальм). Специфическое протеолитическое рассасывающее лечение воздействовало на молодую рубцовую ткань, так как рубцовые изменения в посттравматическом периоде связаны не только с непосредственными повреждениями внутриорбитальных структур (разрывы и надрывы экстраокулярных мышц, элементов подвешивающего аппарата глазного яблока), но и с эволюцией макро- и микрогематом в мягких тканях орбиты. Постгеморрагические фиброзные тяжи обнаруживались при КТ и МРТ у пациентов в позднем посттравматическом периоде при множественных переломах орбиты и тяжелых контузиях орбиты (рис. 2).

Рисунок 2. Магнитно-резонансная томограмма (фронтальная проекция). Кровоизлияния и фиброзные тяжи в ретробульбарном пространстве в области нижней и наружной прямых мышц OS, организовавшийся гемосинус слева (указано стрелкой).

У больных с рубцовыми деформациями глазной щели и век, сочетанными с переломами орбиты (10 больных), ферментотерапия обеспечивала профилактику созревания грубых рубцов в относительно раннем посттравматическом периоде, с незавершенным процессом формирования рубцов после первичной хирургической обработки и лечение уже оформившихся рубцов век в более позднем посттравматическом периоде (более 1 мес после первичной хирургической обработки).

Достижение поставленных целей при ФТЛ больных с острой травмой орбиты и с рубцовыми деформациями глазной щели позволило нам отказаться от хирургического лечения и считать лечение пациентов завершенным в 48 из 64 наблюдений с переломами орбиты и в 7 из 10 наблюдений с рубцовыми изменениями век.

Эндоназальное введение коллализина позволило достичь максимальной концентрации препарата в ретробульбарном пространстве орбиты, так как наиболее выраженная степень изменений после кровоизлияний обнаруживалась по данным КТ в области перелома средней и задней части нижней стенки орбит.

У 16 больных с переломами орбиты и у 3 с повреждениями глазной щели ФТЛ ферментами было использовано в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством.

Показателями эффективности проводимого лечения у больных с переломами орбиты служили уменьшение диплопии (центральной, вертикальной и периферической), расширение поля бинокулярного зрения, увеличение подвижности глазных яблок, уменьшение болезненных ощущений при движении глаз в направлении поврежденной мышцы. У некоторых пациентов на фоне лечения исчезали ощущения тяжести и онемения по ходу n. infraorbitalis. У пациентов с признаками экзофтальма (9 больных), обусловленного геморрагическим и отечным синдромами при тупой травме орбиты в остром периоде, его выраженность существенно снизилась. Следует отметить, что в позднем посттравматическом периоде проводимая ферментотерапия не оказывала существенного влияния на показатели западения глазного яблока — энофтальм, а у 13 больных степень энофтальма увеличилась вследствие уменьшения отека орбитальной клетчатки. Это подтверждает общепринятое мнение о том, что поздний энофтальм при переломах орбиты связан как со сморщиванием орбитальной клетчатки, так и со значительным изменением внутриорбитального объема за счет присоединения к орбите соседних пространств — гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта.

Расширения поля бинокулярного зрения при периферической диплопии удалось достичь у всех пациентов. Из 5 больных с центральной диплопией восстановление бинокулярного зрения в центральной зоне достигнуто у 4, но сохранялась периферическая диплопия, послужившая показанием для хирургического лечения. У всех больных с периферической и вертикальной диплопией поле бинокулярного зрения расширилось.

При лечении больных с рубцовыми деформациями век, сочетанными с переломами орбиты (10 наблюдений), введение ферментов проводилось с активным растяжением имевшихся рубцов по направлениям их наибольшего сокращения (метод лечения предложен О.В. Грушей и Н.Д. Фокиной, 1991 г.). Массаж рубцов больные делали самостоятельно на протяжении всего курса лечения ферментами и в течение 2—4 нед после его окончания. В результате проводимого лечения увеличилась мягкость и эластичность рубцов, уменьшилась их толщина, рубцы становились малозаметными и более деликатными. У 7 больных с поверхностными рубцовыми изменениями нам удалось исправить положение век без оперативного вмешательства, остановить грубое рубцевание, возникшее после неадекватной первичной хирургической обработки.

Нами отмечено, что у большинства больных утолщение рубцов век происходит преимущественно из-за невыполнения одного из главных принципов блефаропластики при обширных реконструкциях век — обеспечения полного покоя века с целью профилактики смещения его слоев после реконструкции. Добиться подобной иммобилизации век можно только при ношении давящей повязки или при временной блефарорафии в послеоперационном периоде. Это правило, к сожалению, в большинстве случаев не выполняется при первичном восстановлении век. Активные движения век по мере исчезновения посттравматического и послеоперационного отека вызывают патологические деформации тканей, образование складок, что и является основной причиной рубцового укорочения век в позднем периоде после травмы. Воздействуя протеолитическими ферментами на рубцовую ткань и активно растягивая рубцы, возможно сохранить топографические особенности послойного строения век, восстановленные после первичной хирургической обработки и утраченные при неправильном ведении больных после операции.

Нарушение правил ведения больных наблюдается и в случаях с переломами орбиты в позднем посттравматическом периоде. Ощущение боли, наличие выраженного посттравматического отека в орбите, закрытая глазная щель при отечных веках с обширными гематомами заставляют пациента ограничивать движения глаз. Сниженная активность глазодвигательных мышц является благоприятной почвой для образования деформирующей рубцовой ткани вокруг мышцы или ее футляра вблизи области перелома, где наблюдается наибольшее геморрагическое пропитывание тканей. На месте большого массива излившейся крови при отсутствии рассасывающей терапии образуется мощный рубцовый конгломерат, фиксирующий мышцу вблизи перелома стенки орбиты.

Приведем следующие клинические наблюдения.

Клинический пример 1. Больной М., 19 лет, обратился в клинику на 3-й день после перенесенной тупой травмы орбиты (удар по левому глазу) с жалобами на кровоизлияние на поверхности глаза и под кожей век. При осмотре обнаружены признаки отека и кровоизлияния в мягкие ткани орбитальной области, субконъюнктивальное кровоизлияние левого глаза. Положение и подвижность глазного яблока и орбиты не изменены. Функции зрения OU сохранены. Спустя 1 нед у пациента появились жалобы на двоение при взгляде влево. При осмотре установлено ограничение подвижности глазного яблока влево. Со слов больного, двоение появилось несколько дней назад, в связи с чем он принял решение исключить произвольные движения глаз. С помощью КТ выявлен перелом нижней стенки орбиты, в аксиальной проекции определялось рубцовое присоединение внутренней прямой мышцы к перелому внутренней стенки левой орбиты. Пациенту была назначена физиотерапия в виде электрофореза с коллализином на веки и через нос в сочетании с активной двигательной гимнастикой горизонтальных мышц. Диплопия практически полностью исчезла после 7-го сеанса, курс лечения был завершен на 10-м сеансе, а двигательные упражнения пациент выполнял с профилактической целью еще 2 нед. Спустя месяц после лечения больной чувствовал диплопию на периферии поля взора, площадь поля бинокулярного зрения значительно расширилась, а площадь диплопии сократилась (рис. 3, а, б).

Рисунок 3. Схема площади поля диплопии больного М. а — до физиотерапевтического лечения (3007,7 deg2); б — после лечения (534,6 deg2).

Клинический пример иллюстрирует возможность рубцового спаяния в орбите спустя 1,5 нед после травмы на фоне ограничения естественных движений глазного яблока. Своевременное протеолитическое воздействие на молодую рубцовую ткань в орбите позволило добиться успешного растяжения прочной спайки в области перелома стенки орбиты и полностью восстановить подвижность глазного яблока без оперативного вмешательства.

Клинический пример 2. Больной С.-П., 35 лет, диагноз: множественные переломы стенок левой орбиты, дислокация глазного яблока (рис. 4, а).

Рисунок 4. Фотография больного С.-П. а — до лечения; б, в — после ФТЛ.
Тупая травма орбиты 12 августа 2012 г., через месяц обратился в клинику с жалобами на неустранимое двоение. Из анамнеза известно, что травму орбиты получил вследствие удара по глазу, двоение возникло сразу после травмы. При осмотре: функции органа зрения сохранены (Vis OU =1,0, поля зрения не изменены), глазное яблоко смещено в орбите, подвижность ограничена кверху, кнаружи. Степень центральной диплопии составила 22° по нескольким меридианам, больной был вынужден закрывать один глаз. На компьютерных томограммах (рис. 5, а, б)
Рисунок 5. Компьютерные томограммы. а — фронтальная проекция; б — аксиальная проекция. Перелом нижней стенки правой орбиты со смещением книзу, cмещение в медиальном направлении и рубцовая фиксация к внутренней прямой мышце зрительного нерва OD.
— признаки кровоизлияний и фиброзных тяжей в орбите, смещение зрительного нерва в медиальном направлении (фиброзная фиксация его за наружную оболочку к внутренней прямой мышце). Больной прошел неполный курс ФТЛ с протеолитическим ферментом — эндоназальный электрофорез с коллализином. После 5-й процедуры центральная диплопия исчезла, больной самостоятельно прекратил лечение. При контрольном осмотре (активный вызов в клинику) через 15 мес после лечения: функции OU сохранены, положение глазных яблок в орбите центральное, подвижность глаз в полном объеме, диплопия не определяется ни в одной точке поля бинокулярного зрения (см. рис. 4, б, в). Признаков дисфункции экстраокулярных мышц ОS не обнаружено. В результате проведенного ФТЛ достигнут высокий функциональный результат. Эндоназальное введение протеолитического фермента обеспечило адекватную концентрацию препарата и его высокую активность в зоне посттравматического фиброза.

Таким образом, можно заключить, что ФТЛ с использованием активных протеолитических ферментов должно рассматриваться как метод, альтернативный хирургическому лечению больных с посттравматическими изменениями орбиты и век. Консервативное лечение рубцовых деформаций внутриорбитального пространства и структур глазной щели может в ряде случаев быть использовано как подготовительный этап перед хирургическим вмешательством для облегчения выполнения операции и уменьшения ее объема. Проведение курсов физиотерапии с протеолитическими ферментами показано всем пациентам с переломами стенок орбиты в остром посттравматическом периоде при наличии внутриорбитальных микро- и макрокровоизлияний с целью профилактики рубцовых деформаций в орбите, ограничения подвижности глазного яблока и диплопии. Мы считаем, что ферментотерапию целесообразно проводить больным с обширными рубцовыми деформациями глазной щели в период созревания рубцовой ткани после первичной реконструкции век для уменьшения негативных последствий процесса рубцевания.

Целенаправленное лечение рубцово-спаечных изменений в орбите в позднем посттравматическом периоде и профилактика рубцевания поврежденных структур орбиты в ранние сроки после травмы орбиты являются профилактикой энофтальма, залогом успешного функционального восстановления пациентов, исправления косметических недостатков, а также сокращения объема резидуальных явлений после реконструктивного лечения (периферической диплопии, остаточной пространственной дислокации глазного яблока).

Выводы

1. В настоящее время оптимальным способом консервативного лечения больных с травматическими повреждениями орбиты является физиотерапия с протеолитическими ферментами.

2. ФТЛ показано всем больным с тупой травмой орбиты в остром периоде, включая больных с контузией орбиты без переломов ее стенок, для профилактики фиброзного сморщивания орбитальной клетчатки вследствие посттравматических кровоизлияний.

3. Профилактика микро- и макрофиброза (рубцевания) жировой клетчатки в орбите при рассасывании кровоизлияний способствует восстановлению бинокулярного зрения и уменьшает риск развития энофтальма за счет сохранения объема орбитальной клетчатки.

4. ФТЛ может проводиться самостоятельно или как этап подготовки больных к операции с целью минимизации операционной травмы за счет уменьшения ригидности внутриорбитальных рубцов.

5. Результативность ФТЛ может оцениваться по состоянию диплопии до и после лечения: а) по степени диплопии в градусах в случае центральной диплопии; б) по сумме градусов поля бинокулярного зрения или поля диплопии при периферической диплопии; в) в градусах при вертикальной диплопии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail