Сравнительная оценка новой методики фрагментации ядра хрусталика при факоэмульсификации плотных катарак

Прогресс в развитии методов ультразвуковой факоэмульсификации на рубеже веков привел к созданию значительного числа так называемых низкоэнергетических методов удаления ядра хрусталика, направленных на снижение травматичности вмешательства и ускорение сроков реабилитации пациентов; многие из этих методов, к сожалению, не оправдали возлагавшихся на них надежд. Среди внедренных в клиническую практику хирургических технологий наиболее эффективной при эмульсификации плотных катаракт в настоящее время признается торсионная факоэмульсификация (технология OZil) [1, 2, 5—7, 12, 15].

Технология OZil входит в факосистему Infiniti Vision System фирмы «Alcon». В сочетании с обновленным программным обеспечением и модифицированной факоиглой Келмана она в наибольшей степени минимизирует негативное влияние на ткани глаза основных повреждающих факторов ультразвукового энергетического воздействия — механического и теплового. В технологии OZil используются осцилляторные колебания изогнутой факоиглы как в традиционном продольном (аксиальном) направлении, так и в перпендикулярном, что существенно изменяет распределение энергии и процесс эмульсификации ядра хрусталика. Основными преимуществами торсионной факоэмульсификации являются максимальное использование движений факоиглы для эмульсификации ядра хрусталика, снижение эффекта отталкивания ядра в ходе его дробления, уменьшение турбулентности потока жидкости, существенное снижение температуры рабочего наконечника, значительное сокращение продолжительности операции [3, 8, 11, 13, 16].

В ультразвуковой технологии NeoSoniX для эмульсификации ядра хрусталика используется сочетание ультразвука и механической энергии. Программное обеспечение факосистемы позволяет хирургу применять оба вида энергии как вместе, так и раздельно, что, по данным сравнительных исследований, существенно уменьшает мощность и экспозицию ультразвука, тем самым снижая травматичность всего вмешательства [12, 15].

В то же время, несмотря на достаточно широкое внедрение низкоэнергетических технологий, не утратили своего значения разработка и совершенствование методик фрагментации ядра хрусталика. Является перспективным применение новых усовершенствованных способов фрагментации ядра в комбинации с торсионной факоэмульсификацией для максимально возможного снижения энергетической нагрузки на ткани глазного яблока при удалении плотных хрусталиков.

Целью настоящего исследования является сравнительная оценка новой методики фрагментации ядра хрусталика при применении современных низкоэнергетических технологий ультразвуковой факоэмульсификации.

Хирургическое лечение выполнено у 187 пациентов (198 глаз) в возрасте от 62 до 79 лет со старческой катарактой с ядром IV степени плотности по классификации Buratto [10]. Все больные были разделены на 4 группы соответственно методу хирургического вмешательства. Пациентов с узким ригидным зрачком (дооперационным мидриазом менее 5 мм), подвывихом хрусталика, увеальными катарактами, тяжелой формой сахарного диабета, а также пациентов после проведенных ранее хирургических вмешательств на глазном яблоке в данное исследование не включали.

В 1-ю группу включены 42 больных (42 глаза) в возрасте 62—77 лет (средний возраст 67,3±2,4 года), которым была проведена ультразвуковая факоэмульсификация по технологии NeoSoniX с фрагментацией ядра по методике stop and chop. 2-ю группу составили 33 больных (33 глаза) в возрасте 64—78 лет (средний возраст 67,8±2,3 года), которым выполняли ультразвуковую факоэмульсификацию по технологии NeoSoniX с фрагментацией ядра по разработанной нами методике «формирования пещеры».

В 3-й группе было 53 больных (57 глаз) в возрасте 64—79 лет (средний возраст 67,6±2,4 года), которым проводили ультразвуковую торсионную факоэмульсификацию (технология OZil) с фрагментацией ядра по методике stop and chop. 4-ю группу составили 59 больных (66 глаз) в возрасте 63—79 лет (средний возраст 67,9±2,5 года), которым была выполнена торсионная факоэмульсификация с фрагментацией ядра хрусталика по предложенной методике «формирования пещеры».

Фрагментацию ядра разработанным методом «формирования пещеры» осуществляли следующим образом. После капсулорексиса и гидродиссекции в центре ядра делали глубокую узкую воронку в виде пещеры до задних слоев ядра. Мощность ультразвука при этом составляла до 90%. После появления розового рефлекса на дне выполненной «пещеры» ядро хрусталика фиксировали на наконечнике факоэмульсификатора, применяя максимально высокий уровень вакуума (до 600 мм рт.ст.), после чего чоппером производили несколько его радиальных разломов от центра к периферии. Полученные фрагменты ядра фиксировали наконечником, выводили в плоскость зрачка, где эмульсифицировали, используя при этом максимальный уровень вакуума и минимальную для данной плотности ядра мощность ультразвука.

Офтальмологическое обследование пациентов проводили до операции, в 1-й и 3-й день, через 1 и 3 мес после хирургического вмешательства. До хирургического вмешательства и через 3 мес после него у всех больных исследовали толщину роговицы и состояние заднего эпителия роговицы (ЗЭР). Пахиметрические исследования и оценку состояния ЗЭР проводили с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P (фирма «TOPCON», Япония), который выполняет автоматическую съемку и позволяет измерять толщину роговицы с точностью до 0,001 мм. В ходе исследования определяли толщину роговицы в центре и плотность клеток ЗЭР (количество клеток на 1 мм²).

В 1-е сутки после операции подсчитывали процент случаев полностью прозрачной роговицы (роговица прозрачная, гладкая, блестящая, без складок десцеметовой мембраны) в каждой группе. Данный критерий оценки в современной катарактальной хирургии применяется как интегральный клинический показатель травматичности методик удаления катаракты, степени выраженности послеоперационной воспалительной реакции и используется для сравнения различных факосистем [9, 15].

Ультразвуковую факоэмульсификацию проводили c использованием установок Infiniti Vision System и Legacy 20000 Advantec NeoSonix. В качестве вископротектора во всех случаях применяли одинаковые препараты. Для интраокулярной коррекции афакии всем больным внутрикапсульно имплантировали гидрофобную акриловую интраокулярную линзу.

Стандартизацию параметров энергетического воздействия на хрусталик проводили путем вычисления эквивалентного времени работы факосистемы (T) по формуле: T = P · t/100%, где P — мощность факосистемы (в %), t — время (в с) [4]. Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Проведенное исследование показало высокую эффективность предложенной нами хирургической техники фрагментации ядра хрусталика методом «формирования пещеры». Полученные данные указывают на целесообразность комбинирования разработанной методики фрагментации ядра как с торсионной факоэмульсификацией, так и с технологией NeoSoniX. Использование предложенного способа фрагментации ядра позволило снизить эквивалентное время воздействия ультразвука в среднем на 21,3% при применении технологии NeoSoniX и на 17,7% при применении технологии OZil. Уменьшение эквивалентного времени воздействия ультразвука является основным фактором, обеспечивающим снижение травматичности факоэмульсификации при неосложненном течении операции. Каких-либо осложнений в ходе операции не отмечали, за исключением небольшого количества незначительных разрывов сфинктера зрачка, не имевшего достоверных различий в группах оперированных больных.

В 1-й день после операции у пациентов с IV степенью плотности ядра хрусталика наибольшее количество случаев полностью прозрачной роговицы — 75,8% — отмечено в 4-й группе после выполнения торсионной факоэмульсификации с фрагментацией ядра по предложенной методике «формирования пещеры». Наихудшее состояние роговицы в 1-е сутки было в 1-й группе больных после факоэмульсификации по технологии NeoSoniX с фрагментацией ядра методом stop and chop, у которых количество случаев полностью прозрачной роговицы составило 59,5% (табл. 1).

При этом степень выраженности воспалительной реакции в послеоперационном периоде по классификации Федорова—Егоровой не имела существенных различий в группах оперированных больных.

Отсутствие полной прозрачности роговицы было главной причиной недостаточного восстановления остроты зрения в раннем послеоперационном периоде. Максимально корригированная острота зрения 0,8—1,0 на 3-й день после операции получена в 54,8% случаев в 1-й группе, в 63,6% — во 2-й, в 64,9% — в 3-й и в 72,7% — в 4-й, в которой выполняли торсионную факоэмульсификацию с фрагментацией ядра по разработанной методике.

Пахиметрическое исследование до и через 3 мес после операции не выявило существенных различий в толщине центральной области роговицы. Во всех группах отмечено несущественное (р>0,05) увеличение толщины центральной области роговицы, не превышавшее 10 мкм (табл. 2).

Исследование плотности и степени потери ЗЭР, несмотря на внедрение некоторых новых методик, остается главным определяющим критерием оценки травматичности хирургического вмешательства по поводу удаления хрусталика [8, 14]. Основными факторами, определяющими состояние ЗЭР после удаления катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации, являются мощность и экспозиция энергетического воздействия, а также объем использованного ирригационного раствора и степень тяжести послеоперационной воспалительной реакции. Показатели потери клеток ЗЭР имели существенные различия в группах больных. Наибольшая средняя потеря клеток ЗЭР отмечена в 1-й группе пациентов после удаления плотных катаракт с использованием технологии NeoSoniX и фрагментацией ядра методом stop and chop — 17,5±2,7% (см. табл. 1). Применение разработанной методики фрагментации плотного ядра позволило существенно (р<0,05) снизить потерю ЗЭР во 2-й группе больных при применении технологии NeoSoniX, у которых она составила 13,7±2,5%.

Торсионная факоэмульсификация сопровождалась существенно меньшей (р<0,05) потерей клеток ЗЭР по сравнению с методикой NeoSoniX. При этом наименьшее снижение плотности ЗЭР отмечено в 4-й группе больных после торсионной факоэмульсификации в комбинации с фрагментацией ядра хрусталика по предложенной методике «формирования пещеры» — 10,9±2,3% (см. табл. 1).

Результаты исследования подтвердили важность максимально возможного уменьшения эквивалентного времени энергетического воздействия при применении современных технологий ультразвуковой факоэмульсификации. Получена корреляция эквивалентного времени воздействия ультразвука и степени снижения плотности ЗЭР (R>0,7) как основного критерия оценки травматичности операции. Применение разработанной методики фрагментации ядра, в особенности при ее сочетании с технологией OZil, позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства и ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов. Полученные данные показывают не только значимость адекватного выбора ультразвуковой технологии для удаления хрусталика, но и важность совершенствования методов фрагментации плотного ядра хрусталика.

1. Разработанная методика фрагментации плотного ядра хрусталика позволяет значительно сократить эквивалентное время воздействия ультразвука при обеих примененных ультразвуковых технологиях.

2. Наименьшая потеря клеток ЗЭР отмечена при комбинации предложенной методики фрагментации ядра хрусталика с торсионной факоэмульсификацией.

3. Сочетание разработанной методики фрагментации ядра хрусталика IV степени плотности с торсионной факоэмульсификацией позволяет значительно снизить травматичность вмешательства и ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов.