Диагностика и лечение синдрома сухого глаза (ССГ) вызывает большой интерес у офтальмологов, что связано со значительной распространенностью этой патологии. ССГ страдают 7—17% населения развитых стран мира [4]. В 1998 г. ССГ установлен у 2% жителей, в 2001 г. он выявлен в 10—15% случаев, а к 2004 г. этот показатель достиг в некоторых регионах 63% [5]. По данным российских исследователей, с возрастом заболеваемость увеличивается: у пациентов офтальмологического профиля моложе 50 лет ССГ встречается с частотой 12%, а в старших возрастных группах — в 67% случаев [2].

Для установления диагноза ССГ применяют комплекс клинико-функциональных методов исследования, который включает тщательный анамнез, биомикроскопию век и глазной поверхности с использованием витальных красителей (флюоресцеина, бенгальского розового, лиссаминового зеленого), оценку слезопродукции, высоты слезного мениска, стабильности прекорнеальной пленки и др. (осмолярность слезы, кристаллография). По современным представлениям, «ССГ — это многофакторное заболевание слезного аппарата и поверхности глазного яблока, которое характеризуется появлением симптомов дискомфорта, нарушения зрения, нестабильностью слезной пленки с возможностью повреждения поверхности глазного яблока» [9]. В настоящее время тест Ширмера I, оценивающий суммарную слезопродукцию, не является определяющим в постановке диагноза ССГ. Тем не менее этот тест из-за своей простоты, доступности широко используется офтальмологами как в ежедневной практике, так и при проведении клинических исследований, например при оценке эффективности новых препаратов или способов лечения ССГ. В литературе приводятся различные показатели «нормальных» значений пробы Ширмера I и соответственно рекомендации к назначению слезозаместительной терапии. Так, Д. Кански считает, что «...нормальный результат — более 15 мм. Диапазон между 6 и 10 мм — граница нормы, а результат менее 6 мм указывает на снижение секреции» [3]. По данным В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова, в норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски [1, 2, 6]. А.М. Шамшинова и В.В. Волков считают слезопродукцию нормальной при 10—25 мм, а при увлажнении менее 5 мм отмечают гипопродукцию слезы [7].

Таким образом, имеется существенный «разброс» как в оценке «нормы» суммарной слезопродукции, так и в распространенности ССГ, что, вероятно, связано с методологическими трудностями при организации популяционных исследований.

Отсутствие данных о показателях суммарной слезопродукции, определенной в различных популяциях населения, с одной стороны, снижает диагностическое значение этого признака, с другой — не позволяет правильно интерпретировать полученные значения слезопродукции, а также обоснованно разграничить понятия «норма — патология».

Для уточнения данных вопросов мы провели исследование у тубаларов — коренного малочисленного этноса, компактно проживающего на горной территории Сибири в Республике Алтай.

Цель работы — определить распространенность ССГ и значения суммарной слезопродукции в популяции тубаларов.

По данным Всероссийской переписи населения 2002 г., численность тубаларов в Республике Алтай составила 1533 человека, из них 120 проживали в Горно-Алтайске, а 1413 человек — в селах.

Всего нами обследован 1561 житель Республики Алтай, из них 673 — коренные сельские жители, тубалары (44% от всей генеральной совокупности тубаларов). Кроме того, обследованы 521 житель русской национальности и 316 метисов.

Большинство (998 из 1533) тубаларов наиболее компактно проживают на территории Турочакского района Республики Алтай, поэтому мы обследовали жителей данного района. Местами компактного проживания коренных жителей Турочакского района являются села Артыбаш, Иогач, Кебезень, Тулой, Усть-Пыжа, Дмитриевка, Тондошка, Верхбийка, Курмач-Байгол. Обследование жителей этих сел проводилось в ходе шести экспедиций, предпринятых сотрудниками ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ». Проведенные исследования являются разделом комплексной научно-исследовательской работы ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз и их придатков» (регистрационный номер 01.200.203435), которая входит в долгосрочную программу СО РАМН «Здоровье человека в Сибири».

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения и рефракции, внешний осмотр пациента, биомикроскопию век, конъюнктивы, роговицы, радужки, хрусталика, стекловидного тела; гониоскопию; тонометрию 10 г; офтальмоскопию в условиях мидриаза, выполнение пробы Ширмера I и пробы Норна.

Проба Ширмера I выполнена у 395 тубаларов (40% от всех тубаларов, проживающих компактно в Турочакском районе) в возрасте от 15 до 84 лет (средний возраст 45,3±0,7 года). Среди них было 244 женщины и 151 мужчина. Таким образом, исследование проведено по данным комплексного медицинского осмотра на основе репрезентативной типологической выборки, которая характеризует всю генеральную совокупность.

Методика проведения пробы Ширмера I: за нижнее веко закладывали 5 мм полоски фильтровальной бумаги (фирмы «Baush Lomb») на 5 мин. Через 5 мин полоску извлекали и измеряли участок полоски, смоченный слезой. Во время проведения пробы глаза пациента были открыты [3].

Для удобства интерпретации полученных результатов мы разделили пациентов на группы: все обследованные тубалары, у которых проводили пробу Ширмера I (395 тубаларов, 790 глаз), в том числе пациенты, имеющие клинику ССГ (38 тубаларов, 76 глаз), и здоровые тубалары без клиники ССГ (357 тубаларов, 714 глаз). Мы распределили полученные значения суммарной слезопродукции (результаты пробы Ширмера I) в каждой из трех групп обследованных на определенные зоны: 0—2, 3—5, 6—8, 9—11, 12—14, 15—17, 18—20, 21—23, 24—26, 27—29, 30 мм и более. Кроме того, в группе здоровых тубаларов (без клиники ССГ) выделили 4 возрастных подгруппы: молодые тубалары — от 15 до 39 лет (124 человека, 248 глаз), лица среднего возраста — от 40 до 59 лет (182 человека, 364 глаза); пожилого возраста — от 60 до 79 лет (44 человека, 88 глаз) и старческого возраста — 80 лет и старше (7 человек, 14 глаз).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Biostat и SPSS. Для каждой выборки вычислялись средние значения (М), стандартное отклонение (σ), стандартная ошибка среднего (m). В зависимости от характера распределения показателей достоверность различий средних выборочных характеристик в двух группах определялась по критерию Стьюдента и при одновременном сравнении трех групп использовался однофакторный дисперсионный анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Среднее значение суммарной слезопродукции для популяции тубаларов (здоровые и больные с ССГ), проживающих в сельской местности, составило 12,96±0,29 мм (табл. 1).

У здоровых коренных жителей среднее значение суммарной слезопродукции составило 13,34±0,31 мм (OD 13,2±0,43 мм; OS 13,49±0,44 мм; р>0,05). Учитывая, что дисперсия этого признака составила 8,33 мм (при среднем значении 13,34 мм), мы сочли необходимым более тщательно проанализировать распределение значений этого показателя у здоровых тубаларов (табл. 2).

Полученные результаты пробы Ширмера I у здоровых коренных жителей оказались неожиданными. Так, «средний» интервал значений пробы Ширмера I 12—17 мм определен только в 20,5% глаз. Наиболее удивительным был тот факт, что в 22,6% глаз здоровых тубаларов результат пробы Ширмера I составил 5 мм и менее. В 12% глаз здоровых жителей коренного этноса результат пробы Ширмера I был от 0 до 2 мм. У некоторых здоровых тубаларов даже не смачивалась часть полоски, которая находилась за краем века. Обследованные коренные жители, имеющие низкие значения пробы Ширмера I, жалоб не предъявляли (при их активном опросе), глаза были спокойными, глазная поверхность — без признаков ксероза.

Таким образом, в 49,1% глаз здоровых тубаларов (без клиники ССГ) значения пробы Ширмера I были менее 15 мм. При этом «нормальными» значениями пробы Ширмера I принято сегодня считать результаты не менее 15 мм [3, 6].

С возрастом значение показателя суммарной слезопродукции у здоровых тубаларов снижалось. У молодых тубаларов (15—39 лет) значение пробы Ширмера I составило 16,3±0,7 мм, у лиц среднего возраста (40—59 лет) — 11,7±0,6 мм, у пожилых (60—79 лет) — 11,7±1,1 мм, у лиц старческого возраста (80 лет и старше) — 9,9±1,8 мм. Высокие значения показателя суммарной слезопродукции у молодых тубаларов статистически значимо отличались от более низких значений пробы Ширмера в старших возрастных группах (р<0,05).

Вероятно, имеется несколько причин, которые могли бы объяснить низкий уровень слезопродукции у коренных жителей Республики Алтай. На наш взгляд, этот признак генетически «закреплен» у коренных жителей и обусловлен климатическими особенностями среды обитания многих поколений тубаларов. Климат Турочакского района характеризуется теплым и влажным летом (выше 12°), снежными и морозными зимами (от –38 до –42 °С). По количеству выпадающих атмосферных осадков это один из наиболее увлажненных районов Республики Алтай — от 850 мм на севере до 1100 мм в районе Телецкого озера. Можно предположить, что именно влажный климат в регионе проживания тубаларов компенсирует «недостаток» слезопродукции у них. Этот «недостаток», кроме того, восполняется сохранными муциновым и липидным слоями, о чем свидетельствуют высокие значения пробы Норна у обследованных жителей (более 10 мм).

С другой стороны, основу традиционного хозяйства северных алтайцев составляет отгонное скотоводство — разведение овец, лошадей, крупного рогатого скота. Среди обследованных нами коренных жителей незначительную долю составляли бухгалтеры, учителя и другие категории работников, чей труд связан со значительной зрительной нагрузкой и работой за компьютером.

Очевидно, что низкие значения показателя суммарной слезопродукции (менее 15 мм) у тубаларов являются вариантом нормы для данной популяции, приспособительной реакцией органа зрения к особым природно-климатическим условиям проживания, а не зоной гипосекреции.

Распространенность ССГ в популяции тубаларов составила 86,18‰. В литературе имеются противоречивые сведения о распространенности ССГ в разных популяциях. Например, в популяции монголов, проживающих в Китае, распространенность ССГ была 50,1%, у китайцев Пекина — 21%; в популяции испанцев, проживающих на северо-западе Испании, — 11%; в тайской популяции Бангкока — 34%, причем у европеоидов, проживающих там же, распространенность ССГ выше в 2—3 раза [8, 10—12]. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что некоторые авторы оценивали заболеваемость ССГ по обращаемости или обследовали отдельные группы населения (по социально-профессиональному признаку), а не распространенность этого заболевания в популяции в целом. В связи с этим сравнение наших данных о распространенности ССГ в популяции тубаларов с некоторыми данными литературы нам не представляется корректным.

ССГ установлен у 38 коренных жителей Республики Алтай в возрасте от 16 до 69 лет (средний возраст 48,2±1,6 года). Диагноз ССГ устанавливали на основании жалоб и данных объективного обследования пациентов. Тубалары предъявляли жалобы на ощущение «сухости», «инородного тела», «жжения» и «рези» в глазу, светобоязнь, слезотечение, плохую переносимость ветра. У этих пациентов выявлены уменьшение высоты или отсутствие слезных менисков у края нижнего века, появление отделяемого из конъюнктивальной полости в виде слизистых «нитей», отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» ее на свободный край нижнего века, гиперемия конъюнктивы, наличие включений, «загрязняющих» слезную пленку. Время разрыва слезной пленки (проба Норна) у таких пациентов не превышало 9 с. Среднее значение суммарной слезопродукции у тубаларов, страдающих ССГ, составило 9,4±0,8 мм. В 32,9% глаз больных с ССГ результат пробы Ширмера I был менее 5 мм, в 43,4% глаз — от 6 до 14 мм, в 22,3% глаз суммарная слезопродукция была больше 15 мм.

Факторами риска развития ССГ у тубаларов, вероятно, являются хронические конъюнктивиты, которые регистрировались с частотой 101,04‰, а также особенности природно-климатических условий, в которых проживают представители коренного этноса. Тубалары Республики Алтай проживают на малокомфортных и среднекомфортных территориях (высота 400—2000 м над уровнем моря), и поэтому можно предположить, что неблагоприятный ветровой режим (30—50 дней в году с сильным ветром более 15 м/с), низкая температура зимнего периода (расчетная зимняя эффективная температура по Л.Е. Анапольской составляет от –38 до –42 °С) и другие факторы ведут к повышенному испарению слезной пленки или ее дестабилизации.

Таким образом, проведенное популяционное исследование состояния слезопродукции у коренного этноса Республики Алтай позволило установить значительное варьирование «нормальных» значений слезопродукции, определенной в пробе Ширмера I, включая полное отсутствие смачивания тест-полоски. Этот факт свидетельствует об отсутствии специфичности пробы Ширмера I при диагностике ССГ. Вероятно, этот тест может быть использован при динамическом (или диспансерном) наблюдении больных и при оценке эффективности назначенной терапии.

С другой стороны, проблема разграничения нормы и патологии, определения границ нормы становится особенно актуальной в настоящее время, когда широко применяются высокотехнологичные методы обследования органа зрения (спектральная ОСТ, МРТ и др.). Абсолютизация технократического подхода к диагностике офтальмопатологии может приводить к ошибкам в диагностике.

На наш взгляд, определение границ нормы функциональных показателей состояния органа зрения должно проводиться с учетом этнической принадлежности пациента, пола, возраста, профессии, природно-климатических условий и антропотехногенного влияния на среду обитания человека. Для этого необходимо планирование и проведение серьезных популяционных исследований для оценки состояния органа зрения и определения факторов риска развития офтальмопатологии в различных регионах страны.

1. Значение суммарной слезопродукции (проба Ширмера I) у здоровых тубаларов (без клиники ССГ) составило в среднем 13,3±0,3 мм. Этот показатель в 22,6% глаз здоровых тубаларов варьирует от 0 до 5 мм, в 20,8% — от 6 до 11 мм, в 20,5% глаз — от 12 до 17 мм, в 34,5% глаз составляет 18 мм и более. У молодых тубаларов (15—39 лет) значение пробы Ширмера I составило 16,3±0,7 мм, у лиц среднего возраста (40—59 лет) — 11,7±0,6 мм, у пожилых (60—79 лет) — 11,7±1,1 мм, у лиц старческого возраста — 9,9±1,8 мм.

Распространенность ССГ в популяции тубаларов — коренного этноса Республики Алтай составила 86,18‰.

Значения суммарной слезопродукции (проба Ширмера I) у тубаларов, страдающих ССГ, в 34% глаз находятся в пределах 0—5 мм, в 31,5% — от 6 до 11 мм, в 21% глаз — от 12 до 17 мм, в 13% глаз составляют от 18 мм и более.