Динамика цитокинов (IFNγ, IFNα, IL-18, TNFα) при лечении среднетяжелого гриппа А (H1N1) pdm09 (2013—2016 гг.) осельтамивиром (Тамифлю) и умифеновиром (Арбидол) в монотерапии и в сочетании с Кагоцелом

ОРЗ — острое респираторное заболевание

IFN (interferon) — интерферон (ы)

IFNa (interferon-alpha) — интерферон-α

IFNγ (interferon-gamma) — интерферон-γ

IL-18 (interleukin-18) — интерлейкин-18

TNFa (tumornecrosisfactoralpha) — α-фактор некроза опухолей

Грипп — острое респираторное заболевание (ОРЗ), этиологически связанное с вирусами гриппа А, В и С, относящихся соответственно к родам Influenzavirus A, Influenzavirus B, Influenzavirus C семейства Orthomyxoviridae [1, 2]. Наибольшее эпидемическое значение имеет вирус гриппа А, который вносит значительный вклад в ежегодный сезонный подъем заболеваемости ОРЗ и периодически (с интервалом 10—40 лет) вызывает опасные пандемии. Последняя такая пандемия была в 2009—2010 гг. и этиологически связана с вариантом вируса гриппа, А (H1N1) pdm09, который продолжает циркулировать в человеческой популяции как обычный эпидемический штамм [2—4].

Несмотря на то что антигриппозные вакцины являются эффективным профилактическим средством, заболеваемость гриппом остается значительной (только в Российской Федерации болеют 20—40 млн человек ежегодно), что определяет необходимость широкого применения противовирусных химиопрепаратов в терапевтической практике [2—5]. Как можно более ранее назначение этиотропных противовирусных препаратов снижает риск развития осложнений [1, 2, 6].

Клетки столбчатого эпителия служат основными мишенями для вируса гриппа, А [2—4, 7]. Центральным звеном защиты эпителиальной ткани от гриппозной инфекции является продукция интерферонов (IFN — interferon) [2, 4, 7—9]. Однако связь между вирусной нагрузкой и концентрацией IFN носит сложный характер. С одной стороны, вирусный белок NS1, способный взаимодействовать с двуцепочечными РНК и регуляторными белками клетки-хозяина, подавляет продукцию IFN [2, 7, 10, 11]. С другой стороны, апоптотические и последующие некротические поражения эпителия и эндотелия микрососудов могут приводить к повышению уровня воспалительных цитокинов, в первую очередь α-фактора некроза опухолей (TNFα — tumor necrosis factor), что может выражаться в развитии «цитокинового шторма», особенно часто наблюдаемого при инфекции высоковирулентными штаммами вируса гриппа, А птичьего происхождения [2, 12—14].

В данном исследовании представлен анализ динамики некоторых цитокинов — IFNγ, IFNα, TNFα и интерлейкина-18 (IL-18 — interleukin-18) — у пациентов с подтвержденным диагнозом «грипп А, среднетяжелая форма» при различных типах лечения.

В исследование включили 200 пациентов (21 год—60 лет; 26,5±4,6 года), из которых 100 (50%) — мужчины (21 год—60 лет; 31,2±4,2 года) и 100 (50%) — женщины (23 года—60 лет; 34,3±4,3 года), находившихся на лечении в инфекционном отделении Краевой клинической больницы № 2 (Владивосток) и кафедры инфекционных болезней Тихоокеанского государственного университета Минздрава России (Владивосток) в период с декабря 2013 г. по март 2016 г. У всех пациентов имелся диагноз «грипп А, среднетяжелая форма», лабораторно подтвержденный исследованием назофарингеальных смывов методом полимеразной цепной реакции с предварительной обратной транскрипцией и гибридизационно-флюоресцентной детекцией в реальном времени с помощью тест-систем АмплиСенс Influenza virus A/B-FL и АмплиСенс Influenza virus А/H1-swine-FL (ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия). У всех пациентов отсутствовала вакцинация против гриппа. Госпитализация проводилась в период от нескольких часов до 3 сут от начала болезни.

Пациентов разделили на 4 случайные выборки по 50 человек, которые были сопоставимы по срокам поступления в стационар, возрасту, полу и срокам лечения от начала заболевания. Пациенты 1-й группы получали монотерапию умифеновиром (Арбидол) в дозе 800 мг/сут в 4 приема на протяжении 5 сут; 2-й группы — монотерапию осельтамивиром (Тамифлю) 150 мг/сут в 2 приема на протяжении 5 сут; 3-й группы — умифеновир (Арбидол) по описанной выше схеме в сочетании с Кагоцелом 72 мг/сут в 3 приема первые 2 сут и 36 мг/сут в 3 приема в последующие 2 сут; 4-й группы — осельтамивир (Тамифлю) по описанной выше схеме в сочетании с Кагоцелом 72 мг/сут в 3 приема первые 2 сут и 36 мг/сут в 3 приема в последующие 2 сут.

В контрольную группу включили 30 здоровых добровольцев (21 года—64 лет; 25,6±5,4 года), сопоставимых по полу и возрасту с пациентами, включенными в данное исследование: 12 (40%) мужчин (23—64 лет; 27,2±6,2 года) и 18 (60%) женщин (21—56 лет; 24,1±4,9 года). Критериями включения в контрольную группу служили отсутствие психических, онкологических, гематологических заболеваний, в том числе хронических заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации, отсутствие хронических вирусных инфекций, беременности и периода лактации у женщин, наркологической и алкогольной зависимости, а также согласие соблюдать протокол исследования. Все клинические, лабораторные обследования членов контрольной группы выполнены в том же объеме, что и пациентов, проходивших лечение.

Состояние иммунологической реактивности организма оценивали дважды: при поступлении в инфекционное отделение (1—3-и сутки заболевания) и в период ранней реконвалесценции (7—8-е сутки заболевания): производили забор венозной крови для определения концентрации IFNγ, IFNα, IL-18, TNFα методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Research & Diagnostics Systems, Inc. (США) согласно рекомендациям производителя.

Статистическую обработку полученных данных (средние значения, среднеквадратические отклонения, критерий W Шапиро—Уилка, критерий t Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона, критерий Фишера, корреляционный анализ Спирмена) проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft, Inc.», США). Исследование одобрено Междисциплинарным комитетом по этике ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России (протокол № 8 от 27.04.2015 г.).

У всех пациентов в острый период гриппа, А по сравнению с группой контроля отмечено статистически значимое увеличение уровня IFNγ в 15,4 раза, IFNα в 11,2 раза, IL-18 8,9 раза (табл. 1). Статистически значимого изменения уровня TNFα у инфицированных пациентов не выявлено, хотя он был несколько ниже, составляя 65% от уровня контрольной группы. В период ранней реконвалесценции концентрация IFNα снизились почти в 2 раза по сравнению с уровнем контрольной группы. При этом концентрация IFNγ, хотя и снизилась в 2,6 раза относительно острого периода, но по-прежнему достоверно превышала значение контрольной группы (см. табл. 1).

В группах, получавших монотерапию умифеновиром (Арбидол) и осельтамивиром (Тамифлю) в периоде ранней реконвалесценции отмечено резкое снижение концентрации IFNα даже ниже уровня контрольной группы (табл. 2). В то же время у пациентов 3-й и 4-й групп, получающих комбинированную терапию с Кагоцелом, концентрация IFNα, хотя и снижалась по сравнению с таковой в острый период, оставалась на уровне контрольной группы. Концентрация IL-18 на фоне лечения умифеновиром (Арбидол) снижалась незначительно, в то время как добавление в схему лечения Кагоцела снижало этот показатель в 1,6 раза, но по сравнению с контрольной группой остается статистически значимо выше. Уровень IL-18 в период реконвалесценции во 2-й и 4-й группах статистически значимо выше, чем у здоровых людей. Уровень IFNγ достоверно снижался в период реконвалесценции во всех группах инфицированных пациентов, но наиболее заметное снижение наблюдалось на фоне монотерапии. Статистически значимого изменения уровня TNFα у больных во всех группах не выявлено, но в группах, получавших монотерапию, в период реконвалесценции определялись более низкие его концентрации по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2).

Использованные в данной работе химиопрепараты обладают различными механизмами действия, поэтому могут применяться как в монотерапии, так и в различных комбинациях. Осельтамивир (Тамифлю) ингибирует активность вирусной нейраминидазы [2, 15], которая необходима как на этапе проникновения в клетку для «редактирования» связывания с «ложными клеточными рецепторами», так и на этапе почкования дочерних вирионов [2, 3, 7]. Умифеновир (Арбидол) ингибирует процесс слияния мембран вириона и эндосомы в цитоплазме [2, 16], препятствуя проникновению нуклеопротеида в ядро клетки-мишени, где осуществляется репликация вируса гриппа, А [2, 3, 7]. Кагоцел индуцирует продукцию IFNα и IFNβ, обладающих высокой противовирусной активностью [2, 17, 18].

Полученные результаты свидетельствуют, что при гриппе, А происходит ранняя (1—3-и сутки) продукция противовирусных цитокинов, IFNα и IFNγ с последующим снижением их уже в период ранней реконвалесценции (7—8-е сутки), что объясняется истощением компенсаторных возможностей иммунной системы. Это снижение наиболее четко выражено на фоне этиотропной монотерапии гриппа, А осельтамивиром (Тамифлю) и умифеновиром (Арбидол), приводя к дефициту уровня IFNα по сравнению с контрольной группой. Сочетание этиотропных препаратов с иммуномодулятором Кагоцелом позволяет компенсировать этот дефицит и сохранить концентрацию противовирусных цитокинов на уровне, сопоставимом с таковым в контрольной группе здоровых людей.

Известно, что IL-18 является эффективным индуктором для IFNγ [19, 20], что и объясняет сохранение повышенного уровня данного показателя в период ранней реконвалесценции. IFNγ обладает способностью усиливать противовирусное и противовоспалительное действие IFNα [20]. В нашем исследовании у нескольких пациентов при определении уровня IFNα его значение оказалось несколько ниже, чем у большинства пациентов в остром периоде при достаточно высоком уровне IFNγ, тем не менее в период реконвалесценции уровень IFNα этих пациентов «сравнялся» с уровнем других пациентов.

Сочетание этиотропных вирусных препаратов с Кагоцелом (вероятно, и с другими иммуномодуляторами, что требует дополнительной верификации) повышает эффективность противовирусной терапии. Кроме того, еще раз показано, что мониторинг противовирусных цитокинов в процессе лечения гриппа, А является удобным инструментом верификации эффективности противовирусной терапии и нуждается в более широком внедрении в лечебную практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.