Сочетание хронической обструктивной болезни легких и метаболического синдрома: патофизиологические и клинические особенности

Во всем мире хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по-прежнему является одной из наиболее серьезных проблем системы общественного здравоохранения. Среди причин смертности в мире ХОБЛ вышла на 4-е место, и этот показатель неуклонно растет [1, 2]. В Российской Федерации заболеваемость ХОБЛ также сохраняется на высоком уровне, снижая качество жизни (КЖ) населения и приводя к инвалидности и смертиэтих больных[3, 4]. Ряд авторов подчеркивают, что ХОБЛ является не только заболеванием легких, но также системным воспалительным заболеванием [5, 6]. В последнее время все чаще отмечаются случаи сочетанной патологии у пациентов (сочетание ХОБЛ и метаболического синдрома — МС), что также подчеркивает актуальность проблемы [7, 8]. МС представляет собой группу факторов (абдоминальное ожирение, артериальная гипертония — АГ, атерогенная дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, инсулинорезистентность — ИР), которые предрасполагают пациентов к развитию системного воспаления [9]. По данным ряда авторов, распространенность МС при ХОБЛ достигает 30—60% [10, 11]. По данным ВОЗ, более 1,5 млрд людей в мире страдают от ожирения, которое утяжеляет течение хронических бронхолегочных заболеваний, является важным фактором риска прогрессирования сахарного диабета (СД), АГ, дислипидемии [12]. У лиц с сочетанной патологией (ХОБЛ и МС) существенно повышается риск развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), увеличивается смертность среди данной группы больных [7]. СД 2-го типа нередко сопровождается не только компонентами МС, ССЗ, но и нарушением функции легких, существенно влияя на патофизиологическую и клиническую картину ХОБЛ [13]. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ и МС отмечаются более высокие, чем у лиц без обструктивных заболеваний легких, страдающих МС, концентрации провоспалительных цитокинов — ПВЦ [14].

Патофизиологические аспекты МС у пациентов с ХОБЛ все чаще привлекают внимание исследователей: изучается роль системного субклинического воспаления, воспаления жировой ткани, низкой физической активности у пациентов с сочетанной патологией.

Вопрос о патофизиологических и клинических аспектах МС у больных ХОБЛ остается актуальным и требует дальнейшего изучения.

Распространенность компонентов МС у больных ХОБЛ. Среди больных ХОБЛ часто выявляются АГ, СД, дислипидемия, однако влияние компонентов МС на тяжесть и течение ХОБЛ нуждается в дальнейшем изучении в этой группе пациентов. Так как ХОБЛ является системным воспалительным заболеванием, ряд авторов подчеркивают, что именно системное субклиническое воспаление объединяет ХОБЛ и компоненты МС [15, 16]. Долгое время считалось, что эмфизематозный фенотип с низким индексом массы тела (ИМТ) является доминирующим при ХОБЛ. Снижение массы тела при этом связано в большей степени с активной потерей мышечной массы, а не жировой [17]. В последнее время стали выделять группу больных ХОБЛ с избыточной массой тела и ожирением как одними из компонентов М.С. Роль жировой ткани в патогенезе хронических заболеваний органов дыхания недостаточно изучена, но абдоминально-висцеральная жировая ткань может служить дополнительным источником системного воспаления [18—20]. В результате увеличивается выраженность системных проявлений при ХОБЛ. Влияние ожирения на функцию дыхательной системы связано не столько со степенью выраженности ожирения, сколько с наличием абдоминального типа ожирения. Поэтому важно определять не только ИМТ, но и окружность талии (ОТ), оценивать состав тела с целью дифференцировки жировой и мышечной массы тела [21, 22].

В испанском исследовании, в котором оценивалась распространенность ХОБЛ среди населения старше 40 лет, приняли участие 198 670 лиц. Выявлено, что более 3% лиц страдали ХОБЛ, из них у 25% отмечалось ожирение, а у 35% — нарушения липидного обмена [23].

По результатам немецкого исследования среди 170 пациентов с ХОБЛ, частота выявления МС составила 50, 53, 37 и 44% на I, II, III и IV стадиях ХОБЛ соответственно. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ и МС уровни С-реактивного белка (СРБ) и интерлейкина (ИЛ) 6 оказались достоверно выше, чем у лиц без М.С. Достоверных различий по уровню фибриногена не выявлено. Среди критериев МС более низкая частота развития центрального ожирения и дислипидемий отмечалась у больных с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ по сравнению с пациентами ХОБЛ средней тяжести, АГ была широко распространена во всех обследуемых группах [24]. L. Steuten и соавт. [25] представили сходные результаты: среди больных ХОБЛ ожирение отмечалось у 18% от общего числа пациентов, с наибольшим преобладанием у лиц с ХОБЛ средней тяжести (до 25%) и наименьшим — у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (6%).

В другом исследовании 157 пациентов с ХОБЛ разделены на 2 группы: 1-ю составили лица с изолированной ХОБЛ, 2-ю — с сочетанием ХОБЛ и МС. У пациентов с сочетанной патологией оказались существенно ниже показатели бронхиальной обструкции, достоверно чаще выявлялись тахипноэ и нарушение микроциркуляции в виде акроцианоза [26].

В исследовании В.В. Кнышова и соавт. [27] основное внимание уделено особенностям липидного обмена у больных ХОБЛ: у 36% пациентов выявлено повышение уровня холестерина (ХС) в крови, у 23% — повышение уровня триглицеридов, у 49% — повышение концентрации β-липопротеинов. При сравнении уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови у больных ХОБЛ и лиц из группы контроля M. Niranjan и соавт. [28] выявили, что данный показатель достоверно выше у пациентов с ХОБЛ. В исследованиях L. Lahousse и соавт., M. Wang и соавт. [29, 30] оценивалась эффективность гиполипидемических препаратов у больных ХОБЛ. Известно, что препараты из группы статинов оказывают, помимо гиполипидемического, противовоспалительный эффект. Авторы подчеркивают, что у больных ХОБЛ, принимающих статины, в течение года достоверно реже отмечались обострения и снижалась смертность.

А.С. Рязанов и соавт. [31] также разделили 140 обследованных пациентов на 2 группы: пациенты с ХОБЛ и с сочетанием ХОБЛ и М.С. По результатам спирографического обследования у лиц с ХОБЛ выявлялись нарушения по обструктивному типу, а у больных с сочетанной патологией — как по обструктивному, так и по рестриктивному типу. В группе больных с сочетанной патологией отмечались более выраженные изменения газового состава крови: абдоминальное ожирение приводило к ограничению дыхательной экскурсии диафрагмы, что способствовало усилению дыхательных нарушений с нарастанием гипоксии. В исследовании подчеркивается, что у лиц с ХОБЛ без МС дыхательные нарушения чаще носят эмфизематозный характер, а у больных с сочетанной патологией — бронхитический, с формированием хронического легочного сердца. Оценивая нарушения углеводного обмена (нарушенная толерантность к углеводам, СД 2-го типа) среди лиц с изолированным МС и лиц с сочетанной патологией, достоверных различий в двух группах не выявлено. Но у пациентов с сочетанием ХОБЛ и МС декомпенсированный СД выявлялся достоверно чаще (7,3%), чем у лиц с изолированным МС (2,5%). В другом исследовании А.С. Рязанов и соавт. [32] анализировали уровни ПВЦ у 2 групп больных. Отмечено, что при ХОБЛ средней тяжести уровень ИЛ-6 и α-фактора некроза опухоли (α-ФНО) выше, чем при тяжелой ХОБЛ; уровень ИЛ-8 в крови оставался высоким независимо от тяжести ХОБЛ. У лиц с сочетанной патологией уровни ИЛ-6, ИЛ-8, α-ФНО, СРБ оказались достоверно выше, чем у больных с изолированным М.С. Выявленные особенности, вероятно, объясняются снижением продукции ПВЦ в связи с истощением белково-энергетических ресурсов при прогрессировании заболевания.

J. Rana и соавт. [33] подчеркивают, что уровни ПВЦ существенно повышены и у лиц с ХОБЛ, и у больных СД 2-го типа. У больных с сочетанной патологией (ХОБЛ и СД 2-го типа) отмечаются более выраженные клинические проявления дыхательных нарушений: у таких пациентов более выражена одышка, быстрее прогрессирует гипоксемия, требуется в акте дыхания участие вспомогательной мускулатуры. Ряд авторов также свидетельствуют о более выраженных патофизиологических и клинических нарушениях у лиц, страдающих одновременно ХОБЛ и СД 2-го типа, рекомендуют уделять особое внимание медикаментозной терапии у больных данной группы [34, 35].

Патофизиологические аспекты МС и ХОБЛ. Абдоминально-висцеральная жировая ткань является активным эндокринным органом, поддерживающим хронический системный воспалительный процесс. Адипоцитокины жировой ткани контролируют воспалительный процесс, приводят к нарушению баланса между провоспалительными (лептин, резистин, α-ФНО) и противовоспалительными (ИЛ-10, адипонектин, оментин) адипоцитокинами, активируя сигнальные пути воспалительных реакций [36]. Субклиническое воспаление в абдоминально-висцеральной жировой ткани также связано с пониженной доставкой кислорода к зоне крупных адипоцитов, как следствие ухудшения относительной гипоксии [37].

У пациентов с ХОБЛ даже с нормальной массой тела отмечается снижение иммунитета (в крови выявляется повышенное количество циркулирующих иммунных комплексов, угнетается фагоцитоз). Считается, что респираторная система больных ХОБЛ с избыточной массой тела вдвойне уязвима для серьезных нарушений, так как еще и в жировой ткани поддерживается системное субклиническое воспаление [38].

У лиц с избыточной массой тела повышается синтез ПВЦ — лептина, который может связываться с рецепторами в гипоталамусе, ответственными за отправление сигнала о торможении приема пищи и необходимости расходования запасенной энергии. Однако СРБ, концентрация которого довольно высока у больных ХОБЛ и ожирением, способен блокировать лептин. Формируется «порочный круг»: сигналы о необходимости расходования энергии не поступают, способствуя накоплению избыточной жировой ткани [39, 40].

Роль резистина в поддержании воспалительного процесса у лиц с ХОБЛ на фоне ожирения мало изучена. Считается, что резистин является связующим звеном между ожирением и СД 2-го типа: угнетая тормозящее влияние инсулина на продукцию глюкозы, резистин способен приводить к развитию печеночной ИР [41].

В развитии ИР, преимущественно в жировой ткани, отводится роль и α-ФНО: он способствует активации синтеза лептина и угнетению продукции адипонектина [42].

Висфатин синтезируется адипоцитами висцеральной жировой ткани, способствует торможению продукции глюкозы печенью. Данных о роли висфатина у больных ХОБЛ и ожирением мало: некоторые авторы считают, что у пациентов с ожирением повышенный уровень висфатина прямо коррелирует с ИМТ и ОТ [43].

Концентрация противовоспалительного адипокина адипонектина обратно коррелирует с ИМТ и ОТ при ожирении. Считается, что адипонектин способствует уменьшению воспаления путем подавления синтеза ряда ПВЦ и активацией продукции ИЛ-10 и антагониста рецептора ИЛ-1. Кроме того, адипонектин способствует снижению ИР путем активации инсулина в гепатоцитах и через опосредованные механизмы уменьшению продукции глюкозы печенью [44]. По некоторым данным, снижение уровня адипонектина приводило к усилению воспалительного процесса в легочной ткани и как следствие повышалась заболеваемость хроническими бронхолегочными заболеваниями. Пациентам с ХОБЛ и МС целесообразно назначать рекомбинантный адипонектин, который будет способствовать снижению избыточной массы тела, ИР и будет оказывать противовоспалительное действие у данного контингента больных [45].

АГ, развивающаяся у больных ХОБЛ, патогенетически может быть связана с повреждающим действием свободных радикалов, дисфункцией эндотелия, хронической гипоксией вследствие вазоконстрикции [46]. Кроме того, у лиц с сочетанной патологией отмечают развитие компенсаторных механизмов, проявляющихся в возникновении легочной гипертонии, гипертрофии миокарда левого желудочка и морфофункциональных изменений сосудов малого круга кровообращения [47]. Концентрация ПВЦ повышена и при ХОБЛ, и при СД 2-го типа. Однако у лиц с сочетанной патологией изменения в балансе между ПВЦ и противовоспалительными цитокинами носят более стойкий и выраженный характер. Диабетическая микроангиопатия, имеющаяся в патогенезе СД 2-го типа, у больных ХОБЛ затрагивает и легочные сосуды мелкого калибра; это играет немаловажную роль в прогрессировании ХОБЛ [48].

Клинические аспекты МС и ХОБЛ. У больных ХОБЛ, страдающих абдоминально-висцеральным ожирением, довольно высокие вентиляционные требования, рестриктивные нарушения чаще проявляются снижением форсированной жизненной емкости легких и резервного объема выдоха [49]. Как правило, выраженное ожирение из-за высокого стояния диафрагмы способствует затруднению нормальной легочной вентиляции, снижению силы дыхательной мускулатуры, нарушению мукоцилиарного клиренса. При менее выраженном ожирении у больных ХОБЛ в первую очередь следует искать другие причины рестриктивных нарушений [18].

СД 2-го типа нередко ассоциируется с редукцией функции легких, уменьшением ОФВ₁, что приводит к прогрессированию ХОБЛ. Системное воспаление определяет клиническую картину у больных, страдающих ХОБЛ и СД 2-го типа. Считается, что ХОБЛ на фоне СД 2-го типа протекает тяжелее: признаки дыхательной недостаточности более выражены, чаще наблюдаются обострения ХОБЛ, значительно ухудшается КЖ пациентов [13, 48].

У пациентов с ХОБЛ проводилась оценка АД с помощью суточного мониторирования АД: суточный профиль АД нарушался с преобладанием в ночные часы. Больные ХОБЛ находятся в группе риска смерти от ССЗ, поэтому у данных пациентов важно контролировать АГ [50, 51].

Сочетание ХОБЛ и МС у пациентов является серьезной проблемой, которая значительно снижает КЖ и нередко приводит к неблагоприятному прогнозу. Пациентов с сочетанной патологией чаще беспокоит одышка, у них значительно снижена толерантность к физической нагрузке, ограничивается двигательная активность, что способствует развитию ожирения. Необходимо разрабатывать профилактические меры и внедрять конкретные рекомендации по борьбе с МС у пациентов с ХОБЛ. Для такого контингента больных с целью снижения частоты развития системных осложнений и достижения симптоматических улучшений важно разработать комплексные рекомендации, включающие рациональную диетотерапию, отказ от курения, медикаментозную терапию, направленную на лечение компонентов МС, а также легочную реабилитацию.

Конфликт интересов отсутствует.