Анализ ведения пациентов с осложнениями артериальной гипертонии в условиях скорой помощи

АГ - артериальная гипертония

БСК - болезни системы кровообращения

ГК - гипертонический криз

МКБ - международная классификация болезней

НГК - неосложненный гипертонический криз

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОЛ - отек легких

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОССМП - Областная станция скорой медицинской помощи

СМП - скорая медицинская помощь

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

Анализ показателей, характеризующих состояние здоровья населения Казахстана, показывает, что болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в общей структуре заболеваемости и первое место среди основных причин смертности населения [1]. Именно поэтому государство уделяет особое внимание диагностике, лечению и профилактике заболеваний данной группы.

Артериальная гипертония (АГ) - одна из наиболее острых медико-социальных проблем как в мире, так и в Казахстане. Она является основной причиной ранней инвалидности и преждевременной смерти [2, 3]. В Казахстане А.Г. имеет стойкую тенденцию к росту. Так, по данным Агентства Р.К. по статистике в 2012 г. АГ зарегистрирована впервые в жизни в 1173,3 случая на 100 тыс. населения [4].

В рамках реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 гг. с 2011 г. проводятся скрининговые обследования населения для выявления БСК: АГ и ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. [5].

Наличие АГ и ассоциированного с ней риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) обусловливает необходимость многолетнего ответственного (не формального) ведения пациента, чтобы как можно раньше выявить возможные поражения органов-мишеней и ССО, откорректировать лечение и дать соответствующие рекомендации больному [6].

Высокая распространенность АГ - около 40% взрослого населения предопределяет высокую частоту возникновения ССО, в том числе с летальным исходом [6]. Опасность осложнений заключается в остром повреждении органов-мишеней. К наиболее существенным нарушениям регионарного кровообращения относятся острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака, острая гипертоническая энцефалопатия, острая коронарная и острая сердечная недостаточность [6].Практически повсеместное увеличение частоты вызовов СМП и количества госпитализаций убедительно свидетельствуют о необходимости совершенствования догоспитального этапа оказания помощи больным с данной патологией [2, 3].

Для успешного решения проблем, обусловленных непрерывным ростом распространенности АГ и ее осложнений, появилась необходимость проведения подробного анализа данной ситуации.

Для обоснования способов достижения поставленной цели исследование осуществляли посредством ретроспективного анализа учетно-отчетной документации статистического отдела Областной станции скорой медицинской помощи (ОССМП) Караганды за 2014 г. В качестве источника информации использовали карты вызовов (ф. 110/у); отчеты полугодовые и годовые; сопроводительные листы (ф. 110 1/у). Проанализировано 125 905 карт вызовов за период 2012-2014 гг., в частности 22 158 за 2012 г.; 18 680 за 2013 г. и 85 067 за 2014 г. Проведена выкопировка сведений из карт вызовов больных с осложнениями АГ, на специально разработанную карту-анкету «Диагностика и оказание неотложной помощи».

В работе применены методы клинического и математического анализа.

Учитывая проведенный ретроспективный анализ карт вызовов пациентов с ССО, мы выделили следующие нозологии: острый инфаркт миокарда (ОИМ), отек легких (ОЛ), ОНМК, неосложненный гипертонический криз (НГК) как наиболее часто встречающиеся в практике врача СМП осложнения АГ.

Карты вызовов выбирали в соответствии с данными Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Для обработки данных приняты во внимание такие нозологические единицы, как эссенциальная (первичная) гипертония (I 10), ОИМ (I 21), повторный инфаркт миокарда (I 22), острая ишемическая болезнь сердца неуточненная (острый коронарный синдром) (I 24.9), левожелудочковая недостаточность (I 50.1), субарахноидальное кровоизлияние (I 60), внутримозговое кровоизлияние (I 61), инфаркт мозга (I 63), инсульт неуточненный (I 64).

В связи с тем что в МКБ-10 не предусмотрен первичный диагноз «гипертонический криз», а также учитывая экстренность вызовов к больным с АГ на этапе скорой помощи, выборку карт в этих случаях проводили по коду I 10 (эссенциальная гипертония).

В табл. 1 представлено количество осложнений АГ за 2012-2014 гг. Согласно этим данным отмечается тенденция к увеличению количества вызовов по поводу всех указанных осложнений к 2014 г.

Проанализирован возрастно-половой состав пациентов с осложнениями АГ за 2014 г., в соответствии с возрастными категориями 18-35 лет, 36-59 лет, 60-74 года и старше 75 лет (табл. 2) [7]. Число мужчин, у которых отмечались осложнения АГ, составило 50 380 (59,2%), что на 8,4% превышает число женщин (34 687; 40,8% соответственно), обратившихся за СМП.

В ходе исследования проведен анализ количества осложнений АГ в зависимости от возрастных категорий. Выявлено, что лидирующие позиции среди всех осложнений занимает ОИМ, а именно в возрасте 60-74 года, исключение составляет отек легких в градации старше 75 лет (см. рисунок).

Для оценки ведения больных на догоспитальном этапе проведен анализ количества доставленных в лечебно-профилактические учреждения и госпитализированных больных (табл. 3).

Отмечается увеличение числа госпитализаций к 2014 г., что констатирует прямую зависимость данного показателя от увеличения количества обслуженных вызовов. Документируется возрастание числа госпитализации больных с ОНМК, что связано с изменениями подхода работников СМП и приемных отделений стационаров к вопросу о госпитализации больных с данной патологией соответственно протоколам догоспитального ведения больных с инсультами [7].

Согласно тактике ведения больных с осложненными (угрожающими жизни) состояниями АГ таких пациентов (кроме больных с НГК) следует госпитализировать в 100% случаев. Выявлены причины отсутствия госпитализации, представленные в табл. 4.

Оценивая диагностическую тактику по картам вызовов, мы проследили, что диагностика по указанным нозологиям в условиях скорой помощи осуществляется на основании сбора жалоб, анамнеза, объективных данных и результатов инструментальных исследований - электрокардиографии, тонометрии, глюкометрии. Отмечено, что ряд карт вызовов недостаточно информативен, т. е. имеются замечания по неполному объему данных, необходимых для верификации предварительного диагноза. Это служит одной из причин несвоевременной диагностики и развития осложнений АГ на догоспитальном этапе.

При анализе данных по оказанию неотложной помощи больным с осложнениями АГ, выявлено преобладание комбинированной терапии (2 препарата разных групп и более). Медикаментозная терапия больных с осложнениями АГ представлена в табл. 5. Наиболее корректный подход к выбору лекарственных средств, отмечен у пациентов с ИМ.

Проведена оценка эффективности оказания неотложной помощи при данной патологии с использованием шкал Глобального клинического воздействия (GGI-I) после оказания неотложной помощи по оценке субъективного мнения врача и пациента [8]. Оценки субъективного мнения врача скорой помощи после лечения распределились следующим образом: очень хорошее улучшение - 13,1%, хорошее улучшение - 33,5%, минимальные улучшения - 29,5%, нет изменений - 23,9%, минимальное ухудшение - 0. Оценка по шкале общего впечатления пациента после оказания неотложной помощи: сильно улучшилось с момента исследования - 5,8%, улучшилось с момента начала терапии - 37,2%, улучшилось незначительно с момента начала лечения - 50,1%, мало изменилось с момента начала терапии - 6,9%.

Обращает внимание отсутствие медикаментозной помощи при ОНМК в 35% случаев, что, возможно, обосновано относительно стабильными гемодинамическими показателями у данных больных и соответствует протоколу ведения больных с инсультами в условиях СМП.

В качестве гипотензивной терапии при ГК наиболее часто (51%) использовалось гипотензивное средство миотропного действия 25% раствор магния сульфата. Отмечено применение других гипотензивных средств: из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприлат, каптоприл); диуретиков (фуросемид), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), периферических вазодилататоров (изосорбида динитрат). При оказании неотложной помощи пациентам с осложненными ГК не всегда выдерживалась дифференцированная терапия.

Отмечено необоснованное и несоответствующее данным доказательной медицины использование таких средств, как пирацетам, папаверин, дибазол. Предположительно данное обстоятельство в некоторой степени можно связать с неполным арсеналом лекарственных средств, имеющихся в укладке врача скорой помощи. Не исключается и недостаточный уровень квалификации медицинского работника.

Отмечается ежегодное увеличение количества вызовов по всем случаям осложнений А.Г. Увеличился процент госпитализаций к 2014 г., связанных с увеличением числа обслуженных вызовов. Выявлены причины не 100% госпитализации при угрожающих жизни осложнениях АГ.

Неполный объем диагностических данных, необходимый для верификации предварительного диагноза, является одной из причин несвоевременной диагностики и развития осложнений АГ на догоспитальном этапе.

При оказании неотложной помощи констатированы некоторые несоответствия Протоколам ведения больных по диагностике и лечению МЗ РК, не всегда выдержана дифференцированная терапия осложнений АГ, отмечено необоснованное и несоответствующее данным доказательной медицины применение лекарственных средств.

Конфликт интересов отсутствует.