ВСС - внезапная сердечная смерть
ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИДР - индекс дыхательных расстройств
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МА - мерцательная аритмия
МРТ - магнитно-резонансная томография
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
НЖЭС - наджелудочковые экстрасистолы
СОАС - синдром обструктивного апноэ во сне
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ХМ - холтеровское мониторирование
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) - наиболее распространенная в популяции форма нарушения дыхания во сне, часто остающаяся не диагностированной. Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной дневной сонливости [1]. Диагноз СОАС ставят в случае, если эпизоды апноэ длятся более 10 с, а число эпизодов нарушения дыхания за 1 ч сна или индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) больше либо равен 5. Легкую степень тяжести СОАС определяет ИАГ от 5 до 14, среднюю степень - от 15 до 29 и тяжелую - от 30 и более эпизодов апноэ/гипопноэ в 1 ч. Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают 1-2% из указанной группы лиц [2].
В последние годы в клинической кардиологии большую актуальность эта проблема приобрела в связи с тем, что накапливаются многочисленные данные о роли СОАС в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и об увеличении риска развития фатальных осложнений. Общепризнанным является то, что пациенты с тяжелыми формами СОАС умирают чаще, чем с легкими формами или без него [3, 4], а эффективное использование CPAP-терапии (от англ. continuous positive airway pressure) заметно снижает смертность [5]. Данные исследований, проводимых в Mayo Clinic Sleep Disorder Center с 1 июля 1987 г. по 31 июля 2003 г. показали связь между СОАС и внезапной сердечной смертью (ВСС) [6]. В настоящее время СОАС рассматривается как независимый фактор риска развития большого количества ССЗ. В некоторых исследованиях отмечена высокая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта [7] и сахарного диабета 2-го типа [8] у больных с нарушениями дыхания во время сна, а адекватное лечение СОАС сопровождается снижением заболеваемости и смертности от ССЗ и оказывает положительное влияние на их течение.
Выделяют ряд механизмов, способных приводить к нарушениям ритма сердца при СОАС. Острые и хронические гемодинамические и вегетативные изменения, ишемия миокарда, структурные и электрические изменения предсердий и желудочков способны провоцировать возникновение аритмии. Большую роль также играют повышенный тонус вегетативной нервной системы и смена преобладания симпатических и парасимпатических ее отделов на фоне СОАС. Повышение тонуса блуждающего нерва может провоцировать развитие синусовой брадикардии, вплоть до асистолии и/или атриовентрикулярной блокады. Помимо эпизодов повышения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы в момент обструкции верхних дыхательных путей наблюдается хроническое повышение ее тонуса во время бодрствования [9, 10]. Все эти факторы могут предрасполагать к развитию нарушений ритма и ВСС. Ишемия [11] и ремоделирование миокарда также вносят огромный вклад в патогенез аритмий.
В связи с этим следует обращать пристальное внимание на пациентов с ночными нарушениями ритма сердца, особенно в случае наличия других клинических признаков СОАС. Патогенетическим лечением СОАС является CPAP-терапия.
Представляем клинический случай эффективной CPAP-терапии у пациентки с СОАС тяжелой степени на фоне гемангиомы лица, мягкого неба и языка в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной формой наджелудочковой тахикардии (НЖТ) и синоатриальной блокадой до 3,9 с.
Больная Б., 49 лет. В раннем детском возрасте оперирована по поводу гемангиомы лица, мягкого неба и языка, после чего тенденции к росту опухоли и кровотечению не наблюдалось. В 2012 г. планировалось хирургическое вмешательство по поводу гемангиомы, которое отложено по причине впервые выявленного нарушения ритма сердца (рис. 1). В связи с этим в октябре 2012 г. больная Б. находилась на лечении в ФГБУ РКНПК МЗ РФ.
По данным первичного осмотра, рост 162 см, масса тела 85 кг, индекс массы тела (ИМТ) 32. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 уд/мин.
При клиническом обследовании изменений внутренних органов не выявлено. Общий анализ крови и мочи без отклонений. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок в норме. Показатели электролитного баланса не изменены. Уровень свободного тироксина 16,34 пмоль/л (норма 11,5-22,7 пмоль/л), тиреотропного гормона 1,05 мМЕ/л (норма 0,4-4 мМЕ/л).
Больной проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) мягких тканей лица и мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей с контрастным усилением на магнитно-резонансном томографе Siemens Avanto с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Получены срезы (толщиной 1-5 мм) по стандартным осям: поперечные, сагиттальные, фронтальные. Использовались последовательности: Т1-взвешенные томограммы, T2-взвешенные томограммы, программы с подавлением сигнала от жировой ткани.
На томограммах в подкожной жировой клетчатке на уровне нижней челюсти слева, щечной области с распространением в крыловидно-небную ямку, мягкое небо на всем протяжении, а также в левую половину языка определяется неправильной формы образование, представляющее собой извитые расширенные патологические сосуды и каверны (рис. 2, I).
На томограммах с контрастированием наблюдалось его неравномерное накопление в вышеописанных образованиях в позднюю фазу введения (см. рис. 2, II).
По результатам МРТ сделано заключение о наличии у пациентки гемангиомы мягкого неба, языка и подкожной жировой клетчатки на уровне нижней челюсти, щечной области и шеи слева. Минимальная площадь поперечного сечения глотки на уровне мягкого неба составила 0,7 см2 (норма 2,7±0,5 см2), а на уровне корня языка 3,3 см2 (норма 1,4±0,4 см2).
На электрокардиограмме (ЭКГ) синусовый ритм, ЧСС 86 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса, на фоне которой нельзя исключить очаговое рубцовое поражение или гипертрофию миокарда левого желудочка (ЛЖ).
По данным эхокардиографии аорта уплотнена, не расширена. Левое предсердие (ЛП) не увеличено (3,6 см). Полость Л.Ж. не расширена (конечный диастолический размер 4,7 см; конечный систолический размер 2,8 см). Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная (фракция выброса больше 60% по Симпсону). Нарушения локальной сократимости нет. Межжелудочковая перегородка не утолщена (толщина 1,1 см). Толщина задней стенки ЛЖ в пределах нормы (1,0 см). Клапанный аппарат интактен. Признаки недостаточности митрального и трикуспидального клапанов I степени. Правые отделы сердца не расширены. Признаков легочной гипертонии не выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена.
Исходно при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ выявлены нарушения ритма и проводимости: непрерывно рецидивирующая НЖТ с эпизодами блокады проведения на желудочки, 4524 одиночных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), 719 парных НЖЭС, 1410 пробежек НЖТ, 261 эпизод мерцательной аритмии (МА) общей продолжительностью 548 мин (рис. 3), в 03:15 зарегистрирована синоатриальная блокада на фоне синусового ритма, максимальная продолжительность 3,9 с.
С учетом наличия гемангиомы лица, мягкого неба и языка, ожирения, указаний родственников на остановки дыхания во сне, а также выявленных нарушений ритма и проводимости, было рекомендовано проведение кардиореспираторного мониторирования с целью диагностики СОАС. При кардиореспираторном исследовании ИАГ 58,7 в 1 ч (норма менее 5 в 1 ч), индекс десатурации равен 54 в 1 ч, минимальное насыщение артериальной крови кислородом составило 53%, что соответствует тяжелой степени СОАС (рис. 4). После постановки диагноза СОАС, больной назначена CPAP-терапия с целью подбора режима вентиляции и дальнейшей оценки клинической эффективности.
Согласно разработанному протоколу ведения пациентов с нарушениями ритма и проводимости и СОАС пациентке проведено 3-суточное ХМ ЭКГ на фоне эффективной CPAP-терапии.
По данным ХМ ЭКГ в 1-е сутки CPAP-терапии выявлено 13856 одиночных НЖЭС, 135 парных НЖЭС, 125 пробежек НЖТ, а также 257 эпизодов МА общей продолжительностью 363 мин. В то же время пауз более 2,5 с не зарегистрировано. Индекс дыхательных расстройств (ИДР) составил 9,4 в 1 ч.
2-е сутки ХМ ЭКГ также не выявили пауз в работе сердца более 2,5 с. Уменьшилось количество НЖЭС и пробежек НЖТ. ИДР составил 8,3 в 1 ч.
При ХМ на 3-и сутки CPAP-терапии выявлено 1679 одиночных НЖЭС, 43 парных НЖЭС, 61 пробежка НЖТ с наибольшей продолжительностью 62 комплекса и с максимальной ЧСС 135 уд/мин. Зарегистрировано 12 эпизодов МА общей продолжительностью 4 мин (максимальная длительность эпизода 1 мин) со средней ЧСС 85 уд/мин, максимально 106 уд/мин. Пауз более 2,5 с не обнаружено. Таким образом, CPAP-терапия позволила устранить клинически значимые нарушения проводимости сердца, значительно уменьшить желудочковую и наджелудочковую эктопическую активность. Рекомендовано временно воздержаться от назначения антиаритмических препаратов и продолжить CPAP-терапию.
В январе 2013 г. больная консультирована в центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, где ей рекомендовано проведение многократных сеансов склерозирования гемангиомы. Процедура требовала наложения трахеостомы для эндотрахеального наркоза. Больная приняла решение отложить вмешательство в связи с участившимися эпизодами М.А. Для определения дальнейшей тактики лечения она госпитализирована в ФГБУ РКНПК МЗ Р.Ф. При Х.М. ЭКГ на фоне CPAP-терапии в течение 2 сут выявлено 6 эпизодов МА общей продолжительностью 400 мин, паузы не зарегистрированы. В дальнейшем на фоне CPAP-терапии проводился подбор антиаритмических препаратов. Назначен соталол 80 мг 2 раза в день и аллапинин 25 мг 3 раза в день. На фоне лечения при контрольном ХМ ЭКГ зарегистрировано только 5 НЖЭС. Паузы не также выявлены. При выписке рекомендовано продолжить CPAP-терапию и прием антиаритмических препаратов. В связи с возможным проведением хирургического вмешательства по поводу гемангиомы принято решение временно воздержаться от назначения антикоагулянтов.
В октябре 2014 г. больная снова находилась на лечении в ФГБУ РКНПК МЗ РФ с жалобами на возобновившиеся эпизоды М.А. При Х.М. ЭКГ на фоне эффективной CPAP-терапии (ИДР 3,2 в 1 ч) зарегистрирован 1 эпизод МА продолжительностью 110 мин, паузы отсутствовали. Суточная доза аллапинина увеличена до 100 мг. Продолжен прием соталола в суточной дозе 160 мг. При контрольном ХМ ЭКГ на 2-е сутки терапии желудочковая и наджелудочковая эктопическая активность не зарегистрированы, паузы не возникали. Пароксизмов фибрилляции предсердий не зарегистрировано. Так как больная решила отказаться от хирургического вмешательства, к терапии добавлен апиксабан по 5 мг 2 раза в день с целью профилактики тромбообразования.
В марте 2015 г. пациентка с целью динамического контроля госпитализирована в ФГБУ РКНПК МЗ РФ. CPAP-терапия была эффективна (ИДР 1,8 в 1 ч, средняя продолжительность использования CPAP-аппарата 4 ч 55 мин). По данным ХМ ЭКГ на фоне CPAP-терапии и антиаритмической терапии зарегистрирована 1 НЖЭС, желудочковой эктопической активности не зарегистрировано, пароксизмов МА и пауз не выявлено.
Во время проведения первых исследований, посвященных изучению СОАС, считалось, что около 50% пациентов с этой патологией имеют остановки сердца во сне. Часто встречались атриовентрикулярные блокады I и II степени, задержка проведения в синусовом узле и синоатриальные блокады [12]. Чуть позже при обследовании 400 пациентов показано, что паузы в работе сердца имеются у 9-13% больных с СОАС. По последним данным, при СОАС тяжелой степени паузы в работе сердца имеются примерно у 7,5% больных [13]. Если же брать группу пациентов с ИАГ больше 60, то паузы обнаруживаются в 20% случаев. Эффективное проведение CPAP-терапии устраняет паузы в работе сердца у 80-90% больных [14]. В ФГБУ РКНПК МЗ РФ проведено исследование с участием 37 больных (средний возраст 50±11 лет) с ночными остановками в работе сердца более 3 с. Причиной нарушений проводимости в 18 случаях служили синоатриальные блокады и остановки синусового узла, в 10 случаях - предсердно-желудочковая блокада II-III степени, у 2 пациентов отмечалось сочетание указанных форм брадиаритмий и у 7 - блокада проведения на желудочки при постоянной форме МА. У всех пациентов с синусовым ритмом, по данным чреспищеводной электрокардиостимуляции, функция синусового узла и предсердно-желудочкового проведения оказалась не нарушенной. Всем больным выполнено полисомнографическое исследование. Больным с СОАС индивидуально подбирали лечебное давление с помощью СРАР-аппаратов. СРАР-терапия считалась эффективной в отношении СОАС в случаях, если наблюдалась нормализация ИАГ. В 25 (68%) случаях зарегистрирован СОАС (средний ИАГ 54,9±28,7), из них в 20 (80%) выявлена тяжелая степень этого синдрома. СРАР-терапия оказалась эффективна у всех пациентов с СОАС. На фоне лечения ИАГ снизился с 60,7 до 5,5 эпизода за 1 ч сна, насыщение артериальной крови кислородом возросло в среднем с 74 до 90%. Эффект СРАР-терапии в отношении нарушений проводимости сердца достигнут у всех 19 пациентов с синусовым ритмом и только у 1 из 6 с постоянной формой МА. В исследовании Sleep Heart Health Study распространенность нарушений ритма и проводимости сердца изучена у 228 пациентов с нарушением дыхания во сне и у 338 лиц в контрольной группе. Даже после поправки на пол, возраст, расу и ИМТ, у лиц с СОАС распространенность фибрилляции предсердий (ФП) была в 4 раза чаще, НЖТ - в 3 раза, ЖЭ - в 2 раза выше, чем в контрольной группе [16]. Анализ в подгруппах исследования Sleep Heart Health Study оценил респираторные нарушения как потенциальный пусковой фактор аритмий (ФП и НЖТ) на фоне СОАС [17]. Вероятность возникновения аритмии после эпизода апноэ или гипопноэ выше примерно в 18 раз, чем на фоне нормального дыхания. По данным проведенного в РКНПК МЗ РФ исследования отмечается высокая распространенность СОАС у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП [18]. Большинство больных в каждой из групп имели СОАС средней и тяжелой степени тяжести. В рассмотренном клиническом случае мы хотели продемонстрировать эффективность СРАР-терапии при сочетании СОАС с различными нарушениями ритма и проводимости сердца, включая паузы, НЖТ и пароксизмы М.А. Следует отметить, что нарушения дыхания во сне возникли на фоне гемангиомы, вызывающей обструкцию верхних дыхательных путей и создающей благоприятную почву для развития нарушений ритма сердца.
В приведенном клиническом случае больная с рождения имела сосудистое образование лица, языка и мягкого неба, однако выраженные нарушения ритма и проводимости сердца диагностированы лишь в зрелом возрасте. Правильно поставленный диагноз СОАС и эффективная СРАР-терапия в сочетании с антиаритмическими препаратами позволили полностью устранить нарушения ритма и проводимости, улучшив качество жизни и прогноз данной пациентки.
Конфликт интересов отсутствует.