Введение
Клиническая электрофизиология развивается стремительно во всех своих аспектах. Благодаря внедрению новых технологий и накоплению опыта у хирургов в настоящее время практически не осталось тахиаритмий, которые не поддавались бы лечению инвазивным методом. Одна из последних тенденций в области катетерного лечения нарушений ритма сердца — минимизация интраоперационного использования рентгеновского излучения [1—4]. Этому способствовало внедрение в практику 3D-электроанатомического картирования, которое в совокупности с внутрисердечной эхокардиографией (ВС-ЭхоКГ) исключило необходимость в флюороскопии для позиционирования катетеров в полостях сердца. По результатам крупного метаанализа Dorottya Debreceni и соавт. не было обнаружено расхождения в эффективности и безопасности нефлюороскопического и классического рентгеновского методов: интраоперационный успех (ОШ=1,00, 95% ДИ, 0,99—1,01; p=0,97), долгосрочная эффективность (ОШ: 1,01, 95% ДИ, 1,00—1,03; p=0,13) и частота осложнений (ОШ: 0,68, 95% ДИ: 0,45—1,05; p=0.08) статистически значимо не отличались [5]. Развитию нефлюороскопического подхода способствовало накопление опыта использования внутрисердечного ультразвука (ВС). ВС-ЭхоКГ позволяет хирургам хорошо ориентироваться во всех камерах сердца и с высокой точностью идентифицировать анатомические структуры [6]. В руках опытного интервенциониста внутрисердечный ультразвук является универсальным инструментом визуализации, который в определенных ситуациях позволяет без необходимости в флюороскопии и 3D-электроанатомическом картировании определить зону интереса аблации. Однако в мировой литературе количество работ, посвященных применению данного подхода, ограничено [7—10]. Использование исключительно ВС-ЭхоКГ в качестве навигационной составляющей оценивалось лишь в двух работах по теме [8, 10].
Целью данного исследования явилось изучение эффективности и безопасности нефлюороскопического подхода, основанного на использовании исключительно ВС-ЭхоКГ для визуализации по сравнению с флюороскопической методикой.
Материал и методы
В ретропроспективное исследование было последовательно включено 170 пациентов с наджелудочковой тахикардией (НЖТ) — 128 АВУРТ и 42 АВРТ — за период с 2020 по 2023 г. Критериями включения в исследование являлись документально подтвержденные симптомные рецидивирующие НЖТ (АВУРТ и АВРТ), возраст старше 18 лет, отсутствие беременности. Критериями исключения были документально подтвержденное наличие аритмий, требовавших использования 3D-навигационной системы (фибрилляция предсердий, атипичное трепетание предсердий (АТП), фокусная тахикардия и др.), а также анамнез открытого кардиохирургического вмешательства (что предполагало вероятность наличия постинцизионного АТП). Пациент исключался из исследования в случае, если в ходе ЭФИ (электрофизиологического исследования) определялся тип аритмии, отличный от АВУРТ и АВРТ, или при необходимости интраоперационного использования 3D-электроанатомического картирования. За 2020 и 2021 гг. в нашем центре 64 пациентам была выполнена радиочастотная аблация (РЧА) — РЧА АВУРТ и 21 пациенту — РЧА АВРТ по традиционной флюороскопической методике (CF — ConventionalFluoro). Эти больные и составили группу контроля. В течение двух лет проводилось телефонное анкетирование и при необходимости дополнительные методы обследования. В последующие годы в основе эндоваскулярного лечения тахиаритмий был применен принцип минимизации рентгеновского воздействия вплоть до полного отказа от флюороскопии при выполнении ряда хирургических вмешательств (этому способствовало интегрирование в рутинную практику внутрисердечной эхокардиографии как одного из методов визуализации). Таким образом, в течение последующих двух лет (2022 и 2023 гг.) операции аблации НЖТ проводились исключительно по нефлюороскопической методике (ZF — ZeroFluoro) с использованием только ВС-ЭхоКГ в качестве визуализирующего метода. Из них было отобрано эквивалентное группе контроля количество пациентов (64 с АВУРТ и 21 с АВРТ). Длительность периода наблюдения для каждого пациента из ZF-группы составила 12 мес. Данное исследование проводилось в экспертном центре с опытом нефлюороскопической аблации различных нарушений ритма сердца объемом 400—450 операций в год.
Статистическая обработка данных исследования проведена с помощью программ SPSS Statistics, Medcalc и Microsoft Excel. Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего арифметического и стандартного отклонения. Аналитическая статистика была выполнена при помощи t-теста Стьюдента для сравнения количественных переменных и критерий Пирсона χ2 (кси-квадрат) для качественных показателей. Свобода от рецидива аритмии в отдаленном периоде проводилась с помощью метода Каплана–Мейера. Различие считалось значимым при p<0,05.
Результаты
Всего в исследование было включено 170 пациентов с НЖТ (128 АВУРТ и 42 АВРТ). Участники обеих групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Критерий | АВУРТ | АВРТ | ||||
| CF | ZF | p | CF | ZF | p | |
| Выборка, n | 64 | 64 | 1 | 21 | 21 | 1 |
| Пол, жен., % | 76,6 | 67,2 | 0,33 | 33,3 | 52,4 | 0,35 |
| Возраст, лет | 53,2 (±14,9) | 52,3 (±12,9) | 0,74 | 46,6 (±11,0) | 44,6 (±15,8) | 0,63 |
| ИМТ, кг/м2 | 27,6 (±5,3) | 26,3 (±5,8) | 0,18 | 27,5 (±5,7) | 26,3 (±5,2) | 0,5 |
| АГ | 33 | 32 | 1 | 13 | 7 | 0,12 |
| ИБС | 8 | 6 | 0.78 | 1 | 0 | 1 |
| ХСН | 3 | 4 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| СД | 3 | 3 | 1 | 0 | 1 | 1 |
Примечание. Здесь и в табл. 2—5: АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; АВРТ — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; CF — conventional fluoroscopy, ZF — zero fluoroscopy, ИМТ — индекс массы тела, АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, СД — сахарный диабет.
В группе ZF операция проводилась полностью под контролем ВС-ЭхоКГ на всех этапах. В коронарный синус устанавливался диагностический 10-полюсный катетер, в ПЖ — аблационный. После проведения ЭФИ и постановки диагноза АВУРТ производился поиск локализации пучка Гиса (рис. 1, а). Затем катетер позиционировался на область проекции медленных путей (рис. 1, б). Нанесение радиочастотного (РЧ) воздействия производилось под постоянным мониторингом дистанцирования аблационного катетера от области проекции проводящей системы на ультразвуковом изображении.
Рис. 1. Позиционирование катетера.
а — на пучке Гиса; б — в области проекции медленных путей. Звездочка — кончик катетера; вертикальные стрелки — створки трикуспидального клапана; горизонтальная стрелка — диагностический катетер в коронарном синусе.
Интраоперационный успех считался достигнутым при «неиндуцируемости» тахикардии. Дополнительными критериями успеха являлись транзиторное возникновение медленного узлового ритма во время воздействия, устранение признаков двойной физиологии АВ-узла (эхо-ответы, феномен «скачка», ответ 1:2).
Если предполагалось функционирование дополнительного пути проведения (ДПП), поиск его локализации производился под контролем исключительно ВС-ЭхоКГ (рис. 2). При необходимости пункция межпредсердной перегородки осуществлялась также без использования флюороскопии. Применение внутрисердечного ультразвука позволяло визуализировать всю окружность как митрального, так и трикуспидального клапана. После определения локализации ДПП аблация выполнялась под мониторингом ВС-ЭхоКГ для контроля нахождения катетера в целевой зоне. Интраоперационный успех считался достигнутым при «неиндуцируемости» тахикардии, дополнительными критериями было отсутствие признаков проведения по ДПП: увеличение значения точки Венкебаха и ЭРП АВУ, появление декрементного проведения и др.
Рис. 2. Картирование колец клапанов.
а, б, в — митрального; г, д, е — трикуспидального. Звездочка — кончик катетера позиционирован в области проекции латерального (а, г), заднего (б, д) и септального (в, е) ДПП. Стрелка — ушко левого предсердия.
Средняя продолжительность наблюдения составила 12 мес. Контроль эффективности осуществлялся с помощью телефонного анкетирования пациентов по истечении слепого периода (3 мес), 6 и 12 мес.
Первичными конечными точками являлись интраоперационный успех и свобода от аритмии в течение периода наблюдения, а также отсутствие осложнений. Ко вторичным конечным точкам относились такие интраоперационные параметры, как общее время операции, продолжительность РЧ-воздействия, время и доза облучения.
У пациентов в группе АВУРТ интраоперационный успех был достигнут в 100% случаев в обеих группах. Не было получено статистически значимой разницы в отсутствии рецидивов в течение периода наблюдения (90,6 против 93,75%, p=0,74). Общая продолжительность операции и суммарное время РЧ-воздействия оказались меньше в группе ZF: 80,6 против 71,5 мин (p=0,01) и 2,3 против 1,8 мин (p=0,02) соответственно. В показателях безопасности статистически значимой разницы получено не было (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение эффективности, безопасности и интраоперационных показателей при CF- и ZF-подходах у пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ)
| Показатель | CF | ZF | p |
| Интраоперационный успех, % | 100 | 100 | – |
| Долгосрочная эффективность, % | 90,6 | 93,75 | 0,74 |
| Интраоперационные осложнения, % | 4,7 | 0 | 0,24 |
| Хронические осложнения, % | 0 | 0 | – |
| Время операции, мин | 80,6 (±24,4) | 71,5 (±14,7) | 0,01 |
| Время РЧ-воздействия, мин | 2,3 (±1,6) | 1,8 (±0,9) | 0,02 |
| Время флюороскопии, мин | 7,9 (±3,1) | 0 | < 0,001 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: РЧ — радиочастотное воздействие.
У пациентов в группе АВРТ интраоперационный и долгосрочный успех в группах CF и ZF были эквивалентны (100 против 100% и 95,2 против 95,2% соответственно). Как общее время операции, так и суммарное время РЧ-воздействия были ниже в группе ZF (124,5 против 115,4 мин (p=0,48) и 4,8 против 4,2 мин (p=0,55) соответственно), но статистически значимо не отличались. Показатели безопасности также оказались сопоставимы в обеих группах (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение эффективности, безопасности и интраоперационных показателей при CF- и ZF-подходах у пациентов с атриовентрикулярной реципрокной тахикардией (АВРТ)
| Показатель | CF | ZF | p |
| Интраоперационный успех, % | 100 | 100 | – |
| Долгосрочная эффективность, % | 95,2 | 95,2 | – |
| Интраоперационные осложнения, % | 0 | 0 | – |
| Хронические осложнения, % | 0 | 0 | – |
| Время операции, мин | 124,5 (±31) | 115,4 (±46,4) | 0,48 |
| Время РЧ-воздействия, мин | 4,8 (±3,9) | 4,2 (±3,0) | 0,55 |
| Время флюороскопии, мин | 13,1 (±7,9) | 0 | < 0,001 |
Для сравнения долгосрочной эффективности использовалась кривая Каплана–Майера (рис. 3). Статистически значимо свобода от аритмии в течение периода наблюдения в группах CF и ZF не отличалась: 90,6 против 93,5% (p=0,74) у пациентов с АВУРТ и 95,2 против 95,2% (p=1) в когорте АВРТ.
Рис. 3. Кривая Каплана–Майера, отражающая свободу от аритмии в течение периода наблюдения в зависимости от группы.
а — АВУРТ; б — АВРТ.
Обсуждение
У пациентов в группе АВУРТ показатели интраоперационной и долгосрочной эффективности и безопасности оказались статистически сопоставимы. Стоит отметить, что аблация в области медленных путей под флюороскопическим контролем чаще сопровождалась транзиторным удлинением АВ-интервала из-за смещения аблационного катетера ближе к быстрым путям АВУ. Такая закономерность может быть связана с ограничениями при флюороскопической визуализации, которые не позволяют оценивать расположение электродов непосредственно по отношению к анатомическим структурам, из-за чего есть вероятность опасного сближения аблационного катетера с быстрыми путями. Других осложнений помимо транзиторного удлинения АВ-интервала в группах не было зарегистрировано. У пациентов с АВРТ интраоперационный и долгосрочный успех, а также показатели безопасности в группах CF и ZF оказались сопоставимы. Меньшая продолжительность операции в группе ZF, по нашим наблюдениям, обусловлена более оперативным позиционированием катетеров под ультразвуковым контролем по сравнению с флюороскопией. Меньшее время РЧ-воздействия в группе ZF можно сопоставить с лучшим контролем стабильности контакта аблационного катетера с эндокардом в целевой зоне при ВС-ЭхоКГ-визуализации и, как следствие, более быстрым достижением оптимальных параметров аппликации.
В сравнении с данными мировых исследований нами были получены сопоставимые результаты применения нефлюороскопической методики по всем ключевым показателям: интраоперационная эффективность и безопасность, свобода от аритмии и от осложнений в течение периода наблюдения, суммарное время операции (табл. 4, табл. 5)
Таблица 4. Сравнение результатов CF-подхода в различных исследованиях
| Параметр | Наше исследование | Prolič Kalinšek [11] | Frantisek Lehar [12] | Bergonti M [13] | |||
| АВУРТ | АВРТ | АВУРТ | АВРТ | АВУРТ | АВУРТ | АВРТ | |
| Количество операций | 64 | 21 | 177 | 66 | 46 | 290 | 122 |
| Интраоперационный успех, % | 100 | 100 | 99,4 | 90,9 | 95,7 | 98,3 | 94,3 |
| Долгосрочный успех, % | 90,6 | 95,2 | 93,8 | 81,8 | 93,5 | 94,1 | 83,6 |
| Осложнения, % | 4,7 | 0 | 0 | 0 | 3,2 | 9,6 | 6,5 |
| Время операции, мин | 80,6 | 124,5 | 82 | 140 | 59 | – | – |
| Время РЧ-воздействия, мин | 2,3 | 4,8 | – | – | 3,9 | – | – |
| Время флюороскопии | 7,9 | 13,1 | – | – | – | 16,4 | 14,5 |
Таблица 5. Сравнение результатов ZF-подхода в различных исследованиях
| Параметр | Наше исследование | Mansour Razminia [14] | Matevž Jan [15] | Prolič Kalinšek [11] | Frantisek Lehar [12] | Bergonti M [13] | ||||
| АВУРТ | АВРТ | АВУРТ | АВРТ | АВУРТ | АВУРТ | АВРТ | АВУРТ | АВУРТ | АВРТ | |
| Количество операций | 64 | 21 | 79 | 31 | 128 | 96 | 48 | 48 | 145 | 61 |
| Интраоперационный успех, % | 100 | 100 | 100 | 100 | 98,4 | 96,9 | 93,8 | 100 | 99,3 | 98,4 |
| Долгосрочный успех, % | 93,75 | 95,2 | 97,5 | 93,5 | 93,75 | 93,8 | 87,5 | 93,75 | 98,6 | 95,1 |
| Осложнения, % | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1,6 | 3,5 | 4,2 |
| Время операции, мин | 71,5 | 115,4 | 113,2 | 125,1 | 75,04 | 74 | 110 | 58 | – | – |
| Время РЧ-воздействия, мин | 1,8 | 4,2 | – | – | – | 7,35 | 4,2 | – | – | – |
| Время флюороскопии | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Стоит отметить, что в данной работе использование исключительно внутрисердечного ультразвука не повлияло на эффективность, что доказывает состоятельность этого инструмента в качестве самостоятельного средства визуализации.
Заключение
Стремление найти сопоставимую по эффективности и безопасности замену традиционным флюороскопическим подходам в лечении нарушений ритма сердца — закономерный шаг в эволюции интервенционной аритмологии, продиктованный осознанием того, какой вред для организма несет в себе продолжительное рентгеновское облучение. Внедрение в клиническую практику таких инструментов, как ВС-ЭхоКГ и системы 3D-электроанатомического картирования, позволило добиться почти полного (Near-ZeroFluoro), а затем и абсолютного (ZeroFluoro) исключения потребности в рентгеноскопии. В мировой литературе уже достаточно исследований, доказывающих эффективность и безопасность ZF-подхода, основанного на совмещении этих двух инструментов по сравнению с традиционным флюороскопическим методом. В нашей работе мы ограничились исключительно внутрисердечным ультразвуком и продемонстрировали таким образом его состоятельность как самостоятельного средства визуализации. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что безрентгеновский подход, основанный на использовании исключительно ВС-ЭхоКГ в качестве инструмента визуализации, не уступает традиционному флюороскопическому методу по эффективности и безопасности. Наши данные наряду с немногочисленными мировыми исследованиями расширяют границы понимания возможностей применения внутрисердечного ультразвука.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.