Сочетание нарушений функции почек и печени при декомпенсации сердечной недостаточности

АД — артериальное давление

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ГГТ — γ-глутамилтранспептидаза

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

КДР — конечный диастолический размер

ЛЖ — левый желудочек

МНО — международное нормализованное отношение

МНУП — мозговой натрийуретический пептид

ОПП — острое повреждение почек

СКр — креатинин сыворотки

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

СПС — сердечно-печеночный синдром

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЩФ — щелочная фосфатаза

HbA1c — гликированный гемоглобин

В рамках концепции межорганных взаимодействий в кардиологии наиболее широко изучены кардиоренальные синдромы [1—4]. Ухудшение функции почек при декомпенсации сердечной недостаточности (СН) ассоциируется c неблагоприятным прогнозом сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [5]. В последние годы активно обсуждается нарушение функции печени у пациентов с СН, обозначаемое как сердечно-печеночный синдром (СПС) [6—8]. В крупных регистрах и клинических исследованиях патологическими считались показатели функции печени, превышающие границы нормы [9—12]. СПС при декомпенсации СН наблюдается в среднем в 40% случаев [6—12], отражает тяжесть СН и связан с ухудшением прогноза. Предполагается, что патофизиологической основой нарушения функции как почек, так и печени при СН является системный застой и гипоперфузия органов [13, 14].

Цель исследования — изучение распространенности фенотипов и предикторов сочетанного нарушения функции почек и печени у пациентов с декомпенсацией СН.

В исследование включили 322 пациента (59% мужчин, средний возраст 69,5±10,6 года), госпитализированных с декомпенсацией СН (функциональный класс — ФК по NYHA II/III/IV у 2,5, 41,6 и 55,9% пациентов соответственно). Декомпенсацию С.Н. диагностировали на основании общепринятых критериев: быстрое ухудшение симптомов СН при наличии объективных признаков поражения сердца по данным эхокардиографии [15]. Не включали больных с острым коронарным синдромом, хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями.

Анамнез артериальной гипертонии имелся у 87% пациентов, фибрилляции предсердий у 65%, сахарного диабета у 42%. Инфаркт миокарда перенесли 57% пациентов. Подтвержденная ХБП была у 39%, цирроз печени — у 10% пациентов. Средняя длительность СН составила 4,2±2,9 года. Снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <35% выявлено у 39% пациентов (средняя ФВ 37,6±12,6%). Все пациенты получали внутривенную терапию петлевыми диуретиками, 57% пациентам проводилась внутривенная терапия нитратами, 4 и 8% потребовалась вазопрессорная и инотропная поддержка.

Клинический статус оценивали на основании опроса, физического обследования. Проводили исследование общего и биохимического анализов крови с определением уровня общего белка, холестерина, глюкозы, мочевины, креатинина (СКр), электролитов, показателей функции печени — аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), прямого и общего билирубина, международного нормализованного отношения (МНО). На основании уровня СКр рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI [16].

Острое повреждение почек (ОПП) диагностировали согласно рекомендациям KDIGO (2012) [17]. Пациентов со снижением исходного СКр на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч рассматривали как пациентов с ранним (внебольничным) ОПП. У пациентов с повышением СКр на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч в ходе госпитализации диагностировали позднее (больничное) ОПП. ХБП диагностировали на основании рекомендаций KDIGO (2012) [18]. Пациентов с декомпенсацией СН и повышением (выше верхней границы нормы) хотя бы одного показателя функции печени рассматривали как пациентов с СПС [9—12]. В анализ МНО не включали 70 пациентов, получавших пероральные антикоагулянты.

Исходы (повторные госпитализации по сердечно-сосудистым причинам, смерть) оценивали через 6 мес при телефонном опросе.

Статистический анализ данных проводили с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. При нормальном распределении количественных переменных рассчитывали среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение среднего значения (SD), при асимметричном — медиану (Me) и интерквартильный размах. Достоверность различий оценивали при помощи критерия U Манна—Уитни. Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот качественных переменных пользовались критерием χ² Пирсона. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05. В регрессионный анализ включены все переменные, для которых выявлена статистическая значимость межгрупповых различий.

Распространенность ОПП и СПС при декомпенсации СН. Раннее и позднее ОПП диагностировано у 60 (18,6%) и 59 (18,3%) пациентов соответственно. СПС выявлен у 274 (85,1%) пациентов. Повышение активности трансаминаз наблюдалось у 21,1% пациентов (только АлАТ, только АсАТ/АлАТ и АсАТ у 35,3, 26,5, 38,2% соответственно); прямого и/или общего билирубина у 82%; ЩФ и/или ГГТ у 43,4%, МНО у 41,3% пациентов.

Не обнаружено ассоциаций СПС с поздним ОПП. В дальнейшем все данные представлены в отношении СПС и раннего (внебольничного) ОПП.

Сочетание ОПП и СПС. Среди 278 пациентов с признаками нарушения функции почек и/или печени изолированный СПС выявлен у 218 (78,4%), у 56 (20,1%) наблюдалось сочетание раннего ОПП и СПС, в то время как изолированное раннее ОПП наблюдалось лишь у 4 (1,5%).

У пациентов с сочетанным ОПП и СПС по сравнению с изолированным ОПП или СПС наблюдались более выраженные нарушения функции почек и печени (табл. 1), более низкие систолическое артериальное давление — САД (130±18 и 138±19 мм рт.ст. соответственно; p<0,01) и пульсовое артериальное давление — ПАД (49±16 и 56±15 мм рт.ст. соответственно; p<0,01) при поступлении, более выраженные изменения системной гемодинамики (гипоперфузии и застоя) (рис. 1). Пациенты с сочетанием ОПП и СПС чаще нуждались в терапии вазопрессорами (17,9 и 6,3% соответственно; p<0,01).

При сочетанном нарушении функции почек и печени чаще встречалась подтвержденная ХБП (57 и 34%; p<0,001) и инфаркт миокарда (68 и 53%; p<0,05). Пациенты с сочетанием ОПП и СПС характеризовались более высокими уровнями маркеров воспаления, более низкими уровнями общего белка, холестерина, глюкозы и гликированного гемоглобина (НbA1c), более выраженными структурно-функциональными изменениями ЛЖ (табл. 2). Снижение Ф.В. ЛЖ <35% и тяжелая митральная регургитация чаще встречались у пациентов с сочетанием ОПП и СПС (64 и 38% соответственно; p<0,001, и 64 и 40% соответственно; p<0,001).

Предикторы и прогностическое значение сочетанного ОПП и СПС. По данным многофакторного регрессионного анализа риск развития сочетанного нарушения функции почек и печени при декомпенсации СН выше у пациентов с исходным снижением СКФ, более выраженными признаками гипоперфузии, снижением ФВ ЛЖ <35% (табл. 3).

У пациентов с сочетанием ОПП и СПС длительность пребывания в стационаре составила 15,7±6,5 дня против 13,5±4,8 дня у пациентов с изолированным ОПП или СПС (p<0,05). Кроме того, в подгруппе пациентов с сочетанием дисфункции обоих органов смертность в течение полугода была выше (31,8 и 25%), однако различия между группами не достигли статистической значимости (p=0,3).

Ухудшение функции почек и печени у пациентов с декомпенсацией вносит существенный вклад в прогноз СН. ОПП выявляют у 24—45% пациентов с декомпенсированной СН [19]. Частота СПС определяется клиническим вариантом СН, показателем ФВ и потребностью в инотропной и вазопрессорной поддержке, в среднем составляя 40% [6—12]. Нами выявлена высокая распространенность ОПП (18,6%) и СПС (85,1%) при декомпенсации СН, что обусловлено тяжелой СН, низкой ФВ, высокой потребностью в вазопрессорах и инотропах у включенных пациентов.

Патофизиологические процессы, лежащие в основе межорганных взаимодействий при СН, сложны и окончательно не определены [20—23]. Ассоциации ОПП и СПС с гипоперфузией и венозным застоем, улучшение функции почек и печени на фоне терапии СН продемонстрированы в ранее опубликованных исследованиях [24—28]. В исследовании у 823 пациентов, госпитализированных с СН и уровнем мозгового натрийуретического пептида (МНУП) >100 пг/мл, улучшение функции почек (увеличение СКФ на 20% за период пребывания в стационаре) ассоциировалось с низким АД при поступлении, более выраженными признаками венозного застоя и правожелудочковой СН, более высоким уровнем МНУП [29]. У пациентов с повышением двух показателей функции печени и более также наблюдалось более тяжелое течение СН — низкое АД, более высокая частота сердечных сокращений, более выраженное набухание шейных вен и повышение МНУП [29]. Нами, как и в работе M. Brisco и соавт. [29], выявлены тесные связи СПС с ранним, а не с развившимся в стационаре ОПП. Ассоциации раннего ОПП и СПС между собой и с признаками гипоперфузии (низким САД и ПАД при поступлении) и застоя (частотой набухания шейных вен, гепатомегалии, гидроперикарда) отражают патофизиологические сходства в индуцированном СН повреждении почек и печени.

Накапливается все больше данных о роли системного воспаления и нейрогуморальной активации в межорганных взаимодействиях при СН [20—23]. В данной работе пациенты с сочетанным нарушением функции почек и печени характеризовались более выраженными структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ, воспалением, более высокой частотой известной ХБП.

Острое повреждение почек и СПС при СН ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [1—4, 6—12]. В данной работе сочетание ОПП и СПС ассоциировалось с более тяжелым течением СН, большей длительностью пребывания больных в стационаре.

При декомпенсации СН сочетание ОПП и СПС выявлено у 20,1% пациентов, ассоциировано с более выраженными признаками гипоперфузии и застоя, что отражает единые патофизиологические механизмы органного повреждения.

Независимыми предикторами сочетанного нарушения функции почек и печени являются СКФ <45 мл/мин/1,73 м², САД <110 мм рт.ст. при поступлении, потребность в вазопрессорах, гидроперикард, ФВ ЛЖ <35%.

Пациенты с сочетанным нарушением функции почек и печени характеризуются худшим прогнозом.

Конфликт интересов отсутствует.