АСБ — атеросклеротическая бляшка

АД — артериальное давление

АО — абдоминальное ожирение

ВЖТ — висцеральная жировая ткань

ВО — висцеральное ожирение

ИМТ — индекс массы тела

ОТ — окружность талии

СА — сонная артерия

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование АД

СПВ — скорость пульсовой волны

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ТС БЦА — триплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Ожирение, приобретающее в настоящее время характер мировой пандемии, является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Дисфункциональная висцеральная жировая ткань (ВЖТ) ассоциирована с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом, а ее адипокины рассматриваются в качестве фактора ремоделирования сердечно-сосудистой системы и развития обусловленных ожирением ССЗ [2].

Необходимость проведения и объем профилактических мероприятий определяются величиной риска развития ССЗ, однако результаты его оценки, основанные на шкалах, предназначены для оценки риска, зачастую не позволяют прогнозировать исходы у пациентов, отнесенных к группам низкого и умеренного риска [3]. В связи с этим рекомендации по профилактике ССЗ указывают состояния, в том числе абдоминальное ожирение (АО), когда риск развития ССЗ является, вероятно, более высоким по сравнению с исходно определенным [4].

Однако в недавно проведенных исследованиях не отмечено достоверных различий по уровням метаболических факторов риска и адипокинов ВЖТ, а также частоты органных поражений и критериев высокого риска в зависимости от наличия пороговых величин окружности талии (ОТ) [5, 6]. Роль косвенного показателя оценки ВЖТ может быть как переоценена, что приводит к гипердиагностике висцерального ожирения (ВО) и связанного с ним высокого риска, так и ограничена вследствие повышенного содержания ВЖТ у лиц с ее нормальными величинами.

На основании данных проспективных исследований, в том числе выполненного T. Sehestedt и соавт. [4, 7], показано, что органные поражения имеют самостоятельное прогностическое значение независимо от величины риска развития ССЗ по шкале SCORE. Следовательно, у пациентов с АО и исходно «невысоким» риском по шкале SCORE выявление последних могло бы улучшить стратификацию риска. Более того, атеросклерозу сонных артериях (СА) и сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (менее 60 мл/мин/1,73 м2) отводится роль самостоятельных факторов высокого риска развития ССЗ [4].

В многочисленных обсервационных исследованиях продемонстрирована прогностическая роль выявления атеросклеротических бляшек (АСБ) в СА как в отношении мозговых, так и коронарных осложнений [8]. Как показали данные метаанализа Y. Inaba и соавт. [9], она существенно превосходит таковую показателя толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) СА.

В свою очередь предикторы высокой вероятности наличия атеросклероза АС могли бы занять основное место при скрининговом обследовании лиц из группы высокого риска среди пациентов с ожирением без клинических признаков ССЗ.

Ранее нами продемонстрировано наличие ассоциации показателей жесткости артериальной стенки (ЖАС) с параметрами ремоделирования ССЗ у пациентов с АО [10]. ЖАС рассматривается как критерий сосудистого старения и один из недостающих факторов в общей стратификации риска развития ССЗ [11]. Среди различных методов оценки ЖАС скорость пульсовой волны (СПВ) на отрезке между сонной и бедренной артериями (каротидно-феморальная) является «золотым стандартом» в силу предполагаемой надежности и большой доказательной базы, свидетельствующей о ее ассоциации с развитием ССЗ [12]. Для упрощения процедуры измерения предложены альтернативные показатели, которые коррелируют с традиционно измеренной СПВ, но легче в использовании. К ним относится СПВ в аорте, определяемая по времени распространения волны, отраженной от бифуркации аорты [13]. Систолическое артериальное давление (АД) в аорте и индекс аугментации также являются суррогатными маркерами ЖАС, но их прогностические уровни пока не определены [12].

Целью настоящего исследования явилась оценка возможности использования показателей ЖАС в качестве предикторов наличия АСБ в СА у пациентов с АО.

Обследовали 132 пациентов с нормальным АД без клинических признаков ССЗ, с риском по шкале SCORE <5%, в возрасте от 31 года до 55 лет (72% мужчины, средний возраст 45±5,3 года) с АО, которое диагностировали по ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин [4]. Артериальную гипертонию исключали по результатам суточного мониторирования АД (СМАД) в отсутствие гипотензивной терапии [14].

Лабораторные методы включали оценку липидного состава крови и уровня в крови глюкозы, мочевой кислоты, креатинина с расчетом СКФ (формула CKD-EPI).

Всем обследованным выполняли бифункциональное СМАД с оценкой ригидности артерий (монитор BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин», Россия) и триплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ТС БЦА) (аппарат Logiq 5, «General Electric», Германия).

Анализ ригидности артерий выполняли с использованием технологии Vasotens [13], оценивали среднюю, минимальную и максимальную СПВ в аорте за сутки, день и ночь соответственно, а также среднесуточные индекс аугментации и систолическое АД в аорте.

ТС БЦА выполняли линейным датчиком 10 МГц. Измеряли ТИМ билатерально в дистальной трети общей СА, в области бифуркации общей СА и в проксимальной трети внутренней С.А. За максимальную ТИМ СА принимали наибольшую среди указанных локализаций, пороговым значением считали 0,9 мм. Критериями наличия АСБ в СА служили локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50% по сравнению с окружающими участками или утолщение участка артерии более 1,5 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда [14].

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 7.0. Сопоставимость сформированных групп по количественным показателям оценивали с помощью двустороннего критерия t, по качественным показателям — с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера. Анализ взаимосвязи качественных признаков и подмножеством изучаемых количественных признаков проводили с использованием бинарной логистической регрессии с пошаговым включением предикторов. Согласие модели и реальных данных оценивали с помощью теста Хосмера—Лемешова, для оценки качества полученных моделей использовал ROC-анализ. Проверку статистических гипотез осуществляли при р<0,05.

В табл. 1 отражены основные характеристики исследованной группы пациентов. Выделены 2 возрастных диапазона: 31—45 лет (49,2% пациентов) и 46—55 лет (50,8% пациентов). Индекс массы тела (ИМТ) у 81 (61,4%) пациента составил 30 кг/м2 и более, у 51 (38,6%) — от 25 до 29,9 кг/м2. Нарушения углеводного обмена выявлены у 25 (18,9%) обследованных, из них нарушение толерантности к глюкозе — в 24% случаев, повышение уровня глюкозы в крови натощак — в 40% случаев, сахарный диабет 2-го типа — в 36% случаев. У 113 (85,6%) пациентов диагностирована дислипидемия [4]. Лиц со стойким снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² не было. ТИМ СА, превышающая 0,9 мм, выявлена у 43 (32,6%) пациентов, атеросклероз АС — у 20 (15,2%).

Среднесуточная СВП в аорте составила 7,6±0,6 м/с, средняя дневная — 7,7±0,7 м/с, средняя ночная — 7,3±0,7 м/с, минимальная СПВ в аорте за сутки, день и ночь — 6,2±0,5, 6,3±0,5 и 6,6±0,6 м/с соответственно, максимальная СПВ в аорте за сутки, день и ночь — 10,4±1,9, 10,3±1,9 и 8,2±0,9 м/с соответственно. Для всех перечисленных показателей являлось характерным отсутствие половых различий средних величин и наличие статистически значимых различий по каждому показателю в выделенных возрастных подгруппах. Так, средняя дневная СПВ в аорте у лиц в возрасте 31—45 лет составила 7,6±0,7 м/с, в возрасте 46—55 лет — 7,8±0,6 м/с (р<0,05).

С учетом выявленных возрастных различий рассчитаны значения 75-го процентиля всех изучаемых показателей СПВ в аорте (средняя, минимальная и максимальная за сутки, день и ночь соответственно) для каждого возрастного диапазона пациентов с АО, которые в последующем взяты в качестве пороговых величин для выделения подгрупп лиц с «высокими» значениями данных показателей.

В каждой из выделенных подгрупп определен процент лиц с атеросклерозом АС от общего числа пациентов в исследовании с атеросклерозом АС, который оказался максимальным (75%) в подгруппе лиц с «высокими» значениями средней дневной СПВ в аорте (n=34). Пороговые величины средней дневной СПВ в аорте составили 8 м/с для лиц в возрасте 31—45 лет и 8,3 м/с в возрасте 46—55 лет.

Затем был проведен анализ параметров ремоделирования сосудов у пациентов с «высокой» средней дневной СПВ в аорте по сравнению со всей группой лиц с АО (табл. 2). Анализируемые группы не различались по возрасту, ОТ и ИМТ, уровням среднесуточного систолического и диастолического АД.

Группа пациентов, выделенная на основании пороговой средней дневной СПВ в аорте, характеризовалась более высокой частотой развития атеросклероза СА (44,1% против 15,2%; р<0,01), большей максимальной ТИМ СА (0,97±0,25 мм против 0,86±0,23 мм; р<0,05) и индексом аугментации (–30,3±19,9% против –38,1±18,6%; р<0,05).

Для оценки возможности использования показателей сосудистой жесткости в совокупности с другими факторами при прогнозировании атеросклероза СА проведен многофакторный регрессионный анализ с использованием модели логистической регрессии с пошаговым включением предикторов. Всего получено несколько уравнений логистической регрессии, из которых проводился отбор уравнения, имеющего самые высокие значения процента верного прогнозирования. Пошаговый порядок включения отобранных предикторов в уравнение c указанием процента верного прогнозирования на каждом шаге и коэффициентов регрессии отражен в табл. 3.

Наиболее прогностически значимой для атеросклероза СА оказалась комбинация следующих факторов: средней дневной СПВ в аорте, среднесуточного систолического АД в аорте, уровней в крови глюкозы натощак и мочевой кислоты. Для полученного уравнения уровень значимости теста согласия оказался равным 0,82, т. е. созданная модель является адекватной, а общий процент верных классификаций 91,7 свидетельствует о ее высокой прогностической способности. При выполнении ROC-анализа площадь под ROC-кривой составила 0,87, что указывает на высокое качество данной математической модели. При выбранной точке отсечения величины средней дневной СПВ в аорте в 8,1 м/с по данным ROC-анализа чувствительность и специфичность метода прогнозирования атеросклероза СА составили 85 и 76% соответственно.

Ввиду несовершенства существующих в настоящее время систем стратификации риска одной из основных задач профилактической кардиологии является выделение среди больных ССЗ без клинических проявлений с исходно «невысоким» по шкалам риска развития ССО пациентов, нуждающихся в проведении профилактических мероприятий. Визуализация у данных лиц субклинического атеросклероза, в первую очередь СА, с учетом возможности доступной неинвазивной оценки — один из немногих веских аргументов отнесения их к пациентам высокого риска развития ССЗ [3, 4]. Поэтому определение предикторов высокой вероятности его наличия и оптимизация показаний к скрининговому обследованию представляются основными методами решения указанной проблемы.

АО в силу низкой специфичности показателя ОТ при оценке выраженности ВЖТ и ВО еще не может служить основанием для скрининга атеросклероза С.А. Так, в нашем исследовании только у 15,2% лиц с АО выявлены АСБ в С.А. Верификация В.О. с помощью прямых методов оценки ВЖТ, в том числе с помощью эхокардиографически определяемой толщины эпикардиального жира, как показано в недавних исследованиях, позволяет выделять группу лиц с высокой вероятностью наличия органных поражений и субклинического атеросклероза [5, 6].

В свою очередь ухудшение высокоэластических свойств сосудов также может выступать в роли фактора, способного обеспечить более точное прогнозирование [11]. В Консенсусе европейских экспертов по ЖАС от 2012 г. отмечается, что измерение каротидно-феморальной СПВ имеет существенные преимущества перед оценкой классических факторов риска развития ССЗ, поскольку она напрямую отражает реально существующее поражение сосудистой стенки [12]. Данные метаанализа Y. Ben-Shlomo и соавт. [15] показали, что СПВ является самостоятельным фактором риска смерти от всех причин и ССЗ и позволяет повысить точность прогнозирования, в первую очередь, при исходном «невысоком» риске развития ССЗ [15].

Поскольку основными детерминантами СПВ для больных ССЗ без клинических проявлений, по результатам самого крупного исследования определены возраст и уровень АД [16], в данном исследовании выделены 2 возрастных диапазона пациентов (31—45 и 46—55 лет). Среди всех изучаемых показателей СПВ в аорте средняя дневная СПВ в аорте, равная или превышающая 75-й процентиль для соответствующего возрастного диапазона, позволила выделить группу лиц с достоверно большей частотой развития атеросклероза СА (44,1% против 15,2%; р<0,01), включившую 75% пациентов с АСБ в СА.

В ходе логистического регрессионного анализа в качестве предикторов атеросклероза СА определена совокупность средней дневной СПВ в аорте (основной предиктор) и других показателей: среднесуточного систолического АД в аорте, уровней в крови глюкозы натощак и мочевой кислоты, что позволило повысить общий процент верных классификаций с 84,8 до 91,7.

Таким образом, оценка показателей ЖАС у больных ССЗ без клинических проявлений с АО с исходно «невысоким» риском по шкале SCORE может стать потенциально простым и воспроизводимым методом оценки вероятности наличия АСБ в СА и следовательно, высокого риска развития ССЗ. В будущем, вполне вероятно, результаты проспективных исследований, посвященных анализу ассоциации параметров ЖАС и ССЗ, повысят их роль в существующей системе стратификации до независимых факторов высокого риска развития ССЗ.

При наличии показаний к проведению СМАД бифункциональное СМАД с оценкой показателей ЖАС является более предпочтительным методом. При этом в случае выявления СПВ в аорте, равной или превышающей 8 м/с для лиц 31—45 лет и 8,3 м/с для лиц 46—55 лет, целесообразно выполнение ТС БЦА с целью возможной последующей реклассификации риска развития ССЗ и пересмотра объема необходимых профилактических мероприятий.

Работа выполнена в рамках Программы стратегического развития ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет».

Конфликт интересов отсутствует.