АД — артериальное давление

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ИМТ — индекс массы тела

ЛД — липодистрофия

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

НЛД — наследственные липодистрофии

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СД — сахарный диабет

ТГ — триглицериды

ХС — холестерин

Наследственные липодистрофии (НЛД) представляют гетерогенную группу редких заболеваний (приблизительная распространенность 1:1 000 000 населения, официальная статистика отсутствует), характеризующихся полной или частичной потерей подкожной жировой клетчатки, а также ее неправильным распределением. В зависимости от степени потери подкожного жира выделяют генерализованные и парциальные липодистрофии (ЛД). Для семейных парциальных ЛД характерно развитие метаболических нарушений: сахарного диабета (СД) с выраженной инсулинорезистентностью, дислипидемии, стеатоза печени, артериальной гипертонии, синдрома поликистозных яичников. Наиболее частой причиной парциальной ЛД является вариант ламинопатий, семейная парциальная ЛД 2-го типа (FPLD2), или синдром Dunnigan.

Описание клинического случая

Пациентка Х. впервые обратилась в клинику эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в возрасте 20 лет по поводу стойкой декомпенсации СД с жалобами на выраженную слабость, постоянную сухость во рту, жажду, головокружения, стойкое повышение уровня глюкозы в крови до 20—35 ммоль/л, не снижающееся на фоне введения инсулина, периодическое повышение артериальное давление (АД) до 150/100 мм рт.ст., увеличение размеров кистей и стоп, боли и тяжесть в правом подреберье, онемение пальцев рук и ног.

При осмотре обращали на себя внимание характерные изменения внешности: мускулистая фигура, неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки (липогипертрофии в области лица и шеи, ЛД в области голеней, бедер, ягодиц, живота) (рис. 1); acanthosis nigricans с ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями в области шеи, подмышечных впадин, локтевых сгибов, кистей рук, паховых складок (рис. 2).

При пальпации печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии.

Семейный анамнез: бабушка и тетя со стороны отца имели подобные изменения внешности (мускулистая фигура, перераспределение подкожной жировой клетчатки), у тети — СД, первичное бесплодие; у четырех двоюродных сестер со стороны отца отмечаются сходные изменения внешности, у двух из них имеются нарушения менструального цикла; у младшей сестры (6 лет) отмечается чрезмерное для ее возраста развитие мускулатуры нижних конечностей (рис. 3).

Из анамнеза: с детства у пациентки наблюдался повышенный аппетит, с 15 лет начались изменения внешности: изменения фигуры и лица («толстая шея»), чрезмерное развитие мускулатуры, особенно на конечностях, избыточная масса тела (74 кг, рост 163 см, индекс массы тела — ИМТ 28 кг/м²). С 17 лет появился acanthosis nigricans (потемнела кожа в области подмышечных впадин, паховых складок и других кожных складок — на руках, на шее, на ногах).

Дебют СД отмечен в 18 лет на фоне избыточной массы тела (85 кг, ИМТ 30 кг/м²). При обследовании: С-пептид 2514 пмоль/л (норма 300—1324 пмоль/л), антитела к инсулину 4,2 ммоль/л (норма до 5 ммоль/л), антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD) β-клеток поджелудочной железы отрицательные. С 18 лет получала различную традиционную сахароснижающую терапию: инсулинотерапию (максимальная суточная доза инсулина до 200 ед) препараты сульфонилмочевины, метформина, ингибиторов дипептидилпептидазы-4 — без выраженного положительного эффекта (уровень глюкозы в крови натощак не менее 10 ммоль/л, в течение дня до 35 ммоль/л). С 19 лет стала работать кондитером, в связи с чем часто нарушала режим питания. При скрининге поздних осложнений СД в 2009 г. впервые выявлена диабетическая периферическая полинейропатия: дистальный тип, сенсорная форма, с 2012 г. — диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. При офтальмоскопии глазного дна признаков ретинопатии нет, наблюдается липидная экссудация по ходу сосудов.

В 17 лет отмечались нарушения менструального цикла (по типу вторичной аменореи). Принимала препарат дидрогестерона в течение года без эффекта. В 2008 г. установлен диагноз: параовариальная киста слева. Киста правого яичника. Синдром поликистозных яичников. Произведены лапароскопическое удаление параовариальной кисты, резекция правого яичника. После операции менструальный цикл восстановился (менструации регулярные, безболезненные, по 5 дней через 20—23 дня). По данным ультразвукового исследования органов малого таза во второй фазе менструального цикла овуляция сохранена.

С 18 до 20 лет отмечала усиленный линейный рост (на 10 см), увеличение в размерах кистей и стоп (с 37-го до 39-го размера). При обследовании соматотропный гормон 0,5 мМЕ/л (норма 0,16—13 мМЕ/л), по данным магнитно-резонансной томографии гипофиза очагово-патологических изменений не выявлено. В 18 лет проведено цитогенетическое исследование методом анализа хромосом GTG в лимфоцитах периферической крови и выявлен кариотип 46ХХ.

В возрасте 19 лет проведена малая дексаметазоновая проба, по результатам которой исключен эндогенный гиперкортицизм.

С 20 лет отмечает периодическое повышение АД максимально до 150/100 мм рт.ст.. По результатам эхокардиографии от 2009 г.: гипертрофия миокарда левого желудочка. С этого же возраста диагностирован неалкогольный стеатогепатит.

Клиническое обследование. При обследовании в клинике получены следующие данные: уровень глюкозы в крови натощак 13—18 ммоль/л, в течение суток до 25 ммоль/л; аланинаминотрансфераза (АлАТ) 222 ед/л (норма ед/л 10—40), аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 149 ед/л (норма 10—40 ед/л); общий холестерин (ХС) 452 мг/дл (норма до 175 мг/дл), триглицериды (ТГ) 953 мг/дл (норма до 150 мг/дл), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 222 мг/дл (до 100 мг/дл), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 40 мг/дл (более 48 мг/дл); микроальбуминурия 63 мг/сут (норма до 30 мг/сут); иммунореактивный инсулин 49 мк/мл (норма 5—25 мк/мл), индекс НОМА 27 (норма до 2,77); лептин 6,4 нг/мл (норма 3,7—11,1 нг/мл).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены увеличение и выраженный стеатоз печени (левая доля 78/126 мм, правая доля 180/195 мм), билиарный сладж, диффузные изменения поджелудочной железы, умеренное увеличение селезенки (130×48 мм), уплотнение чашечно-лоханочной системы почек.

На основании полученных данных клинически установлен диагноз: семейная парциальная липодистрофия, синдром Dunnigan.

Молекулярно-генетические исследования. Геномную ДНК выделили из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплифицировали фрагменты геномной ДНК, охватывающие кодирующую последовательность гена LMNA с примыкающими участками интронов. После электрофореза в 1% агарозном геле продукты ПЦР очищали с использованием набора Cleanup Standard («Евроген», Россия), а затем секвенировали на автоматическом секвенаторе ABI Genetic Analyzer 3130 («Applied Biosystems», США).

При проведении ПЦР и последующем секвенировании соответствующих экзонов и примыкающих участков интронов использовали следующие олигонуклеотиды:

1 °F, 5'-CGAGCAGTCTCTGTCCTTCGA-3';

1R, 5'-AGGGAGGAGACTATGGCAAAG-3';

2 °F, 5'-CAGAGGCAAGCAGATGCAAAC-3';

2R, 5'-TGACTCTAGGACAGGTGAATG-3';

3 °F, 5'-CTCCTTCCCTGGACCTGTTTC-3';

5R, 5'-ACCCTTCTCTGTGGTTGTG-3';

7R, 5'-GAGTGTGGAGGAGATATACAG-3';

8 °F, 5'-TGGAAGGAGAGGCCTCAATTG-3';

10R, 5'-CACCTGGGTTCCCTGTTCAAG-3';

11 °F, 5'-GCTCAGAGTAGCTAGAACAG-3';

12R, 5'-CAGCAGCCAGGGCAGAAAAG-3'.

В качестве референсной последовательности кодирующей области гена LMNA использовали ссылку Genbank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) под номером NM_005572.3. Обозначение мутаций проводили в соответствии с рекомендациями J. den Dunnen и S. Antonarakis [1].

При секвенировании гена LMNA у пробанда выявлена гетерозиготная транзиция c.1444С>T в экзоне 8, что приводило к замене кодона аргинина (CGG) на триптофан (TGG) в положении 482 (p.R482W) (рис. 4). Эта же мутация выявлена у отца и младшей сестры пациентки. Следует отметить, что у отца не было клинических признаков заболевания и на момент обследования (50 лет) его ничего не беспокоило. Однако по результатам биохимического анализа крови выявлены повышение концентрации глюкозы в крови натощак до уровня нарушения гликемии натощак, повышенные уровни ТГ и общего Х.С. Та же мутация выявлена у младшей сестры пациентки (7 лет на момент обследования), у которой отмечается чрезмерное для ее возраста развитие мускулатуры ног.

Лечение и динамическое наблюдение. Пациентке Х., как и ее отцу и младшей сестре, показано соблюдение гипокалорийной диеты (не более 1500 ккал/сут) со строгим ограничением жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, с достаточным содержанием в рационе пищевых волокон. Им также рекомендованы посильные аэробные и силовые физические упражнения (у пациентки Х. отмечается значительное снижение уровня глюкозы в крови после любой физической нагрузки).

В июне 2011 г. (в возрасте 20 лет) впервые назначен пиоглитазон в максимальной суточной дозе (45 мг/сут) с выраженным положительным эффектом: нормализовались уровни глюкозы в крови, уменьшились выраженность acanthosis nigricans и перераспределение подкожной жировой клетчатки, пациентка похудела на 5 кг, уменьшилась окружность талии, также снизились до нормы уровни АлАТ, АсАТ. В настоящее время пациентка получает следующую комбинированную сахароснижающую терапию: препараты тиазолидиндионов в максимальной суточной дозе (росиглитазон 8 мг/сут или пиоглитазон 45 мг/сут), вилдаглиптин 50 мг 2 раза в сутки, метформин 2700 мг/сут. Уровень гликированного гемоглобина в настоящее время на фоне терапии 8%, уровень глюкозы в крови натощак 6,0—7,0 ммоль/л, в течение дня до 10,0 ммоль/л. В связи с планированием пациенткой беременности целевой уровень гликированного гемоглобина для нее составляет 5,5%, что в настоящее время представляется трудно достижимым. В июле 2013 г. первая самопроизвольная беременность, закончившаяся выкидышем в сентябре 2013 г. на фоне интенсивной физической нагрузки; гликемия во время беременности на фоне отмены пероральных сахароснижающих препаратов и введения инсулина составляла 8—10 ммоль/л.

На фоне гиполипидемической терапии (фенофибрат 145 мг/сут + симвастатин 40 мг/сут) длительное время не удавалось достичь нормализации показателей липидного состава крови — ТГ 953 мг/дл (до 150 мг/дл), общий ХС 452 мг/дл, ХС ЛПНП 222 мг/дл, ХС ЛПВП 40 мг/дл (более 48 мг/дл). В связи с этим 1 раз в 6—8 мес проводится курс плазмафереза (7—8 процедур) с положительным эффектом в отношении показателей липидного и углеводного обмена, с последующим возобновлением приема пероральных гиполипидемических препаратов (фибраты+статины). В дальнейшем показано постоянное проведение процедур плазмафереза не менее 1 раза в месяц в амбулаторных условиях.

В качестве антигипертензивной и нефропротективной терапии пациентка принимает препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в дозе 2,5 мг/сут.

Периодически проводятся курсы гепатопротективной терапии.

Пациентке и ее сестре показана патогенетическая терапия препаратом рекомбинантного лептина человека (метрелептином), что, вероятно, позволило бы достичь стойкой компенсации углеводного и липидного обменов.

Таким образом, у пациентки Х. диагностирован наиболее частый вариант синдрома Dunnigan — FPLD2 (MIM 151660), развивающийся вследствие гетерозиготных мутаций в гене LMNA (MIM 150330), который кодирует ядерный белок ламин A/C. Большинство мутаций в данном гене при FPLD2 происходит в 8-м экзоне, кодирующем проксимальный С-концевой домен, специфический для изоформы ламина А, при этом мутация в кодоне 482, впервые описанная S. Shackleton и соавт. в 2000 г. [2], встречается чаще всего среди опубликованных клинических наблюдений [3].

Общая распространенность синдрома Dunnigan, по оценкам различных специалистов, составляет около 1 случая на 1 млн населения [4], однако окончательная оценка распространенности будет проведена после создания международного регистра НЛД.

FPLD2 является одной из 16 различных нозологических форм ламинопатий (так называемых аллельных серий) [5], развивающихся в результате более 100 различных мутаций в гене LMNA, из них 12 заболеваний наследуются по аутосомно-доминантному типу, а 4 остальных — по аутосомно-рецессивному [6]. При этом расположение мутации в первичной генетической последовательности ДНК LMNA влияет на выраженность и характер патологических изменений. В настоящее время более 90% известных мутаций LMNA, лежащих в основе развития семейной парциальной ЛД, являются миссенс-мутациями. Большинство мутаций, лежащих в основе развития FPLD2, — гетерозиготные миссенс-мутации LMNA [7]. В частности, миссенс-мутация R482W впервые описана R. Speckman и соавт. [8] в 2000 г. в 7 семьях с FPLD2 [8], а в 2001 г. Н. Schmidt и соавт. сделали подробное клиническое описание семьи с парциальной ЛД, обусловленной этой мутацией. В описанной семье у пациентов с раннего детства наблюдались потеря подкожной жировой клетчатки и мышечная гипертрофия, особенно в области конечностей, позже развились acanthosis nigricans и тяжелая гипертриглицеридемия, а затем С.Д. Еще одна семья с семейной парциальной ЛД и СД вследствие той же мутации (R482W в гене LMNA) описана в 2009 г. D. Araujo-Vilar и соавт. [9].

Основными причинами смерти пациентов с ЛД являются СД и его поздние осложнения, рецидивирующий острый панкреатит вследствие выраженной гипертриглицеридемии и цирроза в исходе длительно существующего стеатоза печени и последствия атеросклероза сосудов [4].

В лечении пациентов с НЛД большую роль играет соблюдение строгой антиатерогенной диеты. Одним из приемлемых вариантов диеты может быть средиземноморская. Кроме того, всем пациентам показаны регулярные физические нагрузки, причем по результатам некоторых небольших клинических исследований силовые упражнения могут быть более эффективны, чем аэробные, поэтому их необходимо сочетать [10].

В качестве симптоматического лечения пациентов с FPLD применяют гиполипидемические препараты (фибраты, статины), различные гипотензивные препараты. Этиотропное лечение в настоящее время невозможно в связи с отсутствием необходимых методов генной инженерии. Патогенетически наиболее обоснованным представляется использование заместительной терапии адипокинами (лептин и адипонектин), абсолютный или относительный дефицит которых обусловлен уменьшением количества подкожной жировой клетчатки и ее неправильным перераспределением. До недавнего времени рекомбинантный лептин человека (метрелептин) применялся только в клинических исследованиях, но в декабре 2013 г. Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов одобрило применение метрелептина для лечения наследственной генерализованной ЛД и в настоящее время рассматривает вопрос безопасности его применения при семейных парциальных ЛД с метаболическими нарушениями. В клинических исследованиях показана высокая эффективность метрелептина в отношении коррекции метаболических нарушений при НЛД за счет 3 основных механизмов действия:

— снижение аппетита за счет центрального воздействия на центральную нервную систему;

— уменьшение глюконеогенеза в печени и жировой ткани, повышение утилизации глюкозы в скелетных мышцах;

— защита периферических тканей от липотоксичности за счет стимуляции окисления жирных кислот, что приводит к уменьшению отложения липидов в печени и мышцах [10].

Для лечения СД при семейной парциальной ЛД необходимо мощное воздействие на выраженную инсулинорезистентность. Приема метформина, как правило, оказывается недостаточно. Единственным доступным в настоящее время средством патогенетической терапии СД, развивающегося как следствие семейной парциальной ЛД, являются тиазолидиндионы, стимулирующие ядерные гамма-рецепторы, которые активируются пролифератором пероксисом (гамма-PPAR).

Осведомленность специалистов о данном заболевании и своевременное установление диагноза как описанных, так и новых форм ЛД способствует более эффективному лечению. Некоторые генотипы, связанные с развитием ЛД, могут лежать в основе более мягких форм заболевания и в ряде случаев являться причиной такой распространенной клинической проблемы, как метаболический синдром. В настоящее время создается международный регистр НЛД. В его создании принимают участие более 20 стран, в том числе Россия.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 14−35−00026).